抗高血壓藥五年制

1、抗 高 血 壓 藥Antihypertensive drugs血血 壓壓 分分 類類Blood pressure classificationJNC7 Blood Pressure Classification（美國高血壓預(yù)防、檢測、評估和治療委員會）血壓分類ESC/ESH收縮壓收縮壓( mmHg )舒張壓舒張壓( mmHg )最佳血壓最佳血壓 120 80正常血壓正常血壓1201298084正常高值血壓正常高值血壓1301398589I 級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）1401599099II級高血壓（中度）級高血壓（中度）160179100109III級高血壓（重度）級高血壓（重度） 18

2、0 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 902003 ESC/ESH 歐洲高血壓指南血壓分類中國 2004收縮壓收縮壓( mmHg )舒張壓舒張壓( mmHg )正常血壓正常血壓 120 80正常高值血壓正常高值血壓1201398089I 級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）1401599099II級高血壓（中度）級高血壓（中度）160179100109III級高血壓（重度）級高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 14050歲的患者，收縮壓作為心血管危險因素比舒張壓更加重要 血壓從 115/75 mmHg開始, 每升高20/10 mmHg，心血管危險翻一 番臨

3、床實踐高血壓的危害血壓水平升高冠心病發(fā)病和死亡增加腦卒中發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加在動脈及周圍動脈的病變?nèi)缰鲃用}瘤我國高血壓狀況n2004年我國成人高血壓患病率達18.8%，約有高血壓患者1.6億n中國的高血壓醫(yī)療現(xiàn)狀是： 3高：高患病率、高致殘率、高病死率 3低：低知曉率、低治療率、低控制率高血壓已成為主要公共健康問題積極防治高血壓已刻不容緩antihypertensive therapy高血壓治療高血壓治療高血壓非藥物治療生活方式建議SBP下降減肥、維持正常體重BMI18.5-24.95-20 mmHg/10 kg Weight lossDASH飲食低脂、低能

4、量8-14 mmHg減少鈉鹽攝入2.4 g Naor 6 g NaCl2-8 mmHg增加活動30 min4-9 mmHg改變飲酒習(xí)慣30 ml2-4 mmHgantihypertensive drug therapy高血壓藥物治療高血壓藥物治療抗高血壓藥的目的：降血壓的同時預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，保護靶器官，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率。 Cerebrovascular Cardiovascular Cardiovascular events events mortality 0 -10 -20 -30 -40 -16%-21%Percentage decrease-38%抗高血壓藥物分類Cl

5、assification of antihypertensive drugsClassification of antihypertensive drugsu利尿藥：氫氯噻嗪u交感神經(jīng)抑制藥 中樞性降壓藥：可樂定、莫索尼定 神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平 腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾u腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 ACE抑制藥：卡托普利 AT1受體阻斷藥：氯沙坦 腎素抑制藥：雷米克林u鈣拮抗藥：硝苯地平u血管擴張藥：肼屈嗪、硝普鈉FDiureticsFCalcium channel blockersF-Adrenoceptor blockersFACE inhibi

6、tors and AT1 receptor antagonistsFirst choice of antihypertensive drugs一、利尿藥一、利尿藥 (diuretics)【降壓機制】 用藥用藥初期：初期：排鈉利尿，減少細(xì)胞外液容量及心輸出量排鈉利尿，減少細(xì)胞外液容量及心輸出量 長期應(yīng)用：長期應(yīng)用：降低血管阻力降低血管阻力 血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度降低，濃度降低，Na+/Ca2+交換交換減少，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)減少，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，從而使血管平濃度降低，從而使血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性減弱?；s血管物質(zhì)的反應(yīng)性減弱。 Blood pressure F

7、luid volume Peripheral Resistance institution initial months of diuretic few weeks and beyond therapy 【臨床應(yīng)用】1 1、降壓一線藥：中效利尿藥 ( (thiazides) )單用作為治療輕度高血壓的首選藥與其他抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用治療各期高血壓。伴有高脂血癥的患者可用吲噠帕胺2 2、高血壓危象和伴腎衰的患者: :高效利尿藥（1 1）電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥、低鎂血癥等（2 2）血糖升高 糖尿病患者慎用（3 3）脂質(zhì)代謝紊亂 【不良反應(yīng)】DRUG EVALUATION Hydrochlorothia

8、zide is the most frequently used member of this group. It is inexpensive, effective, generally well tolerated in low dose (12.5-25 mg/d) It has been demonstrated that in randomized, controlled trials diuretics could reduce the morbidity and mortality of stroke, heart failure in elderly hypertensive

9、patients二、二、鈣拮抗鈣拮抗藥藥 (calcium channel blockers)【降壓機制】通過阻滯鈣通道，抑制鈣離子從細(xì)胞外進入細(xì)胞內(nèi)，減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量而松弛血管平滑肌，降低血壓。優(yōu)優(yōu) 點點n不易產(chǎn)生體位性低血壓，不易產(chǎn)生耐受性不易產(chǎn)生體位性低血壓，不易產(chǎn)生耐受性n降壓時不減少重要器官如心、腦、腎血流量降壓時不減少重要器官如心、腦、腎血流量n可預(yù)防和延緩心血管重構(gòu)可預(yù)防和延緩心血管重構(gòu)n不引起脂質(zhì)和糖代謝異常不引起脂質(zhì)和糖代謝異常 硝苯地平 （nifedipine） 維拉帕米 （verapamil） 地爾硫卓（diltiazem） 尼群地平（nitrendipine） 氨氯

10、地平（amlodipine） 非洛地平（felodipine） 拉西地平（lacidipine） 馬尼地平（manidipine） 巴尼地平（barnidipine） 來卡地平（lercanidipine）新的鈣拮抗藥鈣拮抗藥 硝苯地平硝苯地平(nifedipine)n對正常人血壓影響較小，對高血壓患者降壓作用明顯對正常人血壓影響較小，對高血壓患者降壓作用明顯n反射性引起心率加快，腎素活性增加反射性引起心率加快，腎素活性增加n不良反應(yīng)：頭痛、心悸、踝部水腫等不良反應(yīng)：頭痛、心悸、踝部水腫等n目前多推薦使用緩釋劑或控釋劑目前多推薦使用緩釋劑或控釋劑 氨氯地平氨氯地平 (amlodipine, (

11、amlodipine, 絡(luò)活喜絡(luò)活喜) )新型鈣拮抗藥，半衰期長，作用平緩，不良反應(yīng)少新型鈣拮抗藥，半衰期長，作用平緩，不良反應(yīng)少n起效緩慢n血藥濃度及血壓波動小，避免短效制劑所致的反射性交感神經(jīng)興奮n不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低n作用時間長，用藥次數(shù)減少，病人易于接受硝苯地平控釋劑 (control-release formulation)DRUG EVALUATION Compared with other classes of antihypertensive agents, there is a greater frequency of achieving blood pressure co

12、ntrol with Ca2+ channel blockers as monotherapy in elderly subjects and in African-Americans, population groups in which the low renin status is more prevalent. Ca2+ channel blockers are effective in lowering blood pressure and decreasing cardiovascular events in the elderly with isolated systolic h

13、ypertension. 三、三、受體阻斷藥受體阻斷藥 (-blockers)【降壓機制】（-）心臟1受體 心率 ，心縮力 ，心輸出量（-）腎臟1受體 腎素分泌（-）中樞1受體 外周交感張力 （-）突觸前膜受體 正反饋 ，外周交感張力 促進前列環(huán)素的合成優(yōu) 點： 各型、各期高血壓均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心絞痛、高腎素者 降壓緩和、持久，不易產(chǎn)生耐受性 不易引起體位性低血壓；較少引起頭痛和心悸普奈洛爾 （propranolol）（1 1）脂質(zhì)代謝紊亂 TG TG ，HDLHDL（2 2）延緩高血壓合并糖尿病者低血糖反應(yīng)后血糖恢復(fù)的速度（3 3）停藥后反跳現(xiàn)象缺點：n-blockers

14、 (e.g. propranolol, metoprolol, etc.) are safe, cheap and effective for use as monotherapy or in combination with diuretics, dihydropyridine calcium antagonists and -blockers.nRandomized clinical trials demonstrated that -blockers could reduce the morbidity and mortality of stroke and infarct in hyp

15、ertensive patients.DRUG EVALUATION四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACE inhibitors)卡托普利（captoprilcaptopril）: :開博通 依那普利（enalaprilenalapril）: :悅寧定 雷米普利（ramiprilramipril）: :瑞泰 貝那普利（benazeprilbenazepril）: :洛汀新 培哚普利（perindoprilperindopril）: :雅施達 抑制循環(huán)及局部組織中的ACEACE，減少AngAng的生成抑制激肽酶，減少緩激肽的降解【降壓機制】【臨床應(yīng)用】 各型高血壓治療的一線

16、藥物，亦是伴有糖尿病、左室肥厚、左心功能障礙及急性心肌梗死后的高血壓患者首選?！九R床應(yīng)用】優(yōu)優(yōu) 點點：n降壓不伴反射性心率增快降壓不伴反射性心率增快n長期應(yīng)用不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，可降低糖尿病、腎病者腎長期應(yīng)用不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，可降低糖尿病、腎病者腎小球損害小球損害n可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，保護心血管可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，保護心血管n改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率n不致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如不致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無反年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無反跳現(xiàn)象。跳現(xiàn)象?！静涣挤磻?yīng)】 較少（1

17、 1）長期用藥時出現(xiàn)頻繁干咳（2 2）皮疹、瘙癢、嗜酸粒細(xì)胞增多等（3 3）血管神經(jīng)性水腫ACE inhibitors are safe and effective in lowering blood pressure, and have a particularly useful role in treating patients with diabetic nephropathy.patients with hypertension and ischemic heart disease are candidates for treatment with ACE inhibitors; ad

18、ministration of ACE inhibitors in the immediate post-myocardial infarction period has been shown to improve ventricular function and reduce morbidity and mortality .DRUG EVALUATION五、五、AT1受體阻斷藥受體阻斷藥(AT1 receptor antagonists)氯沙坦 (losartan)纈沙坦 (valsartan)厄貝沙坦 (irbesartan) The full effect of AT1 recepto

19、r antagonists on blood pressure typically is not observed until about 4 weeks after the initiation of therapy. If blood pressure is not controlled by an AT1 receptor antagonist alone, a low dose of a hydrochlorothiazide or other diuretic may be added. Hypertension Treatment by Drug Class中樞性降壓藥(Centr

20、ally acting sympathoplegic drugs )可樂定 (clonidine)莫索尼定 (moxonidine)甲基多巴 (methyldopa)a甲基多巴胍法新a2受體可樂定莫索尼定利美尼定咪唑啉受體（I1）唾液腺藍斑核孤束核口干嗜睡延髓嘴端腹外側(cè)區(qū)抑制交感神經(jīng)活性嗜睡中樞性降壓藥降壓機制逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚a a1 1受體阻斷藥(a1 Adrenergic antagonists )選擇性作用于突觸后膜a1受體，使容量血管和阻力血管擴張。哌唑嗪 (prazosin) 適用于輕、中度高血壓及并發(fā)腎功能受損者 對血脂、血糖代謝有利 主要不良反應(yīng)為首劑現(xiàn)象血管擴張藥(va

21、sodilators)直接松弛血管平滑肌而發(fā)生降壓作用，不良反應(yīng)較多，一般不單獨用于高血壓治療肼屈嗪 (hydralazine) 以擴張小動脈為主硝普鈉 (sodium nitroprusside) 對小動脈和小靜脈均有擴張作用 利血平（reserpinereserpine）l抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢中的囊泡攝取單胺類遞質(zhì)，影響遞質(zhì)的合成、攝取等，導(dǎo)致遞質(zhì)耗竭。l作用緩慢持久l不良反應(yīng)較多，已不單獨使用胍乙啶 (guanethidine)(guanethidine)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥 Reserpine regularly causes sedation and can cause

22、 episodes of severe depression. Reserpine is only used in combination with other antihypertensive drugs.神經(jīng)節(jié)阻斷藥（Ganglionic blocking agents）用藥后可使小動脈擴張，外周阻力降低，靜脈血管擴張，回心血量減少，血壓下降。選擇性低，作用廣泛，不良反應(yīng)多，已少用美加明 (mecamylamine)樟磺咪芬 (trimetaphan camsilate)鉀通道開放藥(possium channel openers)促進血管平滑肌K+通道開放，細(xì)胞膜超極化，膜興奮性降低，C

23、aCa2+2+內(nèi)流減少，血管平滑肌舒張，血壓下降。米諾地爾 (minoxidil)吡那地爾 (pinacidil)尼可地爾 (nicorandil)抗高血壓藥物的抗高血壓藥物的合理應(yīng)用合理應(yīng)用（一）有效治療和終生治療輕度高血壓患者，可采用“改變生活方式”的非藥物治療措施，若仍不能控制患者血壓，高于18.7/12.0kPa（140/90mmHg），應(yīng)進行藥物治療。中度或重度高血壓患者可在采用“改變生活方式”措施的同時，進行藥物治療。 終生用藥！35（二）保護靶器官 心臟心臟 左心室肥厚左心室肥厚 心絞痛或既往心肌梗死心絞痛或既往心肌梗死 心力衰竭心力衰竭 腦腦 腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作腦卒中或短暫

24、腦缺血發(fā)作 慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病 周圍血管疾病周圍血管疾病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變靶器官損害盡可能減少人為因素造成的血壓波動使用“谷/峰比值”較高的降壓藥物使用長效制劑比較好聯(lián)合用藥可有效降低BPV，穩(wěn)定血壓（三）平 穩(wěn) 降 壓peaktrough（四）個體化治療 根據(jù)患者的年齡、性別、種族、病情程度、并發(fā)癥、合并其他疾病等情況指定治療方案，所選用的藥物及劑量可能各有不同。合并其他疾病的抗高血壓治療n高血壓合并冠心病n高血壓合并腎功能不全n高血壓合并心功能不全（左室肥厚）n高血壓合并高脂血癥n高血壓合并糖尿?。ㄎ澹┞?lián)合治療n單一藥物治療起始n優(yōu)點：找到最適合患者的藥物（治療反應(yīng)和耐受性最好）

25、n缺點：費時費力，依從性差n聯(lián)合藥物治療起始n優(yōu)點：不同作用機制的藥物聯(lián)合能更有效控制血壓和并發(fā)癥 二種低劑量的藥物聯(lián)合能更大程度上避免副作用 低劑量固定復(fù)方制劑應(yīng)用廣泛，可使依從性達到最佳n缺點：可能使用不必要的藥物 Combination use of drugsFirst choice:Combination:(two drugs) + or + DiureticsACE inhibitorsCalcium antagonists-blockersDiuretics-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors1-blockersCalcium an

26、tagonists-blockersACE inhibitorsn鈣拮抗藥 ACE抑制藥 鈣拮抗劑直接擴張血管，ACE抑制藥阻斷RAS，擴張動靜脈；保護血管組織，心，腎。均呈協(xié)同作用。n鈣拮抗藥 受體阻斷藥 二氫吡啶鈣類拮抗藥擴張血管，輕度增加心排血量；阻滯藥縮血管，降低心排血量，減慢心率。改變生活方式:減輕體重,減少乙醇攝入限制氯化鈉,戒煙有規(guī)律地輕度活動未能有效控制血壓升高(140/90mmHg)藥物治療:首選藥:利尿藥,受體阻斷藥鈣拮抗藥、ACE抑制藥未達抗高血壓療效 或 或 仍未達抗高血壓療效加上第二個或第三個抗高血壓藥物增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個作用機制和部位不同的抗高

27、血壓藥 復(fù)習(xí)題復(fù)習(xí)題1.抗高血壓藥物的分類及主要代表藥？抗高血壓藥物的分類及主要代表藥？2.常用（一線）抗高血壓藥物類別及代表藥？常用（一線）抗高血壓藥物類別及代表藥？3.通過本章的學(xué)習(xí)：通過本章的學(xué)習(xí)：如何篩選抗高血壓藥物？如何篩選抗高血壓藥物？(哪些模型可用？哪些模型可用？)已知某藥物降低血壓，如何判斷其作用機制？已知某藥物降低血壓，如何判斷其作用機制？那些環(huán)節(jié)可作為設(shè)計抗高血壓藥物的靶點？那些環(huán)節(jié)可作為設(shè)計抗高血壓藥物的靶點？新型抗高血壓藥物醛固酮受體拮抗藥腎素抑制藥內(nèi)皮素受體阻斷藥中性內(nèi)肽酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶雙重抑制藥鈉泵阻斷劑ATP敏感性鉀通道開放藥多巴胺受體激動藥 依普利酮為一種高度

28、選擇性醛固酮受體阻斷藥，半衰期短于螺內(nèi)酯，其與性激素相關(guān)的不良反應(yīng)顯著低于螺內(nèi)酯。 醛固酮受體拮抗藥-依普利酮（eplerenone） 臨床試驗已證明依普利酮單藥及與其它藥物聯(lián)合治療：1）能有效降低收縮壓和舒張壓，并呈顯著的量效反應(yīng)2）可顯著逆轉(zhuǎn)左室肥厚，聯(lián)合用藥顯著優(yōu)于單藥治療。3）可有效減低心衰患者的總死亡率和心血管死亡。主要副作用是高血鉀，尤其在合并有腎功能不全、糖尿病、和微量蛋白尿患者以及與其它升高血鉀的藥物如ACEI、ARB等合用時，高血鉀的危險增加。 阿利克侖是美國FDA批準(zhǔn)的第一種腎素抑制劑類高血壓治療藥物，可通過抑制腎素，從源頭阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)來發(fā)揮作用，可單獨使用也可

29、以與其他抗高血壓藥聯(lián)合治療。腎素抑制藥-阿利克侖（aliskiren） 阿利克侖可用于因咳嗽或血管性水腫而無法使用ACE抑制藥的患者，或者是需要雙重阻滯腎素-血管緊張素系統(tǒng)如糖尿病伴蛋白尿的患者。 其不良反應(yīng)非常輕微且持續(xù)時間很短，最常見的不良反應(yīng)是腹瀉，但孕婦禁用此藥，因可能會傷害胎兒甚至造成死胎。多巴胺受體激動藥-菲諾多泮（Fenoldopam） 菲諾多泮是第一代選擇性D1受體激動藥，可擴張血管?？诜苿┮蛭章屎艿鸵驯环艞墸潇o脈制劑已被美國FDA批準(zhǔn)用于高血壓急癥及惡性高血壓的治療。 臨床研究證實菲諾多泮靜脈應(yīng)用可有望取代硝普鈉治療高血壓急癥，尤其是冠脈搭橋術(shù)后的高血壓急癥，與硝普鈉同

30、樣有效，而且還具有增加腎臟血流、利尿利鈉的優(yōu)勢。 該藥對光不敏感，不會引起氰化物中毒，停用后亦無血壓反跳現(xiàn)象，耐受性和硝普鈉類似，對腎臟有保護作用。內(nèi)皮素受體阻斷藥內(nèi)皮素受體阻斷藥-波生坦波生坦 ( (bosentan) ) 按照歐美推薦的治療指南，波生坦是治療心功能III III 級肺動脈高壓首選治療。 血管肽酶抑制藥血管肽酶抑制藥奧馬曲拉（奧馬曲拉（omapatrilat）血壓分類中國 2004收縮壓收縮壓( mmHg )舒張壓舒張壓( mmHg )正常血壓正常血壓 120 80正常高值血壓正常高值血壓1201398089I 級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）1401599099II級高血壓（中度）級高血壓（中度）160179100109III級高血壓（重度）級高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 90中國高血壓防治指南高血壓非藥物治療生活方式建議SBP下降減肥、維持正常體重BMI18.5-24.95-20 mmHg/10 kg Weight lossDASH