準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)知情同意書

1、準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有屈光不正（近視/散光/遠(yuǎn)視/屈光參差/老視），需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。屈光不正是指人眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，遠(yuǎn)處物體發(fā)出的平行光線不能良好聚焦在視網(wǎng)膜上，從而使得外界物體無法在視網(wǎng)膜上清晰成像，進(jìn)而影響患眼視力的一種病理狀態(tài)。通常包括近視、遠(yuǎn)視、散光、屈光參差。屈光不正如果不治療，將會導(dǎo)致視物不清、視力下降，嚴(yán)重者會引起視物疲勞所帶來的全身性副作用，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。目前常用的治療辦法包括佩戴框架眼鏡或角膜接觸鏡（隱形眼鏡）以及手術(shù)治療。多種治療辦法各有利弊，需要患者結(jié)合自身情況理性選擇。準(zhǔn)

2、分子激光角膜屈光手術(shù)是目前比較成熟有效的治療方式，它通過準(zhǔn)分子激光精確切削角膜組織改變角膜屈光性質(zhì)，進(jìn)而改變?nèi)矍蚯鉅顟B(tài)的辦法使患者術(shù)后減少對眼鏡的依賴。激光手術(shù)治療屈光不正可以減少使用框架眼鏡矯正視力所帶來的視物變形、視野缺損等缺陷，以及避免由于長期佩戴隱形眼鏡所帶來的使用護(hù)理不便和眼部感染等風(fēng)險。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策以下是準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1. 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2. 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，

3、包括過敏、輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：1) 術(shù)后可能出現(xiàn)眼部疼痛、異物感，多在48小時內(nèi)緩解恢復(fù)。2) 術(shù)后視物有光暈感、眩光、視物對比度降低，大多數(shù)情況隨時間會逐漸改善。3) 術(shù)后暫時性視力下降、雙眼視物不平衡，依據(jù)各人情況不同，大多數(shù)在一個月左右視力完全恢復(fù)。4) 極少數(shù)情況下會出現(xiàn)角膜混濁、瘢痕，特別是在不規(guī)律用藥的情況下。請嚴(yán)格按照醫(yī)生指導(dǎo)規(guī)律用藥。5) 術(shù)后角膜瓣下異物或上皮植入，需要依不同情況對癥處理，必要時再次手術(shù)治療。6) 極少數(shù)患者可能出現(xiàn)矯正不足、過矯或回退，術(shù)后仍可以佩戴低度數(shù)眼鏡矯正；或者眼部條件許可情況下

4、，經(jīng)慎重評估，半年后再次手術(shù)。7) 術(shù)后用藥過程中出現(xiàn)激素性青光眼，大多數(shù)情況下停用激素性藥物，眼壓即可恢復(fù)正常，不遺留永久損害，必要時需加用降眼壓藥物控制病情。為盡量避免出現(xiàn)上述問題，患者術(shù)后需要按醫(yī)囑定期復(fù)查、監(jiān)測眼壓。8) 極少數(shù)情況下術(shù)后會出現(xiàn)角膜感染、穿孔。需依據(jù)不同情況積極抗炎、對癥處理，必要時需要再次手術(shù)治療。9) 極少數(shù)情況下會出現(xiàn)激光切削區(qū)偏離中心，癥狀輕微者無需治療，必要時需再次手術(shù)矯正。10) 因各種原因（解剖因素、機(jī)械故障、醫(yī)患配合等）導(dǎo)致LASIK手術(shù)中角膜瓣不能完成時（過薄、不完全等），需暫緩手術(shù)，三個月后再次手術(shù)治療。11) 極少數(shù)情況下術(shù)后會出現(xiàn)角膜瓣脫落、融解

5、或繼發(fā)圓錐角膜，需積極尋找病因控制病情進(jìn)展，對癥治療，必要時行角膜移植手術(shù)。12) 因準(zhǔn)分子激光手術(shù)只通過改變角膜曲率矯正屈光不正，無助于眼底病變的防治，偶有術(shù)后出現(xiàn)黃斑病變或視網(wǎng)膜脫離等眼底病癥者應(yīng)及時到相應(yīng)專科就診。13) 補(bǔ)充激光治療時，如原角膜瓣掀開困難，則需3個月后重新制作角膜瓣后再行補(bǔ)充激光治療。4. 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、過敏體質(zhì)或者免疫系統(tǒng)疾病等病癥，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重。5. 5.我理解術(shù)后如果我的護(hù)理不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)訂的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 如果患者無法簽署同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽