食管癌的規(guī)范化淋巴結(jié)清掃

1、食管癌的規(guī)范化淋巴結(jié)清掃（最全版）食管癌是嚴(yán)重威脅人類健康的常見惡性腫瘤，占男性癌發(fā)病率和死亡率的第5位【1】，我國是食管癌的高發(fā)國家且存在明顯的地域性分布， 高發(fā)區(qū)的發(fā)病率可達(dá)100/10萬以上，且90 % -95 %以上組織類型為鱗狀 細(xì)胞癌。全球每年因食管癌死亡的約30萬患者中，中國人占一半以上，手術(shù)為首選且唯一可能治愈的治療手段，但當(dāng)患者因吞咽困難癥狀就診 時(shí)，多數(shù)已屬進(jìn)展期，失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)。近年來盡管手術(shù)及其他治療手段不斷進(jìn)步，但食管癌總的 5年生存率仍徘徊于10%左右。大量研究表 明，食管癌的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是食管癌預(yù)后的最重要影響因素【2，3】，因此對(duì)于食管癌的外科治療

2、，其手術(shù)切除徹底程度、淋巴結(jié)清 掃的質(zhì)量是影響患者術(shù)后生存的關(guān)鍵因素，本文將就此結(jié)合最新的食管癌食管走行經(jīng)過頸、胸、腹三大解剖區(qū)域，毗鄰許多重要器官，而且其粘膜下層存在豐富的淋巴管交通從而使食管癌呈現(xiàn)較多的跳躍式轉(zhuǎn)移及 廣泛的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移【4】，因此食管癌的手術(shù)治療具有方法繁多、手 術(shù)徑路多變、淋巴結(jié)清掃范圍不統(tǒng)一的異于其它實(shí)體瘤的特點(diǎn)。國際抗癌 聯(lián)盟（UICC）根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度（T）、淋巴結(jié)受侵狀況（N ）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移情況（M ）制定的食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，籍以統(tǒng)一臨床病理分期、指 導(dǎo)治療決策、判斷患者預(yù)后和比較療效，是目前國際上應(yīng)用最廣泛的腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。2002年UICC聯(lián)合美國癌癥聯(lián)合

3、會(huì)（AJCC）推出的第6版腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)【5, 6】,將食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分級(jí) （N ）分為N0 （無 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）與 N1 （有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）兩級(jí)。這一標(biāo)準(zhǔn)甫一發(fā)表， 即招來眾多質(zhì)疑，一是近來人們研究發(fā)現(xiàn)食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者 術(shù)后遠(yuǎn)期生存的最主要因素，且與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度即數(shù)目有著密切的關(guān) 系，僅按有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期不能準(zhǔn)確反映食管癌的病理與預(yù)后特征。二 是由歐美學(xué)者制訂的標(biāo)準(zhǔn)主要基于西方的食管癌患者資料，而西方食管癌 以腺癌為主，異于亞洲國家的食管癌細(xì)胞類型比例（食管鱗癌占90 %95 %以上），因而不能滿足主要為鱗癌的亞洲國家食管癌患者的分期和 治療需要。有鑒于此，AJ

4、CC在重新修訂食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，幵始 納入亞洲食管鱗癌病例并邀請(qǐng)亞洲學(xué)者參加分期制訂【7, 8】，新的食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)于2009年出版并于2010年起全球?qū)嵭小?】。新的 TNM分期標(biāo)準(zhǔn)最明顯的變化是對(duì)食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)統(tǒng)一命名編組并將 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分級(jí)改按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目分為N03，分別對(duì)應(yīng)0、12、36以及6枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移【10】，更好地反映了這個(gè)最重要的 預(yù)后因子在食管癌分期中的作用，這將對(duì)食管癌的淋巴結(jié)清掃規(guī)范化及記 錄方式帶來深遠(yuǎn)的影響。2、食管癌的適宜淋巴結(jié)清掃數(shù)目新的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)沒有對(duì)食管癌的根治性淋巴結(jié)清掃作出硬性數(shù)目 要求，原則上要求清掃盡可能多的區(qū)域淋巴結(jié)但

5、必須控制手術(shù)并發(fā)癥。很 明顯，清掃淋巴結(jié)數(shù)目越多，越不容易遺漏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，因此，作出淋巴結(jié)陰性（NO ）的判斷必須基于一定數(shù)量的切除淋巴結(jié)才可靠。第6版食管癌TNM分期規(guī)定至少清掃6枚淋巴結(jié)，研究表明這個(gè)閾值比清掃6枚以下淋巴結(jié)更能準(zhǔn)確作出N分期【1113】。然而，隨著對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目對(duì)食管癌預(yù)后影響的重要性逐漸被認(rèn)識(shí)【14,15】，根治性淋巴結(jié)清掃所需的最小淋巴結(jié)數(shù)目也隨之增加，不同 的作者根據(jù)自己的研究結(jié)果提出了不同的淋巴結(jié)清掃閾值，如Ikimura建議10枚，Yang建議18枚，Peyre建議23枚【1618】，Groth前瞻 性觀察了 4882進(jìn)展期食管癌的治療

6、及隨訪結(jié)果，將淋巴結(jié)清掃數(shù)目分為 0，111，1229和330等4組，發(fā)現(xiàn)只有清掃淋巴結(jié)3 12枚才有顯著的 生存改善，而3 30枚改善更為顯著【19】，另外，此次TNM標(biāo)準(zhǔn)制訂的 負(fù)責(zé)人之一 Rice等人分析收集到的4627例食管癌資料后發(fā)現(xiàn)，食管癌的 侵犯深度T與其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度密切相關(guān)，因此淋巴結(jié)清掃的數(shù)目應(yīng)當(dāng)根據(jù)病變的侵犯深度有所調(diào)整：T1腫瘤至少切除10枚淋巴結(jié)，T2腫瘤20，而T3/4腫瘤至少30枚【20】。本期新的食管癌 TNM分期建議 至少清掃12枚區(qū)域淋巴結(jié)除了上述考量外，主要基于Dutkowski所做的大宗病例的詳細(xì)研究結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)對(duì)于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度 隨

7、著清掃淋巴結(jié)數(shù)目的增加幵始會(huì)急劇增加，至12枚后敏感度已達(dá)到90 %以上，之后繼續(xù)增加淋巴結(jié)切除數(shù)目對(duì)敏感度的改善有限但并發(fā)癥的 增加將可能更為明顯【21】，因此，新版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)除了要求至少清 掃12枚淋巴結(jié)外，同時(shí)指出“應(yīng)當(dāng)盡可能徹底的清掃食管的區(qū)域淋巴結(jié)但 必須兼顧控制由此而來的手術(shù)并發(fā)癥”【9】。3、食管癌的淋巴結(jié)清掃技術(shù)問題：范圍、計(jì)數(shù)與手術(shù)徑路食管癌的淋巴結(jié)清掃，除了遵循淋巴結(jié)的數(shù)目要求，淋巴結(jié)清掃的區(qū) 域問題亦應(yīng)得到重視。如前所述，食管解剖走行廣泛，淋巴引流也十分廣 泛，對(duì)于食管的區(qū)域淋巴結(jié)認(rèn)定十分必要，新版食管癌TNM分期明確規(guī)定從頸部食管周圍的淋巴結(jié)一直到腹腔淋巴結(jié)共20組

8、（除外1114組肺屬淋巴結(jié)）均屬于食管的區(qū)域淋巴結(jié)【9，10】，都應(yīng)該作為手術(shù)清掃目 標(biāo)，忽略這一點(diǎn)，僅為完成最低數(shù)目要求而僅清除其中一組或幾組淋巴結(jié) 是不夠的。第7期食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)修改了 N分級(jí)，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù) 目分期較前有明顯的進(jìn)步，但忽略了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位或范圍分布仍是其 一大不足，因?yàn)楣潭〝?shù)目的陽性淋巴結(jié)集中于某一區(qū)域與散布在多個(gè)區(qū)域 其預(yù)后意義是不同的【22, 23】，根治性的淋巴結(jié)清掃，應(yīng)當(dāng)將所有食管 區(qū)域淋巴結(jié)做為清掃目標(biāo)，而不是僅滿足于數(shù)目要求。研究發(fā)現(xiàn)，食管癌 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移好發(fā)部位為沿食管旁d賁門胃小彎d胃左動(dòng)脈旁d腹腔動(dòng)脈旁 途徑及沿食管旁兩側(cè)喉返神經(jīng)鏈向頸部淋巴結(jié)的

9、轉(zhuǎn)移途徑，我國傳統(tǒng)的左 后外側(cè)幵胸徑路因受主動(dòng)脈弓的阻擋以及經(jīng)胸、膈肌幵孔暴露腹腔的視野 限制，很難完全清掃上述區(qū)域的淋巴結(jié)，因而近年來經(jīng)上腹、右胸的 Ivor-Lewis術(shù)式日益成為治療食管中下段癌尤其胃食管交界癌的不二選 擇，我國新版的食管癌規(guī)范化診療指南亦對(duì)此作出推薦【24】。上縱隔及頸部沿喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的清掃及其隨之而來的頸部吻合盡管近年 來技術(shù)上取得長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍然伴隨著較高的并發(fā)癥和明顯地影響病人 的生活質(zhì)量，因而是否每個(gè)患者及食管上段癌患者均應(yīng)行三野淋巴結(jié)清掃始終存在爭(zhēng)議，例如，對(duì)于甚少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期或淺表食管癌，病人難 以從三野淋巴結(jié)清掃中獲益【25】，而已有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

10、移的進(jìn)展期食管 癌，西方認(rèn)為已屬系統(tǒng)性疾病，根治性淋巴結(jié)清掃與局限性切除+放射化學(xué)治療的綜合治療手段孰優(yōu)孰劣存在爭(zhēng)議缺乏，缺乏大規(guī)模前瞻性對(duì)比研 究資料支持?？梢哉f，食管癌術(shù)后并發(fā)癥較高的術(shù)式是食管頸部吻合+根治性三野清掃，為平衡根治性與并發(fā)癥，最近有學(xué)者提出的選擇性三野淋 巴結(jié)清掃不失為一個(gè)較好的解決方案，即利用頸部超聲檢查來指導(dǎo)清掃， 如果有頸部淋巴結(jié)腫大，進(jìn)行三野清掃，而如果沒有頸部淋巴結(jié)增大，則 不強(qiáng)調(diào)必須行根治性三野清掃【24, 26】，但這個(gè)建議尚需大樣本量前瞻 性研究支持。在N分期改按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目劃分后，淋巴結(jié)的計(jì)數(shù)問題也變得很重 要。臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大并融合

11、的問題，此時(shí)判斷有 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖問題不大，但要分辨出究竟是幾枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將變得困難【27】，在這種情況下，按新分期規(guī)定的不確定分級(jí)向上一級(jí)（病情輕） 并靠的原則【9】，只能按1枚來計(jì)數(shù)。另一種常見情況是清掃過程中淋 巴結(jié)的碎裂，如不加注明隨標(biāo)本送檢，淋巴結(jié)的數(shù)目將被高估，使TNM增期，因此，這種情況下破碎的淋巴結(jié)應(yīng)單獨(dú)裝袋，注明是單個(gè)淋巴結(jié)后 送檢。筆者單位試行將各組淋巴結(jié)及編號(hào)實(shí)現(xiàn)打印在不干膠標(biāo)簽上，手術(shù) 中隨裝袋隨貼標(biāo)簽，既不容易發(fā)生錯(cuò)誤，也有利于旁人監(jiān)督提醒注意檢查 不遺漏可能的區(qū)域淋巴結(jié)，可供借鑒。4、食管癌的淋巴結(jié)清掃范圍與手術(shù)并發(fā)癥食管癌的根治性淋巴結(jié)清掃，手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷大，需

12、精細(xì)解剖暴露 許多重要器官如氣管、主動(dòng)脈、肺血管、喉返神經(jīng)、甲狀腺被膜、頸部大 血管神經(jīng)、胸導(dǎo)管、腹腔動(dòng)脈及屬支等，加之不少患者術(shù)前并存心臟或肺 部病變，因此術(shù)后并發(fā)癥很常見【28】，隨著手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械及麻醉 技術(shù)的進(jìn)展，食管癌術(shù)后并發(fā)癥率在下降但終歸不能完全避免。陳等根據(jù) 他們較大宗資料發(fā)現(xiàn)，在一定數(shù)目范圍內(nèi)（1050 ），食管癌的術(shù)后并發(fā) 癥發(fā)生率與淋巴結(jié)清掃數(shù)目的增加無關(guān)，而食管吻合部位與手術(shù)者的個(gè)人 技巧是獨(dú)立預(yù)后因素【29】。吻合部位根據(jù)腫瘤所在食管的位置來確定， 不能隨意改變吻合位置，但人們可以通過改善手術(shù)技巧，創(chuàng)新機(jī)械的運(yùn)用 如超聲刀等，從而在獲得根治性淋巴結(jié)清掃的同時(shí)，不增加手術(shù)并發(fā)癥的 發(fā)生。5、展望隨著對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)不斷深入及外科、麻醉技術(shù)的迅 猛進(jìn)展，食管癌的根治性淋巴結(jié)清掃目前已經(jīng)規(guī)范化【24】。同時(shí)，各項(xiàng)術(shù)前評(píng)估措施的應(yīng)用，在清掃淋巴結(jié)時(shí)使用淋巴示蹤劑等均有利于徹底清 掃食管的區(qū)域淋巴結(jié)。同時(shí)，如果