宮頸癌治療指南解讀

1、宮頸癌治療指南解讀宮頸癌治療指南解讀均采用 FIGO 2009 臨床分期 必須進(jìn)行全面的盆腔檢查，罕有需要在麻醉下進(jìn)行檢查。如果對某一特定患者的分期存在疑問時，必須歸于較早的分期。 選擇：觸診、視診、陰道鏡、宮頸內(nèi)膜診刮、宮腔鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈尿路造影以及肺和骨骼的X線檢查。血液檢查應(yīng)包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能。由于要同患者討論相關(guān)高危因素，因此需要進(jìn)行梅毒和艾滋的血清學(xué)檢查。FIGO觀點(diǎn)：影像學(xué)的作用 CT/MR/PET可以了解淋巴結(jié)或全身擴(kuò)散情況，但不是常規(guī)檢查。 PET-CT能更精確地探測到直徑超過10mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對PET檢測到的孤立的、臨床難以解釋的病灶，應(yīng)進(jìn)一步行組織學(xué)

2、檢查FIGO觀點(diǎn)：主動脈旁淋巴結(jié)取樣的作用對主動脈旁淋巴結(jié)病灶的評估，手術(shù)切除比影像學(xué)評估更準(zhǔn)確。對于晚期患者，可以考慮行主動脈旁淋巴結(jié)腹腔鏡下分期，以便制定治療方案。盡管手術(shù)分期對生存期沒有影響，但如果手術(shù)排除了的腹主動脈旁淋巴結(jié)累及，預(yù)示預(yù)后較好。浸潤癌的治療 均根據(jù)臨床分期選擇治療方法IA1-IB12cm鱗癌，需保留生育功能者可選擇保留生育功能的手術(shù)不需保留生育功能的各期患者采用根治性手術(shù)或放療+化療保留生育功能：IA1 FIGO 2012NCCN 2015.1LVSI（-）錐切，切緣陰性，觀察。錐切，整塊切除，切緣陰性3mm，觀察切緣陽性再次錐切或?qū)m頸廣泛LVSI（+）和IA2相同保留

3、生育功能：IA2 FIGO 2012NCCN 2015.1大范圍宮頸錐切大范圍宮頸錐切+腹膜外或腹腔腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)術(shù)錐切：整塊切除切緣陰性3mm+盆掃主動脈旁取樣(2B) 切緣陽性：再次錐切或?qū)m頸廣泛+盆掃主動脈旁取樣(2B)宮頸廣泛+腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù) 宮頸廣泛+盆掃主動脈旁取樣(2B)保留生育功能：IB1 FIGONCCN 2015.1無推薦無推薦一般推薦2cm:宮頸廣泛盆掃主動脈旁取樣4cm:經(jīng)腹、腔鏡或機(jī)器人不保留生育功能：IA1 FIGONCCNLVSI（-）經(jīng)腹、經(jīng)陰或腹腔鏡下全宮切除。陰道鏡檢查下生殖道，如果存在VAIN，切除相應(yīng)陰道段。 錐

4、切切緣陰性并不適合手術(shù)者觀察；能手術(shù)者：筋膜外全宮 錐切切緣陽性: CIN：筋膜外全宮 癌：再次錐切或直接行次廣泛全宮+盆掃（2B）LVSI（+）同IA2不保留生育功能：IA2 FIGONCCNLVSI（-）筋膜外全全宮+盆掃 次廣泛全宮+盆掃主動脈旁取樣（2B）或盆腔外照射+后裝LVSI（+）次廣泛全宮+盆掃不保留生育功能：IB1、IIA1 FIGONCCN手術(shù)和放療療效相當(dāng) 廣泛全宮+盆掃主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1類）或盆腔放療+后裝同期含順鉑化療次廣泛或廣泛全宮+盆掃IB2、IIA2 FIGONCCN標(biāo)準(zhǔn)治療方案：同期放化療 盆腔放療+含順鉑同期化療（指順鉑單藥或順鉑加5-FU）+后裝（1類

5、）或廣泛全宮+盆掃主動脈旁取樣（2B）或盆腔放療+含順鉑同期化療+后裝+全宮（3類）如手術(shù)，有50-85%患者術(shù)后需輔助放療或同期放化療 術(shù)后輔助治療 “高危因素”：盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤。具備任何一個“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效。 “中危因素”：淋巴脈管間隙浸潤、深層間質(zhì)浸潤和原發(fā)腫瘤較大。 主動脈旁淋巴結(jié)陽性：主動脈區(qū)放療+盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）陰道近距離放療?！爸形Ｒ蛩亍毙g(shù)后放療指征脈管間質(zhì)浸潤腫瘤大小（cm）+深1/3任何大小+中1/32+淺1/35-中或深1/342015

6、.1 NCCN 宮頸癌指南新增推薦IB2/IIA2、IIB IVA FIGONCCN同期放化療 影像學(xué)評估 淋巴結(jié)陰性：放療 淋巴結(jié)陽性：見后 手術(shù)分期 ：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除 淋巴結(jié)陰性：放療 淋巴結(jié)陽性：見后 IVA未侵犯到盆壁，尤其是合并膀胱或直腸陰道瘺:可考慮盆腔臟器廓清術(shù) 盆腔放療+近距離放療+ 包含順鉑的同期化療(1類) 主動脈旁淋巴結(jié)放療 腹膜后淋巴結(jié)切除 主動脈旁陰性：盆腔放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療(1類) 主動脈旁陽性：延伸野放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療影像學(xué)盆腔陽性/主動脈旁陰性 考慮腹膜后淋巴結(jié)切除，術(shù)后延伸野放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療

7、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢，全身治療個體化放療 影像學(xué)盆腔和主動脈旁均陽性手術(shù)發(fā)現(xiàn) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理 盆腔陽性/主動脈旁陰性：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)+近距離放療 主動脈旁陽性：先做全身影像學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：盆腔放療+主動脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢v活檢陰性：盆腔放療+主動脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療v活檢陽性：全身治療個體化放療IVB FIGONCCN 全身治療：化療 局部放療：緩解癥狀 支持治療 多病灶或不可切除 化療 支持治療 可切除 考慮切除+術(shù)中放療 同期放化療 化療FIGO觀點(diǎn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的全身治療 尚沒有隨機(jī)試驗(yàn)對比化療和

8、最好的支持治療對IVB期患者的療效。制定治療計(jì)劃時應(yīng)考慮到患者的中位生存期大約為7個月。 盡管作用有限，順鉑仍然是標(biāo)準(zhǔn)化療藥物。 同期放化療后再單用順鉑反應(yīng)率較低，最近證據(jù)支持以順鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療 順鉑可以和紫杉醇、拓?fù)涮婵?、吉西他濱或者長春瑞濱聯(lián)用。NCCN推薦化療方案一線聯(lián)合化療一線單藥化療二線化療順鉑/紫杉醇/貝伐單抗順鉑貝伐單抗順鉑/紫杉醇卡鉑多西紫杉醇卡鉑/紫杉醇紫杉醇5-FU順鉑/拓?fù)涮婵导魉麨I拓?fù)涮婵?紫杉醇異環(huán)磷酰胺拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐單抗伊立替康順鉑/吉西他濱絲裂霉素拓?fù)涮婵蹬嗝狼L春瑞濱FIGO觀點(diǎn): 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)能提供更準(zhǔn)確的分期信息。切除了原發(fā)瘤灶，避免了腔內(nèi)近

9、距離放療。放療對直徑2-3cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)作用有限，手術(shù)切除了增大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能有益。從病理上明確淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確選擇輔助治療方法。FIGO觀點(diǎn): 手術(shù)的缺點(diǎn) 術(shù)后為了降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，如切緣陽性或?qū)m旁浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴脈管間隙和宮頸間質(zhì)深層浸潤，可能需要增加輔助治療。 經(jīng)過初始手術(shù)治療后，50%-85%的IB2-IIA期患者術(shù)后需要行輔助放療或同期放化療。 聯(lián)合采用手術(shù)和放療者，并發(fā)癥更高。 FIGO 新的提法 IB1期患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險大概為16%。 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著腫瘤直徑的增加而上升，從6%（腫瘤小于2cm）到36%（腫瘤大于4cm）不等。 對于腫瘤直徑超過3c

10、m者，為了最大程度降低術(shù)后放化療以及聯(lián)合治療所帶來的并發(fā)癥，通常不推薦手術(shù)治療作為初始治療的方法。FIGO觀點(diǎn)：小病灶宮頸癌縮小手術(shù)范圍的趨勢 低風(fēng)險浸潤癌包括：IA2-IB1期、腫瘤直徑2cm、宮頸間質(zhì)浸潤50%、MR/CT提示淋巴結(jié)陰性。 低危患者除了可以選擇廣泛子宮加盆掃外，單純?nèi)訉m切除或?qū)m頸切除術(shù)加盆掃或前哨淋巴結(jié)評估也可以作為另一種選擇。 手術(shù)病理研究提示腫瘤直徑2cm且無脈管間隙浸潤者的宮旁轉(zhuǎn)移發(fā)生率相當(dāng)?shù)?，可以考慮行范圍較小的根治性手術(shù)。 證據(jù)等級DFIGO觀點(diǎn)關(guān)于新輔助化療后手術(shù)（1） 理論上來講，新輔助化療可以減少術(shù)后輔助治療的高危因素。但是，新輔助化療是否足夠尚不清楚。

11、尚無比較新輔助化療后手術(shù)與同期放化療的療效差別的隨機(jī)數(shù)據(jù)。 在有些國家較多采用新輔助化療聯(lián)合手術(shù)，但是NACT的作用仍然不確定。對目前已有的文獻(xiàn)回顧分析發(fā)現(xiàn)，NACT加手術(shù)并不比手術(shù)后聯(lián)合輔助治療的效果好。FIGO觀點(diǎn)關(guān)于新輔助化療后手術(shù)（2） 許多被隨機(jī)分配到NACT后手術(shù)組的患者中，要么在化療后不能進(jìn)行隨后的根治性手術(shù)（40%），要么在手術(shù)后需要額外的輔助治療（26%）。大病灶或腺癌患者對NACT的反應(yīng)率較低，選擇NACT聯(lián)合手術(shù)應(yīng)慎重。 NACT可混淆手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)因素，從而使評價術(shù)后是否需要輔助放療（加/不加輔助化療）的指標(biāo)更加復(fù)雜化。常常套用一般術(shù)后輔助放療指標(biāo)，將導(dǎo)致了部分患

12、者的過度治療。婦產(chǎn)科學(xué)第8版 初稿1手術(shù)治療： IB2和A2期：可直接或新輔助化療后 行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣，或同期放化療后行全子宮切除術(shù)。婦產(chǎn)科學(xué)第8版 定稿1手術(shù)治療： IB2和A2期：可直接或新輔助化療后 行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣，或同期放化療后行全子宮切除術(shù)。也有采用新輔助化療后行廣泛性子宮切除術(shù)，化療可使病灶縮小利于手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。 FIGO指南 vs NCCN指南 FIGO較全面，包括所有婦科惡性腫瘤治療指南以及病理、化療原則和放療原則； 應(yīng)用范圍：NCCN指南針對美國等發(fā)達(dá)國家

13、，F(xiàn)IGO指南則面向全世界，既針對發(fā)達(dá)國家，也兼顧不發(fā)達(dá)國家，特別適應(yīng)我國基層醫(yī)院的水平； FIGO指南易懂，主要以文字描述為主；NCCN指南的路線圖直觀，但也有些醫(yī)生稱NCCN指南為“天書”，難懂。 更新速度：NCCN更新快，每年1-2次，F(xiàn)IGO每三年更新一次。均采用 FIGO 2009 臨床分期 必須進(jìn)行全面的盆腔檢查，罕有需要在麻醉下進(jìn)行檢查。如果對某一特定患者的分期存在疑問時，必須歸于較早的分期。 選擇：觸診、視診、陰道鏡、宮頸內(nèi)膜診刮、宮腔鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈尿路造影以及肺和骨骼的X線檢查。血液檢查應(yīng)包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能。由于要同患者討論相關(guān)高危因素，因此需要進(jìn)行梅毒和

14、艾滋的血清學(xué)檢查。FIGO觀點(diǎn)：影像學(xué)的作用 CT/MR/PET可以了解淋巴結(jié)或全身擴(kuò)散情況，但不是常規(guī)檢查。 PET-CT能更精確地探測到直徑超過10mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對PET檢測到的孤立的、臨床難以解釋的病灶，應(yīng)進(jìn)一步行組織學(xué)檢查保留生育功能：IB1 FIGONCCN 2015.1無推薦無推薦一般推薦2cm:宮頸廣泛盆掃主動脈旁取樣4cm:經(jīng)腹、腔鏡或機(jī)器人不保留生育功能：IB1、IIA1 FIGONCCN手術(shù)和放療療效相當(dāng) 廣泛全宮+盆掃主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1類）或盆腔放療+后裝同期含順鉑化療次廣泛或廣泛全宮+盆掃 盆腔放療+近距離放療+ 包含順鉑的同期化療(1類) 主動脈旁淋巴結(jié)放療 腹膜后淋巴結(jié)切除 主動脈旁陰性：盆腔放療