臨床氧療相關(guān)指南簡(jiǎn)介及解讀(全文)

1、臨床氧療相關(guān)指南簡(jiǎn)介及解讀（最全版）在氧療應(yīng)用于臨床的 200 多年實(shí)踐中，幾乎沒有人懷疑過氧氣的治療 作用， 卻很少有人想到氧療也會(huì)有副作用， 甚至可以危及生命。 只是近 20 年來氧療的安全性才引起臨床的重視，其中高氧治療帶來的不良影響甚至 危害成為關(guān)注的熱點(diǎn)。包括大數(shù)據(jù)和薈萃分析的大量研究結(jié)果證實(shí)了高流 量吸氧與高氧血癥對(duì)健康和生命的危害，其發(fā)生機(jī)制也為臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 所揭示?？傮w來講，國(guó)內(nèi)臨床氧療基本處于無(wú)章可循的狀態(tài)，氧療的一些 基本問題如氧療適應(yīng)證、氧療的目標(biāo)血氧飽和度、不同疾病和狀態(tài)氧療的 區(qū)別和氧療是否有副作用等含混不清。鑒于上述情況，現(xiàn)將目前國(guó)際上制 定的氧療指南簡(jiǎn)要介紹如下

2、，希望作為對(duì)我們臨床氧療的參考，以指導(dǎo)臨 床氧療的規(guī)范化實(shí)施。一、不同國(guó)家氧療指南發(fā)布概況1991 年美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì) （AARC） 在 Respir Care 發(fā)表了最初的氧療 指導(dǎo)性文件住院急癥患者氧療臨床實(shí)踐指南1,2。該指南首次對(duì)氧療進(jìn)行了完整而具體的闡述， 包括定義、 適應(yīng)證、局限性、資源 （設(shè)備、人員）、 監(jiān)測(cè) （患者、設(shè)備 ）等；指出氧療的適應(yīng)證除了低氧血癥外，還包括嚴(yán)重創(chuàng) 傷、急性心肌梗死、短期治療和外科手術(shù)干預(yù) （如麻醉后復(fù)蘇、髖關(guān)節(jié)手術(shù) ）； 首次提到了氧療的并發(fā)癥，指出高流量吸氧的危害當(dāng)吸入氧濃度（FiO2） 50% 時(shí)可能發(fā)生吸收性肺不張、 氧中毒、 白細(xì)胞功能下降等

3、；還涉及了設(shè)備相關(guān)和非醫(yī)療并發(fā)癥等。該指南的另一特點(diǎn)是詳盡介紹了氧氣傳輸裝置，包括分類、特點(diǎn)、能達(dá)到的氧流量。該指南于 2002 年進(jìn)行了修訂和 更新3,4。2001 年英國(guó)西北區(qū)氧療協(xié)作組發(fā)布了針對(duì)呼吸困難患者的急癥氧療 指南，包含院前處理、 急診科及住院前和住院早期不同階段的氧療規(guī)范5 。院前處理階段，主要目的是維持氧合，維持動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2） 90%。 對(duì)已知慢性阻塞性肺疾病 （簡(jiǎn)稱慢阻肺 ）的患者， SaO2 不93% 。急診科階 段則強(qiáng)調(diào)了血?dú)夥治鰴z測(cè)及持續(xù)血氧測(cè)定，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整氧療的流 量。住院前和住院早期階段， 強(qiáng)調(diào)患者需要根據(jù)有無(wú)慢阻肺進(jìn)行詳細(xì)分層。 指南指出慢阻

4、肺患者維持 SaO293% 沒有明確的價(jià)值，反而可能導(dǎo)致或 加重呼吸性酸中毒，因此即使是二氧化碳正常的慢阻肺患者 SaO2 也僅維 持在90%92%，而高碳酸血癥患者除了 SaO2要求外，還應(yīng)該注意 pH 值水平。2005 年我國(guó)衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織兒科學(xué)、 圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、 新生兒重 癥監(jiān)護(hù)、眼科等專業(yè)的專家制定了首個(gè)中國(guó)氧療指南早產(chǎn)兒治療用氧 和視網(wǎng)膜病變防治指南 6。這是首次針對(duì)特殊人群的氧療規(guī)范。 早產(chǎn)兒視 網(wǎng)膜病變 （ROP） 是發(fā)生在早產(chǎn)兒的眼部疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明。其發(fā)生 原因是多方面的，而氧療既是搶救的重要措施，又是致病的常見原因。為 了規(guī)范治療，降低 ROP 的發(fā)生率，指南規(guī)

5、定了給氧的指征、方式和注意 事項(xiàng)，并特別提到治療的目標(biāo)是維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）5080 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），或經(jīng)皮血氧飽和度 （TcSO2）在 90% 95% 。2008年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（BTS）發(fā)布了一個(gè)較為完善、詳細(xì)和權(quán)威性的急癥氧療指南 7。該指南突出了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 是英國(guó)胸科協(xié)會(huì)保健委員會(huì) 組織聯(lián)合 21 個(gè)氧療領(lǐng)域協(xié)會(huì)和學(xué)會(huì)等組織耗時(shí) 2 年制定的一個(gè)基于證據(jù) 和不斷更新的急癥氧療指南。 同時(shí) 2015 年 BTS 補(bǔ)充了相應(yīng)的家庭氧療指 南8。此后，規(guī)范化氧療越來越受到臨床的重視，各國(guó)相繼制定了不同疾病 情況和特定人群的氧療規(guī)范。如 2009 年

6、 BTS 的兒童家庭氧療指南 9、2010 歐洲成人與兒童復(fù)蘇指南 10、 2010 美國(guó)心肺復(fù)蘇指南 11,12、2011 年加拿大胸科協(xié)會(huì)發(fā)布的進(jìn)展期慢阻肺呼吸困難的處理13等。2015 和 2016 年澳大利亞新西蘭胸科協(xié)會(huì)分別發(fā)布了急癥和家庭氧 療指南 14,15，其參考了 BTS 氧療指南的相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)一步突出循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)，但又有自身的特點(diǎn)。上述諸多氧療指南趨于更科學(xué)、更完善、更符合臨床實(shí)際需求，為醫(yī) 務(wù)工作者的臨床實(shí)踐工作提供了很好的指導(dǎo)。二、BTS 急癥氧療指南 7BTS 急癥氧療指南首次建議把血氧飽和度作為心跳、呼吸、血壓和脈 搏之外的 第五個(gè)生命指征 ，建議所有呼吸困難和急

7、癥患者都應(yīng)該通過脈 搏血氧儀檢測(cè)血氧飽和度 （必要時(shí)補(bǔ)充血?dú)鈾z測(cè) ）。同時(shí)提出了 目標(biāo)血氧飽 和度的概念一一即要求大部分急重癥患者通過氧療使SaO2達(dá)到94%98%的治療目標(biāo)，伴有高碳酸血癥的呼吸衰竭患者達(dá)到 88%92%的治療 目標(biāo)，給氧時(shí)需要標(biāo)注清楚治療的目標(biāo)血氧飽和度，并建議給氧時(shí)必須監(jiān) 測(cè)并保持其目標(biāo)血氧飽和度。指南的另一個(gè)特點(diǎn)是標(biāo)注了每部分內(nèi)容的證 據(jù)，并評(píng)估出最合適的證據(jù)等級(jí)， 一般為C級(jí)（個(gè)案或隊(duì)列研究）或D級(jí)（專 家意見或論文報(bào)告）。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)權(quán)威性標(biāo)注證據(jù)等級(jí)進(jìn)行推薦意見的分 級(jí)，使得該指南突出了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。1 .氧療指征：以下3類成年患者在入院前和醫(yī)院內(nèi)的氧療：（1）危

8、重或低氧血癥患者； 有低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者；（3）氧療后可能受益的非低氧血癥患者 （如一氧 化碳中毒）o2 .氧療目標(biāo)：（1）這個(gè)指南建議對(duì)于所有的急癥患者，除外有高碳酸血癥呼衰風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)達(dá)到正?；蚪咏５难躏柡投菵級(jí)證據(jù);（2）對(duì)于無(wú)高碳酸血癥呼衰風(fēng)險(xiǎn)的急性患者，推薦目標(biāo) SaO2范圍為94%98%些正?；颊?，尤其是年齡70歲者，很多SaO2測(cè)量都94%，在臨床穩(wěn)定的情況下， 不需要氧療D級(jí)證據(jù);（3）大多數(shù)非低氧血癥氣促患者沒有從氧療中獲益， 但是患者SaO2在目標(biāo)范圍突然下降3%應(yīng)進(jìn)行更全面的評(píng)估，這可能是 急性患者病情變化的重要證據(jù)D級(jí)證據(jù);對(duì)于大多數(shù)已知慢阻肺或其 他具有高碳酸血癥

9、性呼衰危險(xiǎn)因素患者（如病態(tài)肥胖、胸壁畸形或神經(jīng)肌肉 紊亂）,在檢查血?dú)馄陂g，建議目標(biāo)SaO2范圍在88%92%C級(jí)證據(jù);（5） 一些慢阻肺和其他反復(fù)發(fā)生高碳酸血癥呼衰的患者再次急性加重時(shí)，建議 治療應(yīng)根據(jù)急性加重前穩(wěn)定期血?dú)饨Y(jié)果確定目標(biāo)血氧。在檢查血?dú)馄陂g最 初SaO2目標(biāo)為88%92% ;這些患者應(yīng)在急癥工作中應(yīng)最先處理，如果SaO292% ，F(xiàn)iO2應(yīng)降低D級(jí)證據(jù)。3 .氧療裝置：建議院前氧療需要配置以下吸氧設(shè)備：（1）大容量高濃度氧面罩（非重復(fù) 呼吸面罩），用于高劑量氧療（1015 L/min）;鼻導(dǎo)管 便合適）（26L/min）或簡(jiǎn)易面罩（510 L/min）用于中劑量氧療； 28%文

10、丘里面罩用 于明確診斷或可疑為慢阻肺患者；（4）氣管切幵術(shù)面罩，用于氣管切幵患者 或既往喉切除術(shù)患者。住院患者大多數(shù)可以與院前氧療使用同樣的裝置， 也可以用于24%的文丘里面罩。短期院前氧療時(shí)，可以不進(jìn)行濕化。住院后，需要24 h高流量吸氧或出現(xiàn)上氣道干燥不適時(shí)需要給予濕化。4 .氧療監(jiān)測(cè)：氧療的全過程均應(yīng)該記錄在案，包括起始劑量、起始給氧方式、氧療是連續(xù)還是按需、目標(biāo)血氧飽和度以及氧療劑量和給氧方式的調(diào)整。氧療 效果用脈搏，血氧，呼吸頻率的監(jiān)測(cè)和近距離觀察患者來判斷。如果臨床 進(jìn)展不滿意的話，動(dòng)脈血或者毛細(xì)血管的血?dú)夥治鰬?yīng)被重復(fù)測(cè)定，以防止 高碳酸血癥和酸中毒的發(fā)生。該指南詳細(xì)規(guī)定了氧療過程

11、中如何通過脈搏 血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治鲈u(píng)估來調(diào)整氧療的使用。5 .氧療的終止：在大多數(shù)急性病中，隨著患者的康復(fù)氧療將會(huì)逐漸地減少，一旦患者 在呼吸空氣時(shí) SaO2維持在94%98%（或者已知的患者基線 SaO2水 平），氧療將會(huì)終止。一些已經(jīng)建立長(zhǎng)期氧療的慢性肺部疾病，應(yīng)該逐步降低氧流量至其日常的維持量。該指南還詳細(xì)介紹了病情穩(wěn)定的患者如何撤除氧療。進(jìn)入病情穩(wěn)定患者通過鼻導(dǎo)管在終止氧療前，要逐漸地減少氧療至2 L/minD 級(jí)證據(jù)。對(duì)于有高碳酸血癥和呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧氧流量應(yīng)該調(diào)到1 L/min，或者24%文丘里面罩2 L/min，維持最低的氧流量D級(jí)證據(jù)一旦患者經(jīng)

12、過2次連續(xù)觀察，在低流量吸氧的情況下臨床狀況穩(wěn)定，血氧 飽和度達(dá)到要求的范圍，可以終止氧療 D級(jí)證據(jù)。停止氧療后血氧飽和 度再次降低，要以最低流量重新幵始氧療，直到患者達(dá)到目標(biāo)血氧飽和度 范圍，監(jiān)測(cè)5 min。如果血氧飽和度恢復(fù)到目標(biāo)范圍內(nèi)，在這個(gè)水平繼續(xù) 氧療，日后待患者臨床穩(wěn)定，再次嘗試終止氧療。三、BTS氧療指南（家庭）8（一）氧療指征指南詳細(xì)介紹了長(zhǎng)期氧療、夜間氧療、姑息氧療等的適用指征。1 .長(zhǎng)期氧療：（1）慢阻肺：靜息PaO2 55 mmHg的穩(wěn)定期慢阻肺時(shí)應(yīng)評(píng)估是否需要 長(zhǎng)期氧療，能提供存活收益和肺血流動(dòng)力學(xué)改善。靜息PaO2 55%）或肺動(dòng)脈高壓者需要處方長(zhǎng)期氧療。靜息時(shí)高碳酸

13、血癥的患者滿足長(zhǎng)期氧療的其 他條件應(yīng)該處方長(zhǎng)期氧療。（2）肺間質(zhì)疾病：靜息PaO2 55 mmHg的肺 間質(zhì)疾病患者應(yīng)處方長(zhǎng)期氧療。靜息PaO2 60 mmHg的肺間質(zhì)疾病，合并外周水腫、紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積55%）或肺動(dòng)脈高壓者需要處方 長(zhǎng)期氧療。（3）囊性纖維化：靜息 PaO2 55 mmHg的囊性纖維化患者應(yīng) 處方長(zhǎng)期氧療。靜息 PaO2 60 mmHg的囊性纖維化，合并外周水腫、 紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積55%）或肺動(dòng)脈高壓者需要處方長(zhǎng)期氧療。（4）肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈高壓且 PaO2 60 mmHg應(yīng)該處方長(zhǎng)期氧療，包括特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。（5）神經(jīng)肌肉和胸壁疾病：導(dǎo)致U型呼吸衰竭的胸壁

14、和神 經(jīng)肌肉疾病應(yīng)選擇無(wú)創(chuàng)通氣治療，如果無(wú)創(chuàng)通氣不能糾正缺氧則需要額外 的長(zhǎng)期氧療。（6）進(jìn)展期心衰：靜息PaO2 55 mmHg的進(jìn)展期心衰患者 應(yīng)處方長(zhǎng)期氧療。靜息 PaO2 92%不推薦姑息氧療。有 頑固性呼吸困難的癌癥或終末期心臟呼吸疾病患者，應(yīng)在經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的 專業(yè)健康護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行阿片類藥物實(shí)驗(yàn)治療的評(píng)估和經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的專業(yè)健康護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行非藥物實(shí)驗(yàn)治療的評(píng)估。（二）氧療目標(biāo)指南對(duì)長(zhǎng)期氧療的時(shí)間和目標(biāo)做了具體規(guī)定，其他類型的氧療僅引用了少數(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。長(zhǎng)期氧療，應(yīng)該每天至少15 h，以1 L/min起始，1 L/min 遞增直到SpO290%，這時(shí)應(yīng)行血?dú)夥治鲆宰C實(shí)達(dá)到靜息時(shí)目標(biāo)PaO

15、2 60 mmHg 。（三）氧療裝置家庭氧療的裝置包括3方面：氧氣來源（制氧機(jī)、氣罐和液態(tài)氧）、氧氣 輸送（插管、面罩、氧氣枕和導(dǎo)管）和輔助設(shè)備。（四）氧療隨訪推薦幵始長(zhǎng)期氧療后3個(gè)月以及第1次隨訪后612個(gè)月要隨訪，評(píng)價(jià)血?dú)夂脱趿髁?，并由專業(yè)的家庭氧療團(tuán)隊(duì)評(píng)估是否需要繼續(xù)長(zhǎng)期氧療。四、澳大利亞-新西蘭胸科協(xié)會(huì)急癥氧療指南14與2008和2015年BTS發(fā)布的指南類似，該指南的建議注重以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，并根據(jù)證據(jù)來源對(duì)所有建議進(jìn)行了A、B、C、D等級(jí)劃分。但也有一些重要的不同點(diǎn)，包括總體的目標(biāo)氧飽和度范圍不同，還包 括急癥用氧的算法不同，其更多的強(qiáng)調(diào)經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療的滴定等。另外，該 指南沒有

16、像BTS指南一樣列出廣泛的參考文獻(xiàn)， 僅在適當(dāng)?shù)牡胤教峁┝怂?參考的重要的綜述、研究和指南。1 .氧療指征：與BTS指南相同，均強(qiáng)調(diào)氧療是用來改善低氧，而不是緩解非低氧血 癥的呼吸困難。（1）慢阻肺B級(jí)證據(jù)以及其他與慢性呼吸衰竭相關(guān)的情況 C級(jí)證據(jù)（如肥胖低通氣綜合征、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化、神經(jīng)肌肉疾 病、胸廓畸形如脊柱后凸側(cè)彎），如果SpO288%推薦氧療。（2）其他急性 情況下，如果SpO292%推薦氧療C級(jí)證據(jù)。2 .氧療目標(biāo)：與BTS指南一樣強(qiáng)調(diào)目標(biāo)血氧飽和度。（1）慢阻肺急性加重期B級(jí)證據(jù) 以及其他與慢性呼吸衰竭相關(guān)的情況 C級(jí)證據(jù)推薦目標(biāo)SpO2在88% 92%，與BTS指南一致

17、。（2）其他急性情況下推薦目標(biāo) SpO2在92% 96%C級(jí)證據(jù)，略低于與BTS指南推薦的94%98%。（3）急性博來霉 素和百草枯中毒患者推薦目標(biāo) SpO2在85%左右C級(jí)證據(jù)。一氧化碳 中毒的患者應(yīng)該接受高壓氧或正常氣壓的高氧治療 B級(jí)證據(jù)o3 .氧療裝置：在氧傳輸裝置方面，該指南與BTS指南有一些不同，后者根據(jù)不同劑量氧療選擇不同傳輸裝置，而前者更多的強(qiáng)調(diào)經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療的滴定。其推 薦：（1）對(duì)于大多數(shù)患者，標(biāo)準(zhǔn)鼻導(dǎo)管是輸送氧的最佳裝置，流量根據(jù)目標(biāo) 血氧飽和度不同來調(diào)整；（2）不同傳輸系統(tǒng)在患者之間傳輸?shù)?FiO2水平不 同，受很多因素影響，包括呼吸頻率和患者是張口還是閉口；（3）簡(jiǎn)易面

18、罩，如果流量0.40，應(yīng)該接受資深臨床醫(yī)師的評(píng)估，并可能轉(zhuǎn)往如高護(hù)理級(jí)別病房；如果患者FiO2 50%，應(yīng)該接受重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的評(píng)估，并可能轉(zhuǎn)往ICU o5 .氧療終止：在終止氧療方面，并未像 BTS指南一樣進(jìn)行詳細(xì)闡述，而僅在監(jiān)測(cè)部 分簡(jiǎn)單提到如果氧療后血氧飽和度超過了目標(biāo)血氧飽和度范圍，可以減少 或停止氧療，但需要繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)了解病情變化，并判斷是否 需要增加或重新幵始氧療。五、澳大利亞-新西蘭胸科協(xié)會(huì)氧療指南（家庭）151 .氧療指征：與英國(guó)BTS家庭氧療指南類似，該指南針對(duì)家庭氧療也是從長(zhǎng)期氧療、 夜間氧療及間歇性氧療分類闡述和建議：（1）長(zhǎng)期氧療，理想狀態(tài)下 18h/d，被認(rèn)為能改善下列情況的壽命：靜息時(shí)穩(wěn)定期日間PaO2 1/3的時(shí)間SpO2 50mmHg或SpO285% o慢性肺部疾病患者加入肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，補(bǔ)充氧氣可能提高訓(xùn)練的療效，因?yàn)榘Y狀或較重的低氧會(huì)限制訓(xùn)練。不推薦低 氧患者在駕車時(shí)需