高血壓的聯(lián)合治療復(fù)習(xí)進程

1、高血壓的聯(lián)合治療-52-52-38-38-21-21-16-16-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0心衰心衰致死/非致死性卒中致死/非致死性卒中心血管死亡心血管死亡致死/非致死性冠心病事件致死/非致死性冠心病事件危險下降危險下降降壓治療的益處收縮壓降低1012mmHg或舒張壓降低56mmHg目前公認的降壓目標目前公認的降壓目標l一般一般 140/90mmHgl老年人老年人 150/90mmHgl糖尿病糖尿病 、心血管病、腎病、心血管病、腎病 130/80mmHg高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療 (1)l高血壓是一種多因素疾病,發(fā)

2、病機制非常復(fù)雜 血容量過多 RAAS,交感神經(jīng) 內(nèi)皮功能等l 一類藥物只針對一種發(fā)病機制,難以對所有病人有效l 一種降壓藥降壓達標率只有4050%高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療（2）l單藥治療劑量倍增,降壓療效并不相應(yīng)倍增而副作用卻明顯增加l 不同作用機制降壓藥小劑量聯(lián)合應(yīng)用,可增加降壓療效,而不增加副作用l 兩種降壓藥的有些副作用可能相互抵消或減輕高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療（3）l不同峰效應(yīng)時間藥物聯(lián)合應(yīng)用可以延長降壓作用時間l 卡托普利 單用 每日服藥23次卡托普利+氫氯噻嗪 每日只需服藥1次高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療高血壓為什么需

3、要聯(lián)合降壓治療（4）l聯(lián)合治療可能加強靶器官保護作用l 利尿劑對腦卒中有保護作用 ACEI對腦卒中和腎有保護作用 利尿劑+ACEI 更好控制血壓 對腦卒中和腎更好的保護作用INVESTl需需2種以上降壓藥種以上降壓藥 82%l需需3種以上降壓藥種以上降壓藥 51%l單藥治療單藥治療 18%聯(lián)合治療聯(lián)合治療是高血壓臨床實踐中是高血壓臨床實踐中最廣泛應(yīng)用的治療方案最廣泛應(yīng)用的治療方案臨床上常用的降壓藥利尿劑:排鉀利尿劑,保鉀利尿劑CCB:DHP-CCB,NDHP-CCB受體阻滯劑:美托洛爾,比索洛爾,阿替洛爾等ACEI:卡托普利,福辛普利,依那普利,苯那普利等ARB:氯沙坦,厄貝沙坦,替米沙坦等

4、1受體阻滯劑:特拉唑嗪,多沙唑嗪等抗交感神經(jīng)藥物:利血平等中樞降壓藥:可樂定,甲基多巴,莫索尼定等高血壓聯(lián)合治療的原則高血壓聯(lián)合治療的原則l不同作用機制降壓藥聯(lián)合(如ACEI/ARB+利尿劑/CCB)l相同作用機制藥物聯(lián)合(如DHP-CCB+NDHP-CCB, ACEI+ARB)l 副作用相互抵消或減輕的藥物聯(lián)合(如DHP-CCB+ B,CCB+ACEI)血壓形成機制血壓形成機制l血壓與血壓與 心輸出量心輸出量(CO)成正比成正比 外周阻力外周阻力(SVR)成正比成正比lCO = SVHR (心肌收縮力心肌收縮力心率心率) SVR (小動脈直徑小動脈直徑)根據(jù)不同作用機制選擇聯(lián)合用藥(1)CO

5、 SVR利尿劑 CCB ACEI受體阻滯劑 ARB 根據(jù)不同作用機制選擇聯(lián)合用藥(2) 減少血容量 RAAS抑制 D ACEI ARB CCB -B ESC/ESH聯(lián)合用藥選擇利尿劑1BBCCBARBACEI紅線為最值得推薦的聯(lián)合綠線為目前證據(jù)不足的聯(lián)合 ABCD聯(lián)合治療方案第三步第二步第一步年齡55歲和非黑人年齡55歲或黑人A 或B C或D A或 B + C或 D A或B + C + D加用a阻滯劑、螺內(nèi)脂或其它利尿劑 第四部年齡55歲和非黑人 NICE聯(lián)合治療方案年齡55歲或任何年齡黑人C或D年齡10mU/L)腎素 （10mU/L) 螺內(nèi)脂C+ARB 螺內(nèi)脂C+ARB+多沙唑嗪不宜聯(lián)合應(yīng)用

6、的幾種情況不宜聯(lián)合應(yīng)用的幾種情況l療效不互補:相同作用機制的不同種藥物 如尼群地平和硝苯地平 卡托普利和依那普利l副作用可能會疊加的藥物 如受體阻滯劑和NDHP-CCB ACEI/ARB和保鉀利尿劑聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案 (1)ACEI/ARB+利尿劑（NICE指南推薦的兩種聯(lián)合治療方案之一）l降壓療效互補: ACEI/ARB抑制RAAS,利尿劑減少血容量l利尿劑可以延長ACEI/ARB作用時間,使降壓更平穩(wěn)l 不良反應(yīng)抵消:利尿劑引起的低鉀,RAAS激活,胰島素抵抗,糖耐量異常,血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案 (2)ACEI/ARB + CCB （NICE指南推

7、薦的兩種聯(lián)合方案之一）l降壓協(xié)同作用:兩者都使SVR減小l不良反應(yīng)抵消:CCB引起的交感神經(jīng)興奮及踝部水腫可被ACEI/ARB抵消l 其它方面的作用:ACEI/ARB可抑制心肌重構(gòu),保護腎功能,減少蛋白尿,CCB有抗心絞痛的作用l對血糖和脂質(zhì)代謝無不良影響聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案 (3)CCB+受體阻滯劑l降壓療效互補: CCB減少SVR和血容量, 受體阻滯劑減少COl不良反應(yīng)抵消:CCB可抵消受體阻滯劑引起的SVR增高, 受體阻滯劑可抵消CCB引起的交感神經(jīng)興奮(心悸等)l 抗心絞痛作用增強聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案 (4)NDHP-CCB+利尿劑l降壓療效互補: CCB減少SVR,利尿劑減少

8、血容量l不良反應(yīng)抵消:利尿劑激活交感神經(jīng)和RAAS可被NDHP-CCB抵消l 缺點:CCB引起的踝部水腫不能被利尿劑消除(DHP-CCB和利尿劑聯(lián)合都有激活交感神經(jīng)和RAAS作用,因而不是最好的聯(lián)合聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案 (5)受體阻滯劑+利尿劑l降壓療效協(xié)同: 受體阻滯劑使CO降低,利尿劑使血容量降低l不良反應(yīng)抵消:利尿劑引起的交感神經(jīng)興奮可被抵消受體阻滯劑l 其它作用:利尿劑可緩解心衰癥狀, 受體阻滯劑可改善心衰預(yù)后l缺點:對血糖,血脂,血尿酸代謝有不利影響,因而合并糖尿病,痛風及高脂血癥者不宜使用聯(lián)合治療的方案聯(lián)合治療的方案 (6)ACEI/ARB+ 受體阻滯劑降壓療效:有待進一步積累

9、經(jīng)驗血管緊張素原B腎素A A ACEACEI療效相互拮抗血管緊張素原B腎素A A 相互加強ACEACEI聯(lián)合治療的方案聯(lián)合治療的方案 (6)ACEI/ARB+ 受體阻滯劑高血壓合并心衰:已證明有效COMET: 1 受體阻滯劑+ACEIVal-HeFT: ARB+受體阻滯劑三聯(lián)治療: 受體阻滯劑+ ACEI+ ARB 未證明有效(Val-HeFT)聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案 (7)ACEI+ARB血管緊張素原A A ACEIAT1AT2ARBARB可消除ACEI引起的A ,醛固酮升高,因而可能有協(xié)同降壓作用旁路聯(lián)合治療的方案聯(lián)合治療的方案 (7) ACEI+ARB器官保護方面的協(xié)同保護作用心功能,

10、蛋白尿CALM, Val-HeFT,CHARM-added聯(lián)合治療的方案聯(lián)合治療的方案 (7) ACEI+ARB目前只用于重度高血壓或合并心衰,蛋白尿病人的最后選擇聯(lián)合治療的方案聯(lián)合治療的方案 (8)抗交感神經(jīng)藥物+利尿劑l降壓療效互補: 降低血管阻力+減少血容量l部分抵抗利尿劑的不良反應(yīng)(激活交感神經(jīng)活性)l 缺點:副作用較多(中樞抑制,代謝紊亂) 尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)聯(lián)合治療的方案聯(lián)合治療的方案 (9)保鉀利尿劑+排鉀利尿劑l降壓協(xié)同:可增加降壓療效l減少低血鉀或高血鉀發(fā)生l 缺點:可影響血糖、血脂、血尿酸 可影響血鈉,氯等電解質(zhì)臨床上最值得推薦的聯(lián)合治療方案ACEI+利尿劑NDHP-CCB+

11、利尿劑受體阻滯劑+利尿劑DHP-CCB+ 受體阻滯劑ACEI/ARB+CCB(DHP/NDHP)小劑量聯(lián)合治療方案的優(yōu)點l不同作用機制的降壓藥有協(xié)同降壓作用l小劑量副作用較小,且有可能相互抵消l 適應(yīng)人群較廣,相對禁忌癥較少單藥增量方案的缺點l劑量倍增,降壓療效不會倍增l劑量倍增,副作用肯定明顯增加l 用藥總量可能增加 利尿劑 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗劑心衰 心梗后 冠心病 糖尿病 慢性腎病 腦卒中后 合并各種臨床情況時聯(lián)合降壓方案的選擇JNC- 適應(yīng)癥高血壓合并糖尿病lACEI或ARB為首選l可聯(lián)合CCB或小劑量利尿劑l避免大劑量利尿劑和受體阻滯劑高血壓合并腦血管病l

12、利尿劑+ACEI為首選 吲噠帕胺+培哚普利 (PROGRESS)l也可選用CCB (ALLHAT)高血壓伴左室肥大lACEI或ARB為首選l可聯(lián)合CCB或利尿劑l受體阻滯劑效果較差高血壓伴心肌梗死后lACEI+受體阻滯劑為首選l可加用醛固酮拮抗劑高血壓伴心衰lACEI,ARB,利尿劑為首選l如心衰癥狀已穩(wěn)定, 受體阻滯劑也可作為首選(小劑量開始,滴定法加至靶劑量)lACEI/ARB+ 受體阻滯劑可使患者明顯獲益lACEI+ARB也可能有效lACEI+ARB+ 受體阻滯劑尚未證明有效l避免使用CCB高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛l受體阻滯劑可作為首選l亦可選擇CCB(受體阻滯劑不能耐受或禁忌癥時)l受體阻

13、滯劑+CCB可能是最好的聯(lián)合治療方案高血壓伴高脂血癥lACEI,ARB,CCB, 1受體阻滯劑, 1 受體阻滯劑對血脂沒有明顯影響,有些甚至有好的影響l利尿劑和受體阻滯劑對血脂有不利影響降壓藥對血脂的影響降壓藥對血脂的影響NCNCNCNCNCNCARBCCBNCNCNCACEI520%10%825%10%05%NC受體阻滯劑受體阻滯劑卡維地洛卡維地洛4%8%4%外用外用受體阻滯劑受體阻滯劑NC1020%311%利尿劑利尿劑HDLTGTC降壓藥降壓藥NC:no changeFrom:Opic,Fishman.Drugs for the Heart.4th ed.Philadelphia,Saun

14、ders,1995 定義三種降壓藥聯(lián)合治療仍不能使血壓達標,.稱為難治性高血壓(Resistant hypertension)難治性高血壓降壓療效不佳的主要原因與治療有關(guān)與治療有關(guān)病人未按時服藥病人未按時服藥聯(lián)合治療方案不合適聯(lián)合治療方案不合適未用長效降壓藥未用長效降壓藥與其它藥物相互作用與其它藥物相互作用 擬交感藥物 抑制食欲藥物 SSRIs 三環(huán)抗抑郁藥 腎上腺皮質(zhì)激素 COX2抑制劑 NSAIDs 減輕鼻充血藥 口服避孕藥 過量使用甘草與病人本身情況有關(guān)與病人本身情況有關(guān)肥胖酗酒過度吸煙過度使用興奮劑高脂血癥腎功能不全繼發(fā)性高血壓(腎血管性,內(nèi)分泌性,睡眠呼吸暫停等)惡性或急進性高血壓容量負荷過大 利尿劑使用不當 攝鈉過多 降壓藥所致液體潴留(難治性)難治性高血壓的對策l使用長效降壓藥l盡量停用有相互作用的藥物l治療性生活方式改變:減肥,戒酒,戒煙,低鹽飲食l提高患者對治療的順應(yīng)性l檢出繼發(fā)性高血壓,有針對性治療