《商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄標(biāo)準(zhǔn)制定與長(zhǎng)期發(fā)展》保險(xiǎn)報(bào)告

1、商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄 標(biāo)準(zhǔn)制定與長(zhǎng)期發(fā)展微信公眾號(hào)-今日保條-搜集整理，版權(quán)歸原作者保險(xiǎn)新聞資訊和資料分享平臺(tái)，侵刪目錄 / Contents序言 04前言 05第一章 現(xiàn)實(shí)意義：商保目錄標(biāo)準(zhǔn)的目的與原則 06一、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展與價(jià)值定位 07（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與現(xiàn)狀（二）未來(lái)發(fā)展的宏觀價(jià)值與定位二、商保目錄和商保目錄標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值 09（一）商保目錄的概念與界定（二）商保目錄助力健康保險(xiǎn)長(zhǎng)期高質(zhì)量發(fā)展（三）商保目錄對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生體系的價(jià)值貢獻(xiàn)（四）目錄標(biāo)準(zhǔn)的研究意義與方向第二章 實(shí)踐與借鑒：商保目錄建立的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究 12一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位和藥品保障類型 13（一）社商合作模式與商保定位（

2、二）醫(yī)保目錄形式以及藥品覆蓋范圍（三）商保在藥品保障方面對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)充替代作用二、各國(guó)商保目錄的主要模式 15（一）德國(guó)：由行業(yè)協(xié)會(huì)主導(dǎo)建立的商保目錄（二）美國(guó)：高度市場(chǎng)化構(gòu)建的商保目錄體系（三）英國(guó)：基于 NHS 基礎(chǔ)的正負(fù)面清單機(jī)制（四）新加坡：正在經(jīng)歷目錄從無(wú)到有的過(guò)程三、商保目錄國(guó)際經(jīng)驗(yàn)小結(jié) 27（一）目錄是商業(yè)健康保險(xiǎn)精細(xì)化管理的重要依托（二）目錄的出現(xiàn)時(shí)機(jī)與醫(yī)保成熟度呈正相關(guān)關(guān)系（三）制定商保目錄需要統(tǒng)一指導(dǎo)與差異化定制并存（四）目錄的多樣性和精細(xì)化可有效支撐供需平衡（五）明確的價(jià)值評(píng)估準(zhǔn)入體系是目錄有效性的保障02第三章 經(jīng)驗(yàn)與啟示：國(guó)內(nèi)醫(yī)保目錄的發(fā)展歷程與經(jīng)驗(yàn)借鑒 30一、醫(yī)保藥

3、品目錄的發(fā)展和建設(shè)經(jīng)驗(yàn) 31（一）發(fā)展歷程（二）管理機(jī)制二、高值醫(yī)用耗材的集采和標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn) 35三、醫(yī)保目錄對(duì)市場(chǎng)的積極影響 36四、對(duì)商保目錄建設(shè)的啟示 37第四章 探索與挑戰(zhàn)：國(guó)內(nèi)商保目錄的實(shí)踐探索與落地挑戰(zhàn) 38一、商保目錄的探索實(shí)踐 39（一）稅優(yōu)健康險(xiǎn)的藥品清單實(shí)踐（二）特藥責(zé)任的設(shè)計(jì)和拓展應(yīng)用二、初期探索的經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 43（一）建立商保藥品目錄成為行業(yè)共識(shí)（二）現(xiàn)階段發(fā)展面臨問(wèn)題分析三、我國(guó)商保目錄發(fā)展方向的思考 44（一）行業(yè)平臺(tái)組織，形成系統(tǒng)化標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施路徑（二）經(jīng)營(yíng)主體創(chuàng)新開(kāi)拓，豐富商保目錄的多樣性（三）建立更加精細(xì)化的商保目錄使用和管理體系（四）加深與醫(yī)保體系合作，提升可實(shí)施性

4、與可及性第五章 落地與發(fā)展：商保目錄標(biāo)準(zhǔn)的落地規(guī)劃與長(zhǎng)期發(fā)展 46一、商保目錄的定位與制定原則 47（一）商保目錄的價(jià)值定位（二）更具價(jià)值導(dǎo)向的目錄制定原則二、商保目錄標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)路徑 49（一）建立商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)范指引（二）完成商保目錄基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)（三）開(kāi)展區(qū)域性應(yīng)用試點(diǎn)與落地（四）商保目錄的長(zhǎng)期完善與補(bǔ)充圖表附錄 5403序言回顧過(guò)去十年，自新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)以來(lái)，我國(guó)建成了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，市場(chǎng)規(guī)模接近萬(wàn)億元，健康險(xiǎn)在大病經(jīng)辦、惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療等多個(gè)層次領(lǐng)域?yàn)獒t(yī)保體系提供了有力支持。隨著行業(yè)快速發(fā)展，人民保障需求不斷增長(zhǎng)，

5、國(guó)家社會(huì)陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策鼓勵(lì)健康險(xiǎn)發(fā)展，“十四五”規(guī)劃中專門(mén)提出，要鼓勵(lì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍，支持按規(guī)定探索推進(jìn)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息共享。這就預(yù)示著基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的合作將越來(lái)越緊密，在制度、數(shù)據(jù)、服務(wù)等方面的合作將邁上新的臺(tái)階，融合的深度、滲透率都將進(jìn)一步提升。在這個(gè)節(jié)點(diǎn)，啟動(dòng)商保目錄的研究恰逢其時(shí)，是從制度設(shè)計(jì)層面上給行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展做好充分的鋪墊，是健康險(xiǎn)向精細(xì)化運(yùn)營(yíng)方向轉(zhuǎn)變過(guò)程中跨出的非常重要的一步。與此同時(shí)，這項(xiàng)工作又是艱巨的，我國(guó)的基本醫(yī)保藥品目錄前后發(fā)展了數(shù)十年時(shí)間，商保目錄的研究制定必然也是個(gè)長(zhǎng)期

6、任務(wù)，需要持續(xù)深耕、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、迭代完善。在學(xué)習(xí)借鑒基本醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，商保目錄還要兼顧可持續(xù)化經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的需求?？梢哉f(shuō)，商保目錄的定位應(yīng)當(dāng)是醫(yī)保目錄的補(bǔ)充者和先行者，更是醫(yī)保的“前置驗(yàn)證器”，將基本醫(yī)保無(wú)法全面覆蓋的產(chǎn)品和技術(shù)納入商保支付，擴(kuò)大保障范圍，減少自費(fèi)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可以通過(guò)積累相關(guān)數(shù)據(jù)，為這些新藥物、新器械、新技術(shù)后續(xù)進(jìn)入醫(yī)保提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)依據(jù)。啟動(dòng)基于上述背景，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)于2021年初，牽頭中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)，共同發(fā)起了商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄標(biāo)準(zhǔn)制定與長(zhǎng)期發(fā)展研究項(xiàng)目，旨在夯實(shí)理論基石，為后續(xù)正式建立商保目錄明確設(shè)計(jì)路徑，搭建體系框架

7、，為下一步開(kāi)展具體實(shí)施提出理論判斷。歷時(shí)一年，研究報(bào)告終于正式出爐。在此，課題組對(duì)所有參與、關(guān)心和支持本次研究的部委領(lǐng)導(dǎo)、行業(yè)機(jī)構(gòu)和業(yè)界代表，表示深深的敬意與由衷的感謝！感謝銀保監(jiān)會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)療保障局等有關(guān)部委領(lǐng)導(dǎo)對(duì)報(bào)告給予的高度重視和方向引領(lǐng)。感謝太平洋健康險(xiǎn)、中國(guó)精算師協(xié)會(huì)、鎂信健康、艾社康、中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開(kāi)發(fā)行業(yè)委員會(huì) (RDPAC)、中國(guó)人壽、新華人壽、人保壽險(xiǎn)、平安人壽、太保壽險(xiǎn)、太平人壽、陽(yáng)光人壽、人保健康、平安健康、復(fù)星聯(lián)合健康、平安養(yǎng)老、泰康養(yǎng)老、中再壽險(xiǎn)、輝瑞中國(guó)、強(qiáng)生醫(yī)療、阿斯利康、西安楊森、暉致醫(yī)藥、恒瑞醫(yī)藥等業(yè)界同仁的積極參與和大力支持，為

8、報(bào)告提供了豐富多元的觀點(diǎn)視角和實(shí)踐材料。站在當(dāng)下，展望未來(lái)，健康險(xiǎn)業(yè)的遠(yuǎn)景已然繪就，行業(yè)面臨著新的發(fā)展使命，商保目錄的推進(jìn)將為行業(yè)發(fā)展筑牢根本，引領(lǐng)歷史大局。衷心祝福我們健康險(xiǎn)行業(yè)在十四五時(shí)期繼續(xù)踔厲奮發(fā)，篤行不怠，有所作為，為建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)添磚加瓦！課題組編委會(huì)2022年2月04前言本課題通過(guò)研究商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄（以下簡(jiǎn)稱“商保目錄”）的商業(yè)價(jià)值、原則方法、呈現(xiàn)形式、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等核心問(wèn)題，為建立符合國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展特色的商保目錄體系提供理論基礎(chǔ)。具體研究思路上，圍繞商業(yè)健康保險(xiǎn)的價(jià)值定位，通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外主要商保目錄和與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄融合模式、當(dāng)前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)企業(yè)在探索商保目錄實(shí)踐中的缺陷不足等

9、問(wèn)題，提出體系化、前瞻性建設(shè)思路。課題將聚焦三大研究?jī)?nèi)容：一是以商保目錄作為切入點(diǎn)，通過(guò)梳理商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程，從促進(jìn)醫(yī)療保障體系各層次銜接、滿足居民多樣化醫(yī)療服務(wù)需求、推進(jìn)醫(yī)藥險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)融合等多個(gè)維度，分析商保目錄對(duì)于健康保險(xiǎn)和整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的預(yù)期價(jià)值，并由此提出商保目錄發(fā)展的定位與指導(dǎo)原則。二是通過(guò)梳理國(guó)外商保目錄、醫(yī)保目錄的建立方式、參與方、形成機(jī)制、評(píng)價(jià)體系和配套措施等實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)分析國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)如何通過(guò)商保目錄實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保融合發(fā)展，以及如何開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制。同時(shí)，通過(guò)梳理國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)當(dāng)前我國(guó)商保目錄探索階段的特點(diǎn)與不足，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題根源，尋找改進(jìn)空間。三是基于商業(yè)健康保險(xiǎn)的

10、價(jià)值定位，以及國(guó)內(nèi)外商保目錄的經(jīng)驗(yàn)，分析未來(lái)我國(guó)在商保目錄的模式和標(biāo)準(zhǔn)等方面的發(fā)展方向，提出具有指導(dǎo)性意義的商保目錄發(fā)展原則、模式與路徑，形成分階段的方案建議，為后續(xù)商保目錄的具體實(shí)施落地提供指引。05第一章現(xiàn)實(shí)意義：商保目錄標(biāo)準(zhǔn)的目的與原則微信公眾號(hào)-今日保條-搜集整理，版權(quán)歸原作者保險(xiǎn)新聞資訊和資料分享平臺(tái)，侵刪 一、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展與價(jià)值定位“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要明確提出，“人的全面發(fā)展、全體人民共同富裕取得更為明顯的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展”，為今后一個(gè)時(shí)期我國(guó)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系提供戰(zhàn)略指導(dǎo)方向。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，需要發(fā)揮更大的保障職能，滿足多樣化

11、醫(yī)療服務(wù)需求，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系更加公平、更可持續(xù)、更有效率。（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與現(xiàn)狀增速領(lǐng)先，成為行業(yè)新的增長(zhǎng)點(diǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模在過(guò)去十年取得快速發(fā)展，截至2020年底，商業(yè)健康保險(xiǎn)年度保費(fèi)收入達(dá)到8172.71億元，相比于2010年的677.47億元，十年間增長(zhǎng)了12倍，年復(fù)合增長(zhǎng)率超過(guò)28%，同期人壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)原保費(fèi)收入年均增速分別為9.5%和11.84%。健康險(xiǎn)保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)當(dāng)中的占比也從2010年的 6.39%上升到至2020年的24.52%，商業(yè)健康保險(xiǎn)已成為我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的重要增長(zhǎng)點(diǎn)。與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠支出也在不斷提升。2020年健康保險(xiǎn)賠付支出292

12、1億元，十年間健康保險(xiǎn)賠付支出年增長(zhǎng)率達(dá)到27%以上，保障能力提升顯著1。伴隨業(yè)務(wù)規(guī)模的高速增長(zhǎng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品投放和供給模式也在轉(zhuǎn)型，積極響應(yīng)國(guó)家建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的政策規(guī)劃，在保障范圍、保障深度和可保人群等方面都有所創(chuàng)新。長(zhǎng)期費(fèi)率可調(diào)醫(yī)療險(xiǎn)的監(jiān)管規(guī)定出臺(tái)后，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)邁出了保障長(zhǎng)期化發(fā)展的步伐；百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品不斷迭代升級(jí)；“互聯(lián)網(wǎng)+”、“保險(xiǎn)+健康”、 “管理式醫(yī)療”、藥品PBM模式等領(lǐng)域也在快速發(fā)展過(guò)程中。潛力巨大，存在產(chǎn)業(yè)化市場(chǎng)空間。銀保監(jiān)會(huì)等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)中提出，力爭(zhēng)到2025年，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超2萬(wàn)億元。要達(dá)到這一目標(biāo)，意味著2

13、021年起5年間，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)要保持年增長(zhǎng)率在19.8%以上，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。從保險(xiǎn)密度和保險(xiǎn)深度來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展空間仍然巨大，其基于支付角色串聯(lián)醫(yī)療健康上下游生態(tài)主體，預(yù)期將形成巨大的產(chǎn)業(yè)增長(zhǎng)機(jī)會(huì)。但隨著市場(chǎng)參與主體的增多、商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品突破醫(yī)保目錄限制、向醫(yī)保外延伸的風(fēng)險(xiǎn)敞口加大、代理人渠道人口紅利不再、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極轉(zhuǎn)型升級(jí)等各種因素的疊加，商業(yè)健康保險(xiǎn)也開(kāi)始出現(xiàn)高速增長(zhǎng)放緩的現(xiàn)象，發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)同樣嚴(yán)峻。產(chǎn)品形態(tài)同質(zhì)，差異化供給不足。由于缺乏有效的目錄類管控工具，產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)升級(jí)難以深入。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品目前主要集中在以定額賠付為特征的重疾險(xiǎn)及以醫(yī)療費(fèi)用賠付為特征的醫(yī)療

14、險(xiǎn)，失能、長(zhǎng)期護(hù)理和醫(yī)療意外保險(xiǎn)市場(chǎng)份額較小。數(shù)據(jù)顯示，疾病保險(xiǎn)保費(fèi)貢獻(xiàn)率達(dá)到70%2，醫(yī)療保險(xiǎn)基本以百萬(wàn)醫(yī)療為主，其他險(xiǎn)種占比極低。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)2020年度商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展形勢(shì)調(diào)研報(bào)告-熱銷產(chǎn)品分報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，保費(fèi)最高的三款產(chǎn)品的保費(fèi)收入在同類產(chǎn)品中占比的中位數(shù)為68%。1 數(shù)據(jù)來(lái)源：銀保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)2 中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)2020年度及2021年一季度商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展形勢(shì)調(diào)研報(bào)告07當(dāng)前，國(guó)內(nèi)險(xiǎn)企在針對(duì)參保人的大人群管理上仍然處于粗放發(fā)展階段，還遠(yuǎn)未達(dá)到在中后臺(tái)層面對(duì)大人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和分類觸達(dá)的精細(xì)化管理，難以針對(duì)性的開(kāi)展精準(zhǔn)干預(yù)，這也導(dǎo)致了目前商業(yè)健康保險(xiǎn)在產(chǎn)品責(zé)任上主要涵蓋住院服務(wù)，

15、對(duì)于高頻、風(fēng)險(xiǎn)控制難度較高的門(mén)診與慢病服務(wù)，則缺少可量化的普適產(chǎn)品。產(chǎn)業(yè)合作深度較淺，生態(tài)價(jià)值發(fā)揮有限。健康保險(xiǎn)是典型的管理型險(xiǎn)種，與醫(yī)療體系具有天然的內(nèi)在聯(lián)系。與大健康生態(tài)上下游深度關(guān)聯(lián)、實(shí)施專業(yè)化和精細(xì)化管理，是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的重要特征?，F(xiàn)行模式下，由于保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)架構(gòu)之間的割裂，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期只能擔(dān)任事后理賠的角色，其費(fèi)用管控能力無(wú)法精準(zhǔn)延伸至前期預(yù)防、中期治療、后期康復(fù)等整個(gè)診療過(guò)程。加之保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在健康保險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營(yíng)能力上尚有不足，其參與醫(yī)療費(fèi)用管控的優(yōu)勢(shì)也無(wú)法得到很好的體現(xiàn)。藥企與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合的療效險(xiǎn)或針對(duì)單病種的特藥險(xiǎn)對(duì)產(chǎn)品限制較強(qiáng)，業(yè)務(wù)銷量有限；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺少目錄制定、

16、直付藥店網(wǎng)絡(luò)以及藥品保險(xiǎn)理賠相關(guān)的管理能力。商保賠付支出對(duì)衛(wèi)生支出分?jǐn)傋饔糜邢?。從商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出與健康保險(xiǎn)規(guī)模保費(fèi)收入比值來(lái)看，2020年賠付率為35.74%，仍有提升空間。從衛(wèi)生總費(fèi)用來(lái)看，2020年健康保險(xiǎn)賠付支出占比僅4.04%，雖然較歷史已經(jīng)有較大提高，但與同樣以社會(huì)保險(xiǎn)為核心的英國(guó)、德國(guó)（其商保支付占比為8%-10%）相比，我國(guó)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的保障能力仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。（二）未來(lái)發(fā)展的宏觀價(jià)值與定位商業(yè)健康保險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展定位不僅僅是著眼于保險(xiǎn)業(yè)的自身發(fā)展，更應(yīng)該成為實(shí)現(xiàn)共同富裕、推進(jìn)“健康中國(guó) 2030”、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、健全多層次保障體系的重要組成部分。商業(yè)健康保

17、險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)具有助力健康中國(guó)建設(shè)、推進(jìn)醫(yī)改深化等高度使命感，定位于解決老百姓的多層次醫(yī)療保障需求、促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，以調(diào)整個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)為目標(biāo)，才能真正做到行穩(wěn)致遠(yuǎn)。一是成為健康中國(guó)的重要參與方。在“健康中國(guó)2030”國(guó)家戰(zhàn)略下，商業(yè)健康保險(xiǎn)一方面要以保障方的角色促進(jìn)全民健康水平，以提升全民健康為己任，提供完善的、惠及全人群、覆蓋全生命周期的健康保險(xiǎn)保障；另一方面要以支付方的角色促進(jìn)健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的繁榮發(fā)展，以特有的“金融服務(wù)”屬性整合支付能力，在健康產(chǎn)業(yè)鏈中成為融合醫(yī)療健康服務(wù)供需雙方的樞紐位置。二是成為深化醫(yī)改的重要推動(dòng)方。一是發(fā)揮更大的支付作用，調(diào)整個(gè)人支出在醫(yī)療費(fèi)用中的占比。在200

18、8年“新醫(yī)改元年”，個(gè)人支出占我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用比例是40.4%，2020年這一數(shù)字下降到了27.7%；在基本醫(yī)保邊界日益清晰的情況下，降低個(gè)人支出占比將是商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要使命，降低醫(yī)保支付和個(gè)人支付壓力不僅是商保之急，也符合醫(yī)改的方向。二是發(fā)揮健康風(fēng)險(xiǎn)管控能力，推進(jìn)“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，通過(guò)主動(dòng)介入客戶的風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程，在商業(yè)健康保險(xiǎn)的服務(wù)中引入健康促進(jìn)、慢病管理、疾病護(hù)理等健康管理手段，將客戶健康風(fēng)險(xiǎn)管理前置化，從根源上提升健康保障。三是成為醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的管控方。隨著商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模和保障作用的進(jìn)一步擴(kuò)大，有助于更加豐富國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)，為醫(yī)療市場(chǎng)增加新的醫(yī)療行

19、為和醫(yī)療費(fèi)用的管控方與支付方。三是成為多層次保障體系的重要建設(shè)方和銜接方。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，在實(shí)現(xiàn)更有價(jià)值、更有效率的醫(yī)保管理與醫(yī)保支付方面做了一系列的探索。統(tǒng)一的待遇清單制度、醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)化調(diào)整機(jī)制、集中帶量采購(gòu)范圍的逐步擴(kuò)大、DRG等多元復(fù)合支付方式的實(shí)施，大大提高了基本醫(yī)保的支付效率和醫(yī)保基金的可持續(xù)性。商業(yè)健康保險(xiǎn)08作為基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，需要在多層次保障體系建設(shè)中發(fā)揮更大的作用，滿足民眾日益多樣化的醫(yī)療保障需求。通過(guò)營(yíng)造創(chuàng)新性、多樣化的醫(yī)療保障供給環(huán)境，增強(qiáng)民眾安全感的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)險(xiǎn)企的高質(zhì)量發(fā)展，成為擴(kuò)大中等收入群體、實(shí)現(xiàn)共同富裕的重要保障。 二、商保目錄和商保目錄標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值商業(yè)

20、健康保險(xiǎn)在經(jīng)營(yíng)模式上的可持續(xù)發(fā)展，離不開(kāi)產(chǎn)品創(chuàng)新、精細(xì)化風(fēng)控、醫(yī)療醫(yī)藥介入等方面的專業(yè)化。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控，目前主要通過(guò)免賠額、保額、賠付比例、參考醫(yī)保目錄、醫(yī)療場(chǎng)景分類、定點(diǎn)醫(yī)院清單等方式進(jìn)行控制。但從滿足參保人醫(yī)療需求的角度，未來(lái)需要體系化的商保目錄作為支撐，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更為精細(xì)化的保障責(zé)任界定與管理。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，運(yùn)用清單類的目錄化管理模式，是商業(yè)健康保險(xiǎn)精細(xì)化管理的有效手段。商保目錄不僅能夠支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)展有效風(fēng)控和管理，更具有滿足參保人差異化健康保障需求、填補(bǔ)基本醫(yī)療保障缺口、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)積極性和收入水平，激活醫(yī)藥器械企業(yè)創(chuàng)新活力等多重功能。近年來(lái)部分地區(qū)

21、和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所探索的商保目錄，其形式、運(yùn)營(yíng)效果各異。隨著特藥險(xiǎn)、惠民保等產(chǎn)品普及，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄正在從敞口式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。但在目錄建立過(guò)程中也走了許多彎路，包括數(shù)據(jù)缺失、醫(yī)藥行業(yè)知識(shí)匱乏等，使得部分目錄既無(wú)法滿足參保人需求，又無(wú)法保證供給的可持續(xù)性。本次課題旨在總結(jié)國(guó)內(nèi)外目錄經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，分析目錄可行的標(biāo)準(zhǔn)及其形式，更好地發(fā)揮商保目錄未來(lái)的價(jià)值。（一）商保目錄的概念與界定從廣義來(lái)說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的目錄涉及到多個(gè)類型，常見(jiàn)的有疾病保險(xiǎn)的疾病目錄、護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)目錄，以及醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、耗材目錄、診療項(xiàng)目目錄、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)目錄等。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織制定的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范

22、就是目錄的一種表現(xiàn)形式，其對(duì)重疾險(xiǎn)的發(fā)展和規(guī)范起到了很大的促進(jìn)作用。從我國(guó)基本醫(yī)保的模式來(lái)看，通過(guò)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施“三目錄”的形式，明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。近年來(lái)國(guó)家藥品目錄談判的成效逐年提升，已經(jīng)形成了較為成熟的醫(yī)保藥品目錄談判機(jī)制與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。國(guó)家醫(yī)療保障局于2021年6月研究起草了醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿），提出將探索建立高值耗材醫(yī)保目錄。醫(yī)保目錄的建立和定期調(diào)整，極大地提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，也為商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了一定的參考。商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣需要通過(guò)“目錄”的形式開(kāi)展經(jīng)營(yíng)?？紤]到藥品目錄是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)目前最為關(guān)注的目錄形式，也是基本醫(yī)保準(zhǔn)入和更新機(jī)制最為完善的目錄形式，

23、更適合作為商保目錄研究與發(fā)展的切入點(diǎn)。因此，本次課題將聚焦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以藥品目錄為核心，以部分高值耗材、數(shù)字療法、創(chuàng)新技術(shù)等其他目錄形式為輔，研究商保目錄對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值和經(jīng)驗(yàn)，提出未來(lái)的發(fā)展模式。09（二）商保目錄助力健康保險(xiǎn)長(zhǎng)期高質(zhì)量發(fā)展商保目錄是商業(yè)健康保險(xiǎn)精細(xì)化管理和創(chuàng)新增長(zhǎng)的重要工具，對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期發(fā)展有重要的意義。首先，開(kāi)拓以民眾為中心的商業(yè)模式，滿足多元化醫(yī)療偏好。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期缺少醫(yī)療費(fèi)用支出的有效風(fēng)險(xiǎn)管控手段，這也造成了產(chǎn)品形態(tài)一直無(wú)法在參保人群、保障責(zé)任等方面取得實(shí)質(zhì)性突破，致使民眾對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生了“有需求買(mǎi)不到，無(wú)需求硬推銷”的印象。通過(guò)建立藥械目錄，

24、對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付范圍、發(fā)生率、使用率、費(fèi)用分類進(jìn)行更精細(xì)化的管控，將對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在拓展覆蓋人群和產(chǎn)品責(zé)任等方面起到極大的促進(jìn)作用。通過(guò)建立后端的商保目錄精細(xì)化控費(fèi)，打開(kāi)前端的承保限制，可以讓更多的民眾獲得保險(xiǎn)保障；通過(guò)對(duì)藥械費(fèi)用的精細(xì)化管控，助力保險(xiǎn)產(chǎn)品向單病種保險(xiǎn)、帶病體保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)性延伸。同時(shí)，創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新醫(yī)療耗材和治療方式的保障覆蓋，可以滿足民眾在基本醫(yī)保之上更多的醫(yī)療需求偏好和對(duì)于高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的追求，最大程度地尊重民眾的“消費(fèi)者主權(quán)”。其次，通過(guò)藥品供應(yīng)管理，打造藥品福利管理模式。商保目錄不單是一份賠付清單，也是就醫(yī)管理、藥品評(píng)價(jià)、價(jià)值醫(yī)療能力的綜合體現(xiàn)，有助于提高保障價(jià)值與患

25、者價(jià)值；通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)賠付藥品的目錄化管理，支付規(guī)則的引導(dǎo)，建立配套的相關(guān)服務(wù)，提高商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療行為、藥品處方的介入管理，加強(qiáng)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的管控，促進(jìn)藥品福利管理和管理式醫(yī)療的形成。另外，通過(guò)藥品使用界定，實(shí)現(xiàn)有效風(fēng)控與精準(zhǔn)定價(jià)。通過(guò)建立目錄的形式來(lái)提高商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)控能力，不僅是藥品的議價(jià)采購(gòu)，更多的是通過(guò)目錄這一形式對(duì)保險(xiǎn)的賠付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、理賠規(guī)則等做更加精細(xì)化的管理與界定。常見(jiàn)的目錄形式如負(fù)面清單或正面清單，都是通過(guò)將部分藥品進(jìn)行排除或者將部分藥品進(jìn)行納入以及使用限制等措施，來(lái)提高保險(xiǎn)在藥品支出方面的效益，進(jìn)而提高風(fēng)控能力。（三）商保目錄對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生體系的價(jià)值貢獻(xiàn)從國(guó)外商業(yè)健康

26、保險(xiǎn)藥品目錄形成模式來(lái)看，足夠的支付規(guī)模、保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療行為和藥店網(wǎng)絡(luò)的介入水平、精細(xì)化的藥品賠付管理等醫(yī)藥險(xiǎn)合作機(jī)制，是建立商保目錄重要依托。建立商保目錄，也是保險(xiǎn)行業(yè)深度參與醫(yī)療體制改革、提高管理式醫(yī)療能力的重要抓手。通過(guò)商保目錄滿足和厘清日益多樣化的醫(yī)療保障需求，與基本醫(yī)保目錄形成有機(jī)互補(bǔ)，促進(jìn)多層次保障融合。商保目錄是商業(yè)健康保險(xiǎn)基于保險(xiǎn)合約明確權(quán)責(zé)和保障范圍、滿足多樣化的醫(yī)療保障需求的重要工具，可覆蓋民眾的三大需求。一是基本醫(yī)保覆蓋范圍外的醫(yī)療服務(wù)需求。近年來(lái)的醫(yī)保目錄談判工作引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注，這也說(shuō)明老百姓對(duì)于藥品保障的訴求。在基本醫(yī)保覆蓋范圍外，仍存在臨床需要、患者需要的藥品，目

27、前這部分費(fèi)用仍以個(gè)人支付為主。二是可能產(chǎn)生重大醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障需求。對(duì)于部分罕見(jiàn)病、高值藥等保障呼聲較高的產(chǎn)品，以及許多創(chuàng)新型的新技術(shù)、新方法如數(shù)字療法、Car-T等，短期內(nèi)進(jìn)入基本醫(yī)保的難度較大。對(duì)于這類可能產(chǎn)生重大醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)的人群、疾病類型、費(fèi)用構(gòu)成等可以通過(guò)制定商保目錄形成明確的保障匹配。三是差異性醫(yī)療服務(wù)保障需求。隨著中產(chǎn)階層的不斷擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的需求也更加多樣化。與基本醫(yī)保的待遇清單制度不同，商業(yè)健康保險(xiǎn)面向的客戶與需求是多樣化的。市場(chǎng)上必然存在高、中、低等不10同的市場(chǎng)層級(jí)、價(jià)格區(qū)間、產(chǎn)品定位的商業(yè)健康保險(xiǎn)。在DRG、集中采購(gòu)等一系列政策驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)保對(duì)于“過(guò)度醫(yī)

28、療”管控效果明顯提升，但也潛在存在著“過(guò)少醫(yī)療”的可能。商業(yè)健康保險(xiǎn)可以從保障參保人的多樣化醫(yī)療服務(wù)需求入手，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上將國(guó)家集采未中選但品牌度好、患者有差異化需求的原研藥品納入商保目錄，同時(shí)通過(guò)限制單次額度，限制支付范圍（急診或合作藥企的慢病治療藥品）等方式實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。通過(guò)商保目錄助推“醫(yī)藥險(xiǎn)”產(chǎn)業(yè)間融合發(fā)展，打通產(chǎn)業(yè)深度合作通道，滿足生態(tài)各方創(chuàng)新發(fā)展訴求。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期存在銜接醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生體系的強(qiáng)烈訴求。商保目錄的設(shè)計(jì)與應(yīng)用過(guò)程，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、保險(xiǎn)、藥企三者之間融合，從而優(yōu)化“醫(yī)藥險(xiǎn)”生態(tài)閉環(huán)的過(guò)程。對(duì)于醫(yī)藥行業(yè)，助力制藥企業(yè)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新準(zhǔn)入。商保目錄提供醫(yī)保外多元的準(zhǔn)入路線，推動(dòng)高品質(zhì)、

29、創(chuàng)新型、有一定溢價(jià)治療手段的普及；制定明確的商保準(zhǔn)入規(guī)則和以醫(yī)療價(jià)值為導(dǎo)向、以臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的商保目錄，推動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)的持續(xù)創(chuàng)新和發(fā)展。對(duì)于醫(yī)療行業(yè)，助力醫(yī)療行業(yè)的升級(jí)發(fā)展與深化醫(yī)改。通過(guò)商保目錄精細(xì)化的支付管理調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，滿足患者需求的同時(shí)優(yōu)化醫(yī)院、醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和長(zhǎng)期發(fā)展；通過(guò)商保準(zhǔn)入促進(jìn)新藥新技術(shù)在臨床更及時(shí)的推廣與應(yīng)用，提高醫(yī)院診療水平。（四）目錄標(biāo)準(zhǔn)的研究意義與方向目前市場(chǎng)上部分健康保險(xiǎn)產(chǎn)品已存在的“特藥目錄”、“賠付清單”等，是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索商保目錄的有益實(shí)踐，但也存在很多問(wèn)題。例如，不同保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)分別跟不同藥企溝通測(cè)算數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)質(zhì)量

30、參差不齊，甚至無(wú)法支持有效精算定價(jià)；由于目錄選擇對(duì)專業(yè)性要求較高，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品的目錄篩選規(guī)則缺少對(duì)于價(jià)值、公平、經(jīng)濟(jì)性的兼顧，無(wú)法真正解決患者的疾病需求，也難以滿足保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身的風(fēng)控要求；另外在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部并沒(méi)有形成科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的建立方法，對(duì)商保目錄的認(rèn)知較淺，影響到商保目錄在商業(yè)創(chuàng)新模式中的應(yīng)用。本次課題將通過(guò)分析國(guó)際上商保目錄建立的實(shí)踐案例，結(jié)合國(guó)內(nèi)“類商保目錄”的探索經(jīng)驗(yàn)，嘗試研究出國(guó)內(nèi)商保目錄及其標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)路徑和發(fā)展方向。課題聚焦的核心問(wèn)題主要為：商保目錄的必要性和動(dòng)因。包括希望通過(guò)商保目錄解決的問(wèn)題和短中長(zhǎng)期可能達(dá)成的目標(biāo)。商保目錄的建立時(shí)機(jī)與發(fā)展階段。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)上分析商業(yè)健康保險(xiǎn)形成商

31、保目錄的時(shí)間對(duì)應(yīng)的商保的發(fā)展階段，提出指引。商保目錄的表現(xiàn)形式。包括正面清單、負(fù)面清單等形式，大目錄、小目錄等目錄覆蓋范圍，以及具體的目錄管理方法，提供商保目錄的多樣化與精細(xì)化模式參考。商保目錄的遴選機(jī)制。包括參與方、藥品篩選標(biāo)準(zhǔn)、原則等，以及遴選過(guò)程中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法與精算方法，為我國(guó)商保目錄發(fā)展提供核心方法論上的參考。商保目錄的制定標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于商保目錄標(biāo)準(zhǔn)的形式存在多種選擇，有行業(yè)統(tǒng)一目錄、部分產(chǎn)品類型的統(tǒng)一目錄、以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)計(jì)目錄等多種形式，但無(wú)論何種目錄，其管理方法、呈現(xiàn)形式等方面均體現(xiàn)出一定程度的統(tǒng)一性與標(biāo)準(zhǔn)化。11第二章實(shí)踐與借鑒：商保目錄建立的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究微信公眾號(hào)-今日保條

32、-搜集整理，版權(quán)歸原作者保險(xiǎn)新聞資訊和資料分享平臺(tái)，侵刪國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究可以提供兩方面價(jià)值：一是通過(guò)對(duì)國(guó)際上主要國(guó)家的商保目錄進(jìn)行梳理，為我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄的整體發(fā)展模式和路線提供經(jīng)驗(yàn)借鑒；二是吸取國(guó)際上商業(yè)健康保險(xiǎn)在制作目錄時(shí)的技術(shù)方法和管理手段，為國(guó)內(nèi)制定商保目錄提供參考。 一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位和藥品保障類型不同國(guó)家的社商保險(xiǎn)定位，決定了商業(yè)健康保險(xiǎn)在本國(guó)的發(fā)展空間和保障內(nèi)容，也決定了商保目錄的主要模式。分析國(guó)際上主要國(guó)家的商保目錄，首先需要分析其醫(yī)療保障體系的模式與商保定位。（一）社商合作模式與商保定位按照醫(yī)保體系差異、覆蓋人群范圍的不同，國(guó)際上商業(yè)健康保險(xiǎn)的人群定位主要有兩種類型。一類

33、是補(bǔ)充型，商保人群同時(shí)享有該國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療或社會(huì)保險(xiǎn)，商保的定位主要是醫(yī)保范圍外的補(bǔ)充或提升。另一類是替代型，醫(yī)保只覆蓋少數(shù)特定人群，商保作為主要補(bǔ)充（如美國(guó)），或者是商保與醫(yī)保法定涵蓋不同的人群（如德國(guó)的高收入人群）。從商保目錄的角度出發(fā)，補(bǔ)充型與替代型差異體現(xiàn)在，補(bǔ)充型的商保，需要考慮在醫(yī)保的保障范圍基礎(chǔ)上做銜接，探尋商保的補(bǔ)充形式和定位；替代型的商保屬于醫(yī)保的“替代者”，不需要考慮醫(yī)保的保障范圍而做銜接，其保障責(zé)任設(shè)計(jì)一般優(yōu)于醫(yī)保。1. 以替代型為主的美國(guó)和德國(guó)（1） 美國(guó)美國(guó)是世界上商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)模最大的國(guó)家，其醫(yī)療保障體系也是以商保為主，覆蓋大約55%的人口（其中雇主險(xiǎn)占比49%，個(gè)人

34、險(xiǎn)占比6%）；其次為政府主導(dǎo)的Medicare計(jì)劃和Medicaid計(jì)劃，分別覆蓋約美國(guó)17%和18%人口；另外2%人口的保障計(jì)劃由美國(guó)軍隊(duì)所提供；剩余約8%的人口不持有任何健康保險(xiǎn)計(jì)劃。從賠款支出來(lái)看，美國(guó)2016年健康保險(xiǎn)總支出約2.4萬(wàn)億美元，其中商保支出占比48%，Medicare支出占比28%，Medicaid占比 24%3。在Medicare計(jì)劃內(nèi)部，由CMS監(jiān)督管理的PartA、PartB，和自愿參保、商保公司與聯(lián)邦簽訂合同并提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的PartC（Medicare Advantage），以及由商保公司運(yùn)營(yíng)、個(gè)人自愿參加、聯(lián)邦予以賠付的PartD（處方藥品補(bǔ)貼計(jì)劃）、Med

35、igap（補(bǔ)充保障）之間，實(shí)際上也形成了“基本+補(bǔ)充”的模式。但是從更為廣泛的覆蓋人群來(lái)看，政府主導(dǎo)的Medicare和商業(yè)為主的雇主險(xiǎn)分別覆蓋不同的人群，從這一角度出發(fā)，美國(guó)商保主要屬于醫(yī)保的替代型。（2） 德國(guó)德國(guó)在90%的人口參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保人群主要有兩類：一是稅前年收入超過(guò)一定額度的人群，他們可選擇退出法定醫(yī)療保險(xiǎn)而加入替代型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；二是所有居民，可以在參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充（法定醫(yī)療保險(xiǎn)為防止過(guò)度服務(wù)，對(duì)服務(wù)程度有所限制）。從產(chǎn)品多樣性和發(fā)展的精細(xì)度等方面來(lái)看，德國(guó)替代型商業(yè)健康保險(xiǎn)相對(duì)德國(guó)的補(bǔ)充型商保具有更重要的研

36、究?jī)r(jià)值。3 中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究報(bào)告海外國(guó)家經(jīng)驗(yàn)借鑒，RDPAC、PHIRDA132. 以補(bǔ)充型為主的國(guó)家除美、德以外的多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)以補(bǔ)充型為主，但其模式有所不同。商業(yè)健康保險(xiǎn)需要和醫(yī)保的保障范圍進(jìn)行銜接，包括醫(yī)保范圍內(nèi)的自付部分，醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，更好的待遇項(xiàng)目和診療條件等。新加坡的補(bǔ)充型商保（Integrated Shield Plan，IP）是在政府指導(dǎo)下對(duì)全民醫(yī)保（Medishield Life）的補(bǔ)充，這類商保雖然由個(gè)人自愿購(gòu)買(mǎi)，但政府對(duì)于這類商保的保障范圍有較為明確的界定；英國(guó)、澳大利亞等國(guó)的商業(yè)補(bǔ)充健康險(xiǎn)則為完全市場(chǎng)化運(yùn)作。從保險(xiǎn)保障范圍上來(lái)

37、看，英國(guó)、澳大利亞等國(guó)的保險(xiǎn)責(zé)任以醫(yī)保外的藥品、新型技術(shù)、更好的服務(wù)、更多的服務(wù)類型等為主，荷蘭等國(guó)家因其醫(yī)保已經(jīng)覆蓋幾乎全部藥品，商保的補(bǔ)充則以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為主。各國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)均直接受到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保模式和人群覆蓋度的影響，商保需在醫(yī)保的邊界外尋找補(bǔ)充空間。（二）醫(yī)保目錄形式以及藥品覆蓋范圍1. 醫(yī)保的正負(fù)面清單目錄形式國(guó)外醫(yī)保藥品目錄一般采用正面清單和負(fù)面清單形式。正面清單可以理解為類似我國(guó)醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入制，如美國(guó)Medicare、澳大利亞等，采取正面清單的國(guó)家往往會(huì)有明確的藥品準(zhǔn)入制度，如審批制、談判制等。負(fù)面清單常見(jiàn)的有英國(guó)、德國(guó)等國(guó)家，以排除法為主，主要有兩種類型，一是藥品類型的排除，如

38、德國(guó)將僅適用于輕微癥狀的藥品、低效藥品、保健藥品和大部分非處方藥品列入負(fù)面清單，不予賠付；二是具體藥品的排除，如英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）會(huì)對(duì)新上市藥品進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的評(píng)估，將性價(jià)比低的藥品列入醫(yī)保負(fù)面清單不給予賠付，或者列入醫(yī)?！盎夷夸洝眱H對(duì)特定疾病予以賠付。圖表1：德國(guó)醫(yī)保支付負(fù)面清單類別排除醫(yī)保支付時(shí)間藥品舉例使用于輕微癥狀的藥品1983感冒藥、瀉藥及非抗真菌口腔藥等無(wú)效益（ineflcient）藥品1991順式療法的藥品、草藥等“l(fā)ife-style”藥品2004戒

39、煙治療用藥、減肥藥及抑制胃口的藥品等非處方藥品（OTC drug）2004/2. 各國(guó)醫(yī)保對(duì)藥品覆蓋范圍的區(qū)別德國(guó)、荷蘭等國(guó)家除了草藥以及部分療效不確定的藥品外，其余藥品均可納入醫(yī)保賠付，幾乎可以做到上市藥品的全覆蓋。而以英國(guó)、澳大利亞為代表的國(guó)家，其醫(yī)保目錄雖然已經(jīng)覆蓋了大多數(shù)藥品，但是仍然在醫(yī)保準(zhǔn)入階段對(duì)于部分藥品會(huì)有排除政策，這為商保提供更為廣泛的藥品保障提供了空間。14（三）商保在藥品保障方面對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)充替代作用商業(yè)健康保險(xiǎn)在藥品方面的保障可以分為以下三種類型。1. 替代服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄：德國(guó)、美國(guó)等國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)定位為替代型，商保的定位主要是提供替代服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄。2. 補(bǔ)

40、充服務(wù)項(xiàng)目和藥品缺口：英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家，其醫(yī)保存在一定的藥品保障缺口，商保的定位主要是補(bǔ)充服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄。3. 補(bǔ)充服務(wù)項(xiàng)目缺口：荷蘭、日本等國(guó)家，其醫(yī)保對(duì)于藥品的保障已經(jīng)較為充分，商保不需要在藥品方面承擔(dān)過(guò)多的責(zé)任，所以當(dāng)?shù)厣瘫５闹饕ㄎ皇茄a(bǔ)充服務(wù)項(xiàng)目缺口。圖表2：各國(guó)商保定位與社商銜接模式國(guó)家醫(yī)保目錄醫(yī)保藥品商保定位社商銜接德國(guó)負(fù)面清單接近全覆蓋替代型為主，補(bǔ)充型為輔替代服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄美國(guó)正面清單存在部分缺口替代型替代服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄英國(guó)負(fù)面清單存在少量缺口補(bǔ)充型補(bǔ)充藥品和服務(wù)項(xiàng)目缺口澳大利亞正面清單存在少量缺口補(bǔ)充型補(bǔ)充藥品和服務(wù)項(xiàng)目缺口新加坡目前無(wú)，2022年后正面清單2

41、022年后存在門(mén)診目錄缺口補(bǔ)充型（政商合作）補(bǔ)充服務(wù)項(xiàng)目缺口補(bǔ)充型（高端補(bǔ)充）補(bǔ)充藥品和服務(wù)項(xiàng)目缺口荷蘭正面清單接近全覆蓋補(bǔ)充型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保并運(yùn)營(yíng)法定和額外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目日本正面清單接近全覆蓋補(bǔ)充型補(bǔ)充自費(fèi)和先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)缺口 二、各國(guó)商保目錄的主要模式（一）德國(guó) 456：由行業(yè)協(xié)會(huì)主導(dǎo)建立的商保目錄1. 目錄的形成邏輯德國(guó)沒(méi)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付藥品正面清單，原則上所有處方藥只要獲準(zhǔn)進(jìn)入市場(chǎng)就自動(dòng)納入醫(yī)保賠付范圍。僅適用于輕微癥狀的藥品、低效藥品、保健藥品和大部分非處方藥品列入負(fù)面目錄，不予賠付。新藥在上市6個(gè)月內(nèi)與聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)（G-BA）進(jìn)行額外效益評(píng)估與價(jià)格談判。德國(guó)醫(yī)保的管理機(jī)構(gòu)全國(guó)法定健

42、康保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)（GKV）和各制藥公司確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。仿制藥藥品按活性成分被分組定額，藥品的定額組決定了法定醫(yī)療4 德國(guó)醫(yī)保（中）| 大開(kāi)眼界的醫(yī)保治理模式與控費(fèi)“殺手锏”5 創(chuàng)新藥專題報(bào)告：從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)看創(chuàng)新藥定價(jià)邏輯的重塑 - 熱點(diǎn)資訊 - 未來(lái)智庫(kù) ()6 德國(guó)醫(yī)保治理及商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展的研究_聯(lián)邦 ()15保險(xiǎn)基金向一組含有相應(yīng)活性成分（即所謂的固定金額組）的藥品支付的最高金額；創(chuàng)新藥則是基于藥企自行設(shè)定的原始價(jià)格協(xié)商折扣賠付金額。在此過(guò)程中，德國(guó)商保的行業(yè)協(xié)會(huì)私人健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（PKV），代表保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同步參與評(píng)估。在醫(yī)保負(fù)面清單的基礎(chǔ)上，商保同樣采取負(fù)面清單（排除法）的形式，但評(píng)估

43、過(guò)程存在差異：一是商保的負(fù)面清單更少；二是商保對(duì)創(chuàng)新藥賠付更多，使用更快。德國(guó)醫(yī)保存在創(chuàng)新藥的額外效益評(píng)估，并與藥企協(xié)商賠付價(jià)格，同時(shí)存在審核時(shí)間和流程上的限制。而商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人通常比法定醫(yī)療保險(xiǎn)投保人能更快獲得創(chuàng)新藥物，因?yàn)樵谒饺酸t(yī)療保險(xiǎn)中，最重要的是治療的必要性，無(wú)論是否有另一種更便宜的藥物可用，都將在合同約定的框架內(nèi)賠付所有針對(duì)治療有使用必要的藥物。三是仿制藥賠付更好。德國(guó)醫(yī)保根據(jù)藥品定額組和價(jià)格參照體系定價(jià)，而商保則會(huì)商定藥品定額組之外的賠付金額。圖表3：德國(guó)醫(yī)保目錄與商保目錄的差異新藥上市6個(gè)月內(nèi)與G-BA進(jìn)行額外效益評(píng)估和談判聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)（G-BA）醫(yī)?；饏f(xié)會(huì)（GKV）商

44、保行業(yè)協(xié)會(huì)（PKV）u PKV代表保險(xiǎn)公司同步參與藥品評(píng)估 PKV協(xié)會(huì)同步參與制藥企業(yè)進(jìn)行藥品 創(chuàng)新藥評(píng)估 折扣談判 患者更快速、簡(jiǎn)易審核的使用到創(chuàng)新藥物 仿制藥評(píng)估 PKV協(xié)會(huì)同步參與評(píng)估，商定藥品定額組之外的報(bào)銷金額 部分醫(yī)保排除的藥品可進(jìn)入商保報(bào)銷（如草藥類） 負(fù)面清單 額外效益評(píng)估 創(chuàng)新藥評(píng)估 藥企與GKV協(xié)商報(bào)銷價(jià)格 存在審核時(shí)間、流程的限制 根據(jù)藥品定額組和價(jià)格參照體系定價(jià) 仿制藥評(píng)估 價(jià)格管制工具，不對(duì)處方構(gòu)成限制或排斥 排除輕微癥狀、無(wú)效益等類別藥品，其他藥品上市默認(rèn)進(jìn)入醫(yī)保 負(fù)面清單 總體來(lái)說(shuō)，德國(guó)在醫(yī)保已經(jīng)采取負(fù)面清單之后，仍能做到對(duì)幾乎所有藥品進(jìn)行醫(yī)保賠付。德國(guó)的商保目錄

45、特點(diǎn)在于，同樣是負(fù)面清單為主，但是有更少的排除項(xiàng)，并且對(duì)于負(fù)面清單以外的藥品有更高的賠付金額和更少的使用限制，其藥品目錄及相關(guān)評(píng)估過(guò)程，主要用于明確藥品在商保的采購(gòu)價(jià)格和支付金額。2. 社商目錄機(jī)制與規(guī)則（1） 社商保障服務(wù)差異相較于法定醫(yī)療保險(xiǎn)，德國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于投保人有以下優(yōu)勢(shì)：一是提供較高待遇，投保人可以得到費(fèi)用較高的主任醫(yī)師的診治；二是增加待遇項(xiàng)目，商業(yè)健康保險(xiǎn)投保人可賠付眼鏡費(fèi)用、鑲牙費(fèi)和住院?jiǎn)稳碎g費(fèi)用等；三是方便投保人就近治療，法定醫(yī)療保險(xiǎn)病人需經(jīng)過(guò)門(mén)診醫(yī)生轉(zhuǎn)診才會(huì)被安排住院治療，而商業(yè)健康保險(xiǎn)投保人可以直接到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或費(fèi)用較高的私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。16（2） 醫(yī)保目錄機(jī)制與規(guī)

46、則法定醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)面清單主要包含三類藥品：部分OTC藥品、輕微不適的治療藥品和生活方式藥品。自2004年1月1日起，非處方藥一般不包括在賠付范圍內(nèi)，但也有兩個(gè)例外：12歲以下兒童或18歲以下有發(fā)育障礙的青少年；被公認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)治療嚴(yán)重疾病的特定非處方藥。在醫(yī)藥產(chǎn)品指南的附錄一“OTC概述”中，G-BA規(guī)定了46條規(guī)則來(lái)確定哪些OTC藥物被認(rèn)為是治療嚴(yán)重疾病的標(biāo)準(zhǔn)療法，可以由簽約醫(yī)生作為有理由的例外開(kāi)處方，例如僅用于治療與腫瘤疾病、巨結(jié)腸等疾病有關(guān)的瀉藥、在冠心病、心肌梗塞和中風(fēng)術(shù)后護(hù)理中作為血小板聚集抑制劑的乙酰水楊酸、用于治療癡呆癥的銀杏葉提取物等。其次，用于治療輕微疾病的藥品同樣被排除在賠付范

47、圍之外。這同樣適用于并非旨在治療疾病而只是為了改善生活質(zhì)量的“生活方式藥物”。因?yàn)檫@些藥物服務(wù)于滿足個(gè)人需求或增強(qiáng)自尊，不是或不專門(mén)用于治療疾病，而是用于治療僅由于自然衰老過(guò)程導(dǎo)致的結(jié)果，并且在醫(yī)學(xué)上沒(méi)有必要。G-BA在醫(yī)藥產(chǎn)品指南的附錄二中，規(guī)定用于減肥、性功能障礙、增加性欲、尼古丁成癮、改善頭發(fā)生長(zhǎng)、拉皮等藥品不得作為法定醫(yī)療保險(xiǎn)的福利而開(kāi)具處方。對(duì)于仿制藥，德國(guó)醫(yī)保引入價(jià)格參照體系，藥品按活性成分被分組定額，一般將這些藥品當(dāng)前價(jià)格的50分位數(shù)作為最高支付限價(jià)。藥企可以將價(jià)格定在最高支付限價(jià)之上，兩者的差價(jià)由患者支付，由于這將影響藥品銷售，大多數(shù)藥企都將價(jià)格定在限價(jià)以下。藥品定額組是純粹的

48、價(jià)格管制工具，不對(duì)處方構(gòu)成限制或排斥。含有受專利保護(hù)的活性成分的藥物不會(huì)被歸入定額組，對(duì)于新藥和專利藥，在新藥上市后三個(gè)月內(nèi)，G-BA的法定任務(wù)是在所有新批準(zhǔn)的具有新活性成分的藥物進(jìn)入市場(chǎng)后立即對(duì)其進(jìn)行額外效益評(píng)估。對(duì)于已證明具有額外效益的藥物，在六個(gè)月內(nèi)，全國(guó)法定健康保險(xiǎn)基金協(xié)（GKV）會(huì)和各制藥公司基于藥企自行設(shè)定的原始價(jià)格協(xié)商折扣賠付金額，協(xié)商不成的，由仲裁委員會(huì)按照歐盟標(biāo)準(zhǔn)決定賠付金額。雖然德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)采取負(fù)面清單的模式，但G-BA依然會(huì)對(duì)藥品的支付價(jià)格進(jìn)行評(píng)估與價(jià)格談判，采用定額組、額外效益評(píng)估等價(jià)格管理形式。如果新藥與適當(dāng)?shù)膶?duì)照療法相比沒(méi)有額外的價(jià)值，可以將該藥品轉(zhuǎn)到定額系統(tǒng)，如

49、果不能分配到定額組，也可以約定賠付金額，但每年的費(fèi)用不高于對(duì)照組的費(fèi)用。（3） 商保目錄機(jī)制與價(jià)值商保目錄實(shí)際上是PKV代表其會(huì)員公司（各商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）與制藥企業(yè)進(jìn)行藥品折扣談判，其涉及的范圍主要是G-BA談判中未被分配到固定金額組的藥物。德國(guó)的健康保險(xiǎn)行業(yè)具有高度自治的特點(diǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均為健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的會(huì)員，行業(yè)協(xié)會(huì)代表成員公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制藥企業(yè)等進(jìn)行談判，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品折扣進(jìn)行調(diào)節(jié)，控制商業(yè)健康保險(xiǎn)的藥品費(fèi)用支出。PKV不僅扮演行業(yè)自律、溝通交流、培訓(xùn)教育、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的角色，維護(hù)整個(gè)行業(yè)的權(quán)益，同時(shí)還代表所有會(huì)員17公司與醫(yī)院、醫(yī)師、藥廠等相關(guān)利益主體就服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量、醫(yī)療

50、服務(wù)價(jià)格、藥品折扣進(jìn)行談判，以避免單個(gè)企業(yè)與醫(yī)療供給者進(jìn)行談判的不利地位。比如，對(duì)健康保險(xiǎn)投保人的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)就由德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和德國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)談判確定。商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)商定醫(yī)藥產(chǎn)品時(shí)，追求便利性、質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效率，其調(diào)整是動(dòng)態(tài)的，與新藥上市的速度相匹配。商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)可以與制藥公司就藥品賠付及被保險(xiǎn)人的藥品供應(yīng)達(dá)成協(xié)議，特別是可以商定與數(shù)量相關(guān)的降價(jià)幅度、年銷售額與額外收入的補(bǔ)償或取決于可衡量的治療效果的賠付金額，還可以就賠付金額商定額外的折扣。德國(guó)商保目錄的整體機(jī)制和定價(jià)規(guī)則可以為醫(yī)藥創(chuàng)新提供快速且更高的資金支持，商業(yè)健康保險(xiǎn)成為了醫(yī)藥創(chuàng)新的驅(qū)動(dòng)力。隨著人口老齡化和慢性病高發(fā)

51、，法定健康保險(xiǎn)的資金緊張使得門(mén)診醫(yī)療狀況明顯惡化。但商業(yè)健康保險(xiǎn)為醫(yī)生帶來(lái)了可觀的收入，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資先進(jìn)的儀器設(shè)備以及醫(yī)療創(chuàng)新，保證了商業(yè)健康保險(xiǎn)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。德國(guó)商保目錄為商保的市場(chǎng)地位奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，提供了與法定健康保險(xiǎn)既競(jìng)爭(zhēng)又互補(bǔ)的市場(chǎng)定位7。（二）美國(guó)：高度市場(chǎng)化構(gòu)建的商保目錄體系1. 目錄的形成邏輯美國(guó)采用的是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、美國(guó)藥品福利管理（PBM）公司自行制定目錄的模式，同時(shí)將藥品目錄與藥品服務(wù)綁定，具有多樣性、精細(xì)化的特點(diǎn)。美國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)基于替代型模式，需要提供相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目和藥品，所以美國(guó)的商保包含各類產(chǎn)品的藥品目錄。這些目錄初期主要由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行設(shè)計(jì)，但隨著PBM行業(yè)的

52、發(fā)展，各PBM公司從其業(yè)務(wù)發(fā)展的角度，會(huì)將藥品零售渠道的處方審核權(quán)和健康保險(xiǎn)的藥品目錄都掌握在自己手中。當(dāng)前美國(guó)最大的三家PBM服務(wù)商的業(yè)務(wù)規(guī)模已經(jīng)占據(jù)了市場(chǎng)總量的70%。因此，美國(guó)許多藥品目錄的設(shè)計(jì)方主要是PBM公司，這些公司會(huì)將其設(shè)計(jì)的目錄匹配到相關(guān)合作的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)產(chǎn)品上。（1） 多樣化形態(tài)美國(guó)作為全球最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，其產(chǎn)品的分類也十分復(fù)雜，所以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或PBM公司往往會(huì)具備全量的藥品信息，按照保險(xiǎn)產(chǎn)品分類或價(jià)格區(qū)間，匹配成不同的藥品目錄。以旗下同時(shí)有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和PBM公司的聯(lián)合健康集團(tuán)為例，其官網(wǎng)上公示了明確的處方藥清單，供參保人根據(jù)自身購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)查詢具體的藥品保障。但保

53、險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的處方藥清單并不是所有保險(xiǎn)產(chǎn)品完全一致，而是根據(jù)產(chǎn)品類型分多個(gè)維度。一是面向不同客群的保險(xiǎn)產(chǎn)品提供不同的目錄，如個(gè)人健康保險(xiǎn)、小型公司、大型公司等，這主要是因?yàn)椴煌腿旱臉?biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款往往會(huì)有不同的價(jià)格區(qū)間和定位，對(duì)應(yīng)的目錄也不盡相同。7 商業(yè)健康保險(xiǎn)在德國(guó)醫(yī)保體系中的定位與策略及其借鑒意義邵曉軍18圖表4：美國(guó)聯(lián)合健康保險(xiǎn)針對(duì)不同客戶群的藥品目錄分類二是會(huì)根據(jù)不同州郡和地區(qū)設(shè)置不同的目錄版本，這主要是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)在不同地區(qū)會(huì)有不同的藥品協(xié)議價(jià)格和供銷渠道。圖表5：美國(guó)聯(lián)合健康保險(xiǎn)針對(duì)不同區(qū)域客戶的藥品目錄分類19三是會(huì)根據(jù)不同的產(chǎn)品價(jià)格區(qū)間和定位設(shè)計(jì)不同的目錄，如聯(lián)合健康的標(biāo)準(zhǔn)處方藥清單

54、中，有“優(yōu)勢(shì)”、“傳統(tǒng)”、“基本”等清單類型，每一個(gè)類型都對(duì)應(yīng)著不同定位的保險(xiǎn)產(chǎn)品。例如，“優(yōu)勢(shì)”清單對(duì)應(yīng)UnitedHealthcare, Golden Rule, UnitedHealthOne, Oxford, All Savers, Neighborhood Health Plan, River Valley medical plans等保險(xiǎn)產(chǎn)品，“基本”清單對(duì)應(yīng) UnitedHealthcare, All Savers, Golden Rule, Neighborhood Health Plan, River Valley等保險(xiǎn)產(chǎn)品。（2） 精細(xì)化管理每一種商保目錄都對(duì)應(yīng)一個(gè)正面清單，清單往往涵蓋一千種以上的處方藥品，并會(huì)對(duì)藥品限制到商品名，一般每年更新二至三次。盡管存在著非常繁多的藥品目錄，但是聯(lián)合健康依然將每一個(gè)目錄內(nèi)的藥品都做了具體的使用限制。下圖為目錄的具體形式示例：圖表6：美國(guó)聯(lián)合健康保險(xiǎn)藥品目錄示例8藥品