急性腎小球腎炎大課

1、泌尿系統(tǒng)解剖生理基礎(chǔ)急性腎小球腎炎Acute glomerulonephritis, AGN 1u小兒泌尿系統(tǒng)疾病的解剖生理特點(diǎn)u腎小球疾病的主要實(shí)驗(yàn)室檢查u正常值及臨床意義u腎小球疾病的分類u臨床分類u病理分類了解熟悉掌握主要內(nèi)容-解剖生理基礎(chǔ)2u病理改變u病因u發(fā)病機(jī)制u預(yù)后及預(yù)防u臨床表現(xiàn)u重癥病例識別u實(shí)驗(yàn)室檢查u診斷u鑒別診斷u治療了解熟悉掌握主要內(nèi)容-腎小球腎炎3雙 語 要 求u要求要求uKidney(腎臟腎臟)uAcute glomerulonephritisuEdema(水腫水腫) uhematuria（血尿）（血尿）uhypertensionu拓展拓展uhypotension

2、uanemiauEnteritis，gastritis4水腫 1 1、水腫（、水腫（edemaedema）：）：過多過多體液在組體液在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱織間隙或體腔中積聚的病理過程稱為為水腫。水腫。Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces.2 2、過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為、過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水積水( (液液)(hydrops)(hydrops) 概念：5水腫 6病例u XXXu9歲男孩，急性病程，主因歲男孩，急性病程，主因“發(fā)現(xiàn)浮腫伴尿少發(fā)現(xiàn)浮腫伴尿少4天天”u下行性下行性浮腫浮腫u每日

3、尿量約每日尿量約300ml，呈，呈醬油色醬油色u無發(fā)熱，無頭痛及嘔吐，無視物模糊，無發(fā)熱，無頭痛及嘔吐，無視物模糊，2 2周皮膚周皮膚“膿皰瘡感染膿皰瘡感染”u查體：查體：Bp 150/95mmHgBp 150/95mmHg，神清，精神可，心肺腹陰性，眼瞼浮神清，精神可，心肺腹陰性，眼瞼浮腫，雙下肢非凹陷性腫腫，雙下肢非凹陷性腫u輔查：血常規(guī)正常，尿蛋白輔查：血常規(guī)正常，尿蛋白+，尿紅細(xì)胞，尿紅細(xì)胞 1000/hp，肝功能及，肝功能及白蛋白正常，腎功能正常，白蛋白正常，腎功能正常，C3明顯降低，明顯降低，ASO增高增高7腎臟的生理功能kidney終末代謝終末代謝產(chǎn)物產(chǎn)物內(nèi)分泌內(nèi)分泌功能功能排酸

4、保堿排酸保堿保持水電解保持水電解質(zhì)平衡質(zhì)平衡8腎臟、輸尿管、膀胱、腎臟、輸尿管、膀胱、尿道組成泌尿系統(tǒng)尿道組成泌尿系統(tǒng)生理功能生理功能9臨床分類病理分類微小病變或輕微病變繼發(fā)性腎小球疾病的分類原發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎病綜合征腎小球腎炎急性急進(jìn)性遷延性慢性孤立性血尿及蛋白尿其他單純性腎炎性激素反應(yīng)性？局灶性各/或節(jié)段性彌漫性腎小球病變硬化性腎小球病變水腫 1 1、水腫（、水腫（edemaedema）：）：過多過多體液在組體液在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱織間隙或體腔中積聚的病理過程稱為為水腫。水腫。Accumulation of excess fluid within the interst

5、itial spaces.2 2、過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為、過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水積水( (液液)(hydrops)(hydrops) 概念：10水腫的發(fā)生機(jī)制 血管內(nèi)外液體交換的失衡血管內(nèi)外液體交換的失衡 機(jī)制：機(jī)制：身體內(nèi)外液體交換的失衡身體內(nèi)外液體交換的失衡11 4 淋巴回流受阻(Obstruction of lymphatic vessels)l1 毛細(xì)血管血壓毛細(xì)血管血壓(increased capillary hydrostatic pressure)l2 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓(Decreased plasma colloid osmotic pressure

6、)l3 微血管壁通透性1213球-管失衡glomerulotubular imbalance腎小球?yàn)V過率腎小管重吸收腎小球腎小球腎小管腎小管1415概述 :u定義：（Acute glomerulonephritis, AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病u臨床多為急性起病u 浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿u 高血壓或腎功能不全u絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致(APSGN 急性腎小球腎炎16概述概述 : 是兒科的一種常見病是兒科的一種常見病 占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7% 以以5-14歲多見，歲多見，2歲以下少見歲以下少見 男女之比為男女之比

7、為2：1 170 0101020203030404050506060% %急性腎炎急性腎炎腎病腎病紫癜腎紫癜腎尿感尿感遺傳性腎炎遺傳性腎炎其他其他泌尿系疾病住院患兒6，947人次的調(diào)查結(jié)果泌尿系疾病住院患兒6，947人次的調(diào)查結(jié)果1982年全國1982年全國105所醫(yī)院105所醫(yī)院18分類 鏈球菌感染后（APSGN） 感染性 除鏈球菌以外的細(xì)菌 感染后 、病毒 非鏈球 支原體、弓形蟲 瘧原蟲 梅毒螺旋體 鉤端螺旋體19病因u由感染導(dǎo)致的腎臟免疫性損傷u主要病原：A組溶血性鏈球菌u其他鏈球菌u草綠色鏈球菌u肺炎鏈球菌u金黃色葡萄球菌等20u 特點(diǎn)u急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎u(yù) 電鏡特

8、征u可見上皮細(xì)胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布 病理21上皮下駝峰狀沉積上皮下駝峰狀沉積22u 主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變u 鏈球菌哪個(gè)部位作為抗原？ 表位？ u 細(xì)胞壁上的M蛋白；內(nèi)鏈球菌素；腎炎菌株協(xié)同蛋白）發(fā)病機(jī)制23共同表位學(xué)說共同表位24鏈球菌鏈球菌致腎炎菌株 抗原成分誘發(fā)自身免疫誘發(fā)自身免疫激活補(bǔ)體激活補(bǔ)體形成循環(huán)免疫復(fù)合物形成循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎小腎小球炎癥病變球炎癥病變腎小球基底膜破壞腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔閉塞毛細(xì)血管腔閉塞腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率球管失衡球管失衡鈉鈉/水潴留

9、水潴留血容量增加血容量增加少尿，無尿少尿，無尿高血壓、急高血壓、急性循環(huán)充血性循環(huán)充血水腫水腫蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖C3降低ASO升高25臨床表現(xiàn)水腫水腫少尿少尿高血壓高血壓水鈉潴留水鈉潴留損損傷傷血尿蛋白尿ASOC3氮質(zhì)血癥26臨床表現(xiàn)27u輕重不一u（一）前驅(qū)感染 u90病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主 u呼吸道 6-12天（平均10天）u發(fā)熱 、頸淋巴結(jié)大、咽部滲出u皮膚感染 14-28天（平均20天）臨床表現(xiàn)28典型表現(xiàn)123浮腫、少尿 edema、oliguria 血尿高血壓29浮腫、尿少（7

10、0%） 始于眼瞼，下行性 為輕中度，非凹陷性 水腫明顯時(shí)尿明顯減少甚至尿閉 12周尿量增多浮腫消退 尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預(yù)后密切相關(guān)30典型表現(xiàn)123浮腫、少尿血尿 hematuria高血壓31血尿（hematuria ） （1）起病時(shí)幾乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿 （2）肉眼血尿12周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個(gè)月 （3）可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可達(dá)腎病水平32典型表現(xiàn)123浮腫、少尿血尿高血壓hypertension33 高血壓（ hypertension ） （1）30%-80%病例有血壓增高 小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)： 學(xué)齡兒童130/

11、90 mmHg 學(xué)齡前兒童120/80 mmHg （2）一般在12周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常 （3）血壓過高或上升過快，要警惕高血壓腦病 （4）血壓升高程度與腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比34高血壓腦病高血壓腦病急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重表現(xiàn)35一般在病程1-2周出現(xiàn)，病情嚴(yán)重，需進(jìn)行搶救 A.水鈉潴留，血漿容量增加 B.毒素?fù)p害心肌，心肌間質(zhì)水腫 C.高血壓加重心臟負(fù)擔(dān) 主要不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起嚴(yán)重循環(huán)充血機(jī)理36嚴(yán)重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)u呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音，嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰；u煩躁不安、

12、胸悶；u水腫加重、尿少；u心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律；u肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬；u常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生37高血壓腦病 （1）機(jī)理 由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫 血管調(diào)節(jié) 紊亂，被動性腦血流，導(dǎo)致腦水腫 （2）臨床表現(xiàn) BP 140/90 mmHg，伴視力障礙（復(fù)視或一過性失明、黑蒙）、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷38急性腎功能衰竭 1、機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害 2、表現(xiàn)uA.少尿u學(xué)齡兒 400mlu學(xué)齡前兒 300mlu嬰幼兒 200mlu無尿（尿閉）：尿量50ml/日uB.氮質(zhì)血癥uC.代謝性酸中毒uD.電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）uE.持續(xù)時(shí)間：3-5天（10

13、天）39非典型表現(xiàn)030201腎外癥狀性腎外癥狀性腎炎腎炎無癥狀性急性無癥狀性急性腎炎腎炎 具有腎病表現(xiàn)具有腎病表現(xiàn)急性腎炎急性腎炎40實(shí)驗(yàn)室檢查41 尿常規(guī) 尿蛋白+ 鏡下見大量紅細(xì)胞+ 管型尿 尿常規(guī)4-8周恢復(fù)正常實(shí)驗(yàn)室檢查42 血常規(guī) u 多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅蛋白下降（稀釋性）u 尿量增多后恢復(fù)正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能，EPO生成減少u 白細(xì)胞一般輕度升高或正常43 Addis計(jì)數(shù)（12小時(shí)尿） 紅細(xì)胞 50萬 白細(xì)胞8周C仍低，應(yīng)考慮為其它類型腎炎。C測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。 腎功能檢查 明顯少尿時(shí)BUN 、Cr 46前期鏈球菌感染史

14、、少尿、血尿 病史、癥狀體征輔查水腫、高血壓尿常規(guī)：紅細(xì)胞、蛋白和管型血清C降低，伴或不伴ASO升高診斷要點(diǎn)4714原發(fā)性腎病綜合征lgA腎病繼發(fā)性腎損害23急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷481原發(fā)性腎病綜合征鑒別診斷-149u相同點(diǎn)：u水腫，尿少，血尿，蛋白尿u不同點(diǎn)：u腎小球腎炎為非凹陷性水腫，伴有高血壓，蛋白尿不明顯u腎病綜合征為凹陷性水腫，有明顯三高一低表現(xiàn)（高血脂、高度浮腫、大量蛋白尿，低蛋白血癥）u腎穿病理不同IgA腎病2鑒別診斷-250u相同點(diǎn)：u血尿主要癥狀u不同點(diǎn)：u發(fā)作性血尿，多與呼吸道感染相關(guān)u多無高血壓及水腫，血清C3正常u腎穿病理確診繼發(fā)性腎損害 肝炎性腎炎、狼瘡腎炎、紫癜

15、性腎炎3鑒別診斷-351u相同點(diǎn)：u可出現(xiàn)急性腎炎相關(guān)表現(xiàn)u不同點(diǎn)：u多有明確基礎(chǔ)病u腎穿病理不同4急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷-452u相同點(diǎn)：u可出現(xiàn)急性腎炎相關(guān)表現(xiàn)u不同點(diǎn)：u為急性進(jìn)展性病程，進(jìn)行浮腫，進(jìn)行性腎功能損害等均與該病不符強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)重癥病重癥病例例的的早期識早期識別、別、早期干早期干預(yù)治療預(yù)治療治療治療輕癥病例輕癥病例對對癥處理癥處理治療53高血壓高血壓腎功能損害腎功能損害水腫水腫輕癥病例輕癥病例降壓保腎利尿消腫臥床休息，1-2周治療54對癥治療，無特異性治療水腫，尿量，水腫，尿量，肉 眼 血 尿 消肉 眼 血 尿 消失、失、BP正常。正常。12小時(shí)尿小時(shí)尿Addis count:

16、紅細(xì)胞紅細(xì)胞小于小于50萬，白萬，白細(xì)胞小于細(xì)胞小于100萬萬下床活動下床活動 強(qiáng)調(diào)休息的重要性恢復(fù)上學(xué)恢復(fù)上學(xué)恢復(fù)體恢復(fù)體力活動力活動 ESR正常可恢復(fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活。休息55v 水腫、高血壓者：限鹽、限水。 食鹽：1g/d或600mg/(kg.d) 水分：不顯性失水+尿量v 氮質(zhì)血癥者： 限蛋白v 優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/（kg.d）飲食56用青霉素5萬/(Kg.d),1014天目的 消除病灶內(nèi)殘存的病菌 阻斷抗原抗體反應(yīng) 如青霉素過敏改用紅霉素 禁用腎毒性藥物抗生素57 利尿 1）氫氯噻嗪 12mg/（Kg.d） 分23次口服 2）嚴(yán)重者：呋塞米12mg/（Kg.次） im 或 iv

17、 速尿劑量過大量時(shí)可導(dǎo)致一過性耳聾嘔吐等對癥治療58u降壓：u硝苯地平（首選）：系鈣通道阻滯劑u 劑量：0.25mg/（kgd）u 最大劑量：1mg/（kgd）u 舌下含服，3次/du卡托普利：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑u 初始劑量：0.30.5mg/(kgd)u 最大劑量：56 mg/(kgd) u 與硝苯地平交替用效果更佳對癥治療59嚴(yán)重表現(xiàn)的治療高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。 （1）降壓 硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用 注意事項(xiàng)： A、濃度由小到大 5 % 葡 萄 糖 1 0 0 m l 速 度 1 g /（kg min） 硝普鈉520mg 8g /（kg min） B、

18、停藥防反跳 C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解60 副作用： 惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣 （2）止痙：安定、10水合氯醛、魯米那 （3）脫水：20甘露醇（腎衰時(shí)禁用）、 50GS （4）利尿：呋塞米 （5）給氧 （6）難治病例：腹透或血透61 嚴(yán)重循環(huán)充血的治療 限水、限鹽 利尿：速尿 血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、硝普鈉 透析（血透、腹透）62急性腎衰的處理 (1）治療原則 保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，爭取時(shí)間等待腎功能恢復(fù) (2）具體措施嚴(yán)格控制液體入量 每日液體入量前一日尿量吐瀉丟失量每日不顯性失水（400ml/m2.d） 內(nèi)生水量（100ml/m2.d）

19、測體重：每日下降0.51%,表示輸液適當(dāng)63預(yù)后 95% 完全恢復(fù)5%持續(xù)尿異常 死亡病例1%預(yù)防 防治感染預(yù)后及預(yù)防64對病歷作出診斷，依據(jù)，進(jìn)一步檢查，治療方案u XXXu男，男，9歲，主因歲，主因“發(fā)現(xiàn)浮腫伴尿少發(fā)現(xiàn)浮腫伴尿少4天天”u下行性下行性浮腫浮腫u每日尿量約每日尿量約300ml，呈，呈醬油色醬油色u無發(fā)熱，無頭痛及嘔吐，無視物模糊，無發(fā)熱，無頭痛及嘔吐，無視物模糊，2 2周皮膚周皮膚“膿皰瘡感染膿皰瘡感染”u查體：體重查體：體重25kg25kg，Bp 150/95mmHgBp 150/95mmHg，神清，精神可，心肺腹陰神清，精神可，心肺腹陰性，眼瞼浮腫，雙下肢非凹陷性腫性，眼

20、瞼浮腫，雙下肢非凹陷性腫u輔查：血常規(guī)正常，尿蛋白輔查：血常規(guī)正常，尿蛋白+,尿紅細(xì)胞尿紅細(xì)胞 1000/hp,肝功能及白蛋肝功能及白蛋白正常，腎功能正常，白正常，腎功能正常，C3明顯降低，明顯降低，ASO增高增高65對病歷作出診斷，依據(jù)，進(jìn)一步檢查，治療方案u 診斷診斷 u急性腎小球腎炎（鏈感后）急性腎小球腎炎（鏈感后）u依據(jù)依據(jù) u 學(xué)齡期學(xué)齡期 兒童，急性起病，浮腫伴尿少，血尿。查體：血壓兒童，急性起病，浮腫伴尿少，血尿。查體：血壓高，非凹陷性浮腫，尿常規(guī)紅細(xì)胞增高，高，非凹陷性浮腫，尿常規(guī)紅細(xì)胞增高，C3低，低，ASO高高u進(jìn)一步檢查：進(jìn)一步檢查：u泌尿系泌尿系B超超u治療：治療：速尿（速尿（20mg Bid PO）u交待：交待：u大多預(yù)后良好，但可能出現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)，部分患者可能大多預(yù)后良好，但可能出現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)，部分患者可能 出現(xiàn)出現(xiàn)持續(xù)尿檢異常（一般持續(xù)尿檢異常（一般1年左右）年左右）66思考題 急性腎炎的嚴(yán)重表現(xiàn)有哪些？其主要臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生機(jī)理如何？ 敘述急性腎炎實(shí)驗(yàn)室檢查中ASO、ESR及血清C3的變化規(guī)律及臨床意義 下床活動、上學(xué)、參加體育課時(shí)間？6768水腫的發(fā)生機(jī)制 血管內(nèi)外液體交換的失衡血管內(nèi)外液體交換的失衡 機(jī)制：機(jī)制：身體內(nèi)外液體交換的失衡身體內(nèi)外液體交換的失衡69u 主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗