急性呼吸衰竭王成才

1、急 性 呼 吸 衰 竭Acute Respiratory Failure( A R F )第 二 十 章定 義 在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣、無異常分流的情況下，成人動(dòng)脈血氧分壓低于 60 mmHg，伴 / 不伴有二氧化碳分壓蓄積（50mmHg），從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。急性呼吸衰竭是一動(dòng)態(tài)的病理生理過程，而非獨(dú)立的疾病。呼吸衰竭發(fā)病緩急急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼衰急性期病 因通氣泵衰竭肺氣體交換不足病因及分類分分 類類血?dú)庑偷脱跹Y型 型高碳酸血癥型通 氣 性 呼 衰換 氣 性 呼 衰中樞性呼衰外周性呼衰發(fā)病機(jī)制發(fā)病部位肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙肺泡通氣/血流

2、失調(diào)肺內(nèi)分流量增加四大因素病 理 生 理腦部疾病 神經(jīng)肌肉疾病 腦血管意外、腦瘤 重癥肌無力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 乙型腦炎、細(xì)菌性腦膜炎 破傷風(fēng) 藥物過量 應(yīng)用肌松劑 腦缺氧 肉毒中毒 腦水腫、腦疝 有機(jī)磷中毒 顱腦外傷 低血鉀性麻痹 中樞性通氣不足綜合征 低磷血癥脊髓疾病 低鎂血癥 格林巴利綜合征 肥胖 （急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎） 膈肌麻痹 脊髓灰質(zhì)炎 肌萎縮側(cè)索硬化癥 脊髓損傷上呼吸道疾病 肺實(shí)質(zhì)疾病 肺栓塞、制方栓塞 會(huì)厭炎、喉氣管炎 支氣管哮喘 肺血管炎 喉水腫 COPD 多發(fā)性肺血栓形成 氣管狹窄或氣管異物 間質(zhì)性肺疾病 肺出血 聲帶麻痹 免疫性肺疾病 上腔靜脈壓迫綜合征 扁桃體膿腫

3、 彌漫性肺間質(zhì)纖維化 上呼吸道出血或損傷 嚴(yán)重肺炎 腫瘤 ARDS 上呼吸道分泌物阻塞 肺不張胸廓或胸膜疾病 支氣管擴(kuò)張 氣胸、血?dú)庑?誤吸 胸膜纖維化或鈣化 溺水 大量胸腔積液 肺挫傷 創(chuàng)傷或連枷胸 放射性肺損傷 脊柱后側(cè)凸 肺水腫：心源性或非心源性肺通氣功能障礙RestrictiveHypoventilationObstructiveHypoventilation肺泡通氣量不足靜脈血摻雜或分流PaO2，PaCO2為何PaCO2的上升幾乎總伴有PaO2的下降？PaCO2 = VCO2 / VA， PACO2 PaCO2PAO2 = ( PB - PH2O)FiO2 - PaCO2 / R P

4、aO2 + PaCO2 120 mmHg PA- aO2 12 mmHg PAO2 + PACO2 140 mmHg其中： A， 肺泡 VA，分鐘通氣量 PB，大氣壓 FiO2 ，吸入氧濃度 R， 呼吸交換比率 Diffusion Impairment影響彌散速度的因素肺泡膜的面積肺泡膜的厚度氣體彌散常數(shù)跨膜的氣體分壓差V/Q = 3.3V/Q = 0.63VQV / Q MISMATCH肺泡通氣不足 V/Q 功能性分流，正常時(shí)約占肺血流 量的3%，嚴(yán)重時(shí)達(dá)3050%肺泡血流不足 V/Q 死腔樣通氣，嚴(yán)重時(shí)達(dá)6070%QS/QT增加與V/Q降低的鑒別 病 因 特 征 CO2蓄積 對(duì)FiO2 V

5、/Q降低 通氣障礙 功能性分流 有 敏感 QS/QT增加 肺實(shí)質(zhì)病變 解剖分流 無 不敏感低氧血癥高碳酸血癥基礎(chǔ)疾患的表現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn)低氧血癥 輕度 重度 頭痛、情緒激動(dòng)、思維障礙 煩躁不安、譫妄、癲癇樣抽搐神經(jīng)系統(tǒng) 記憶力和判斷力下降 意識(shí)消失、昏迷、死亡 運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等 心率增快、血壓升高 心律失常（心動(dòng)過緩、早搏）循環(huán)系統(tǒng) HPV，使通氣下降部位的肺泡 循環(huán)衰竭、室顫、心臟停搏 血流量下降，V/Q趨于正常 PA升高，肺循環(huán)阻力增加 右心負(fù)荷增加右心衰呼吸系統(tǒng) 呼吸深大、氣急胸悶、煩躁 呼吸淺慢呼吸停止 端坐呼吸、鼻翼煽動(dòng)、三凹癥低氧血癥 輕度 重度 皮膚粘膜 紫紺，并不敏感 凝血功能 凝

6、血障礙、DIC 胃腸道 應(yīng)激性潰瘍、出血 肝酶譜異常 腎臟 缺氧性腎損害代謝及電解質(zhì) 代酸、高鉀等 高碳酸血癥與缺氧癥狀難以區(qū)分 中樞：腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓升高 瞳孔縮小和撲翼樣震顫是特征性表現(xiàn)基礎(chǔ)疾患的表現(xiàn)危重病患者的急性呼衰常是病程發(fā)展 中較早期出現(xiàn)的并發(fā)癥；如不能及時(shí) 糾正，后期常并發(fā)MOFS診 斷病史： 有引起呼衰的病因臨床表現(xiàn)：缺氧和二氧化碳蓄積的表現(xiàn)血?dú)夥治觯捍_診的最可靠依據(jù)胸片： 明確病因和病變范圍其他檢查：CT、纖支鏡等診斷和鑒別診斷鑒 別 診 斷急性呼衰的診斷不能代替病理或解剖學(xué)診斷與心源性肺水腫的鑒別要點(diǎn)： 有心臟病病史：急性心肌炎、心梗、高心病 急性心衰等 有心臟病體征：高

7、血壓、心界擴(kuò)大、雜音、 心律不齊、肺門陰影增大等 治療反應(yīng)：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療有效基本原則盡快改善氧合功能，維持肺泡的有效通氣防止缺氧和高碳酸血癥所致的重要臟器損害積極明確病因，對(duì)因治療全身支持和抗感染治療治 療病因治療呼吸支持療法 1.保持呼吸道通暢 2.氧療： 3.機(jī)械通氣：維持肺泡通氣量，糾正低氧控制感染：早期、足量、聯(lián)合維持循環(huán)穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防并發(fā)癥：治療的全局觀 患者男性，7 2 歲。 因間斷便血 1 年余，入院。既往有“慢支、肺心病 ” 20 余年，長(zhǎng)時(shí)間行走后氣急、胸悶。體檢：神清，一般可，胸廓呈桶狀胸，心肺聽診無明顯異常。入院診斷：1.乙狀結(jié)腸癌2.慢性支氣管炎，肺心病，心

8、功能級(jí)臨床病例 5日后局麻下右鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，突發(fā)極度呼吸困難，口唇紫紺。動(dòng)脈血?dú)馐荆簆H7.089, BE -8.7 mmol/L，PaO2 45.8mmHg，PaCO2 76.9mmHg。床旁急插管，送ICU。 診斷：右側(cè)閉合性氣胸、急性呼衰、呼酸 + 代酸入室后即呼吸機(jī)控制呼吸。FiO2 100%，SpO2 88%，BP 11.2/7 kPa。患者神志不清，躁動(dòng)，全身皮膚蒼白，右中下肺呼吸音消失，余各肺野滿布哮鳴音；心率142 bmp。復(fù)查血?dú)猓簆H 7.073，BE -9.4 mmol/L，PaO2 54.5 mmHg，PaCO2 77.1 mmHg。CVP 34 cmH2O。為何高

9、濃度氧無效，診斷有何變化主要的治療措施預(yù)計(jì)病情會(huì)如何發(fā)展急性右心衰肺性腦病臨時(shí)醫(yī)囑 芬太尼 0.2mg iv. 維庫溴銨 8mg iv. 琥珀酸氫化考的松 100mg iv. 愛喘樂氣霧劑 氣道吸入 速尿 20mg iv. 西地蘭 0.2mg iv. 血漿 400ml + 白蛋白 10g VD. 平衡液 1000ml VD. 多巴胺 持續(xù)微泵靜注 5%碳酸氫鈉 100ml VD. 馬斯平 + 立確新 + 甲硝唑 VD.長(zhǎng)期醫(yī)囑 持續(xù)監(jiān)測(cè)EKG、SpO2、PETCO2、ABP 測(cè)CVP 1/h 測(cè)血糖 1/4h 禁食 持續(xù)胃腸減壓 胸腔閉式引流 吸痰 1/h 泰胃美 120mg VD 1/日 多

10、巴胺 微泵靜注(必要時(shí)） 硝酸甘油 微泵靜注（必要時(shí)） 留置導(dǎo)尿、測(cè)尿糖、尿比重、記量 1/2h 咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨 間斷靜注 患者第2日胸片示右下肺復(fù)張，F(xiàn)iO2 50%時(shí)，SpO292%，出現(xiàn)血清ALT和AST升高，Cr 133mol/L，仍輕度代酸。第3日氣管切開，加用深靜脈營(yíng)養(yǎng)和胃腸營(yíng)養(yǎng)。第4日撤機(jī)，第5日拔除胸腔引流管。第13日在全麻下行結(jié)腸癌切除術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。該患者還可能出現(xiàn)什么意外？ 術(shù)后第3天出現(xiàn)肛門排氣。第4天出現(xiàn)黃膿痰，不易咳出，肺部哮鳴音漸加重， SpO2 漸下降，于第 6 日再次呼吸機(jī)支持，加強(qiáng)抗感染治療。第 7 日腹部傷口全層裂開，急行剖腹探查術(shù)。 術(shù)

11、后第 2 天撤離呼吸機(jī)，一般情況好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)出ICU。共留治23天。Summary1. Etiology: ventilating pumps failure and lack of pulmonary gas exchange2. Classification:type ARF and type ARF3. Pathophysioloical: ventilation dysfunction, diffusion impairment,V/Q abnormal,intravenous blood incorporation4. Clinical manifestation: hypoxemia

12、 and hypercania5. Diagnosis and differential diagnosis: cardiogenic pulmonary edema6. Treament7. Case discussion肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙肺泡通氣/血流失調(diào)肺內(nèi)分流量增加四大因素病 理 生 理為何PaCO2的上升幾乎總伴有PaO2的下降？PaCO2 = VCO2 / VA， PACO2 PaCO2PAO2 = ( PB - PH2O)FiO2 - PaCO2 / R PaO2 + PaCO2 120 mmHg PA- aO2 12 mmHg PAO2 + PACO2 140 mmH

13、g其中： A， 肺泡 VA，分鐘通氣量 PB，大氣壓 FiO2 ，吸入氧濃度 R， 呼吸交換比率 V / Q MISMATCH肺泡通氣不足 V/Q 功能性分流，正常時(shí)約占肺血流 量的3%，嚴(yán)重時(shí)達(dá)3050%肺泡血流不足 V/Q 死腔樣通氣，嚴(yán)重時(shí)達(dá)6070%低氧血癥 輕度 重度 頭痛、情緒激動(dòng)、思維障礙 煩躁不安、譫妄、癲癇樣抽搐神經(jīng)系統(tǒng) 記憶力和判斷力下降 意識(shí)消失、昏迷、死亡 運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等 心率增快、血壓升高 心律失常（心動(dòng)過緩、早搏）循環(huán)系統(tǒng) HPV，使通氣下降部位的肺泡 循環(huán)衰竭、室顫、心臟停搏 血流量下降，V/Q趨于正常 PA升高，肺循環(huán)阻力增加 右心負(fù)荷增加右心衰呼吸系統(tǒng) 呼吸深大、氣急胸悶、煩躁 呼吸淺慢呼吸停止 端坐呼吸、鼻翼煽動(dòng)、三凹癥臨時(shí)醫(yī)囑 芬太尼 0.2mg iv. 維庫溴銨 8mg iv. 琥珀酸氫化考的松 100mg iv. 愛喘樂氣霧劑 氣道吸入 速尿 20mg iv. 西地蘭 0.2mg iv. 血漿 400ml + 白蛋白 10g VD. 平衡液 1