企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請表

1、附件一：企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請申請企業(yè)： 申請行業(yè)： 專業(yè)： 申請性質(zhì)： 等級(jí)： 申請日期：2011年 11月2 日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制一、基本情況表申請企業(yè)地 址企業(yè)性質(zhì)安全管理機(jī)構(gòu)員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人 員人固定資產(chǎn)萬元主營業(yè)務(wù)收入萬元倒班情況有 沒有倒班人數(shù)及 方 式法定代表人電 話傳 真聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱本次申請 初次評審 延期一級(jí) 二級(jí) 三級(jí)本次申請前本專業(yè)曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)：一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 無本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)、等級(jí)和時(shí)間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請注明企業(yè)集團(tuán)名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體

2、系認(rèn)證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)：本企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評小組主要成員姓名所在部門 職務(wù)/職稱電話備注組長成員二、企業(yè)重要信息表1企業(yè)概況：2.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況：3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：4.有無特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況：三、其他事項(xiàng)表1.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實(shí)信息?是 否2.企業(yè)在提交申請書時(shí)，應(yīng)附以下文件資料：安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件(未實(shí)施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供)工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄工廠平面布置圖重大危險(xiǎn)源資料自評報(bào)告自評扣分項(xiàng)目匯

3、總表評審需要的其他材料3.企業(yè)自評評分：4.企業(yè)自評結(jié)論：法定代表人(簽名)： （申請企業(yè)蓋章）年 月 日5.上級(jí)主管單位意見：負(fù)責(zé)人(簽名)： （主管單位蓋章）年 月 日6.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負(fù)責(zé)人(簽名)： （安全監(jiān)管部門蓋章）年 月 日申請材料填報(bào)說明1. “申請企業(yè)”填寫申請企業(yè)名稱并加蓋申請企業(yè)章。2. “申請行業(yè)”按本考評辦法第二條的行業(yè)分類填寫?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等。3. “申請性質(zhì)”為“初次評審”或

4、“延期”?！暗燃?jí)”為“一級(jí)”、“二級(jí)”或“三級(jí)”。4. “企業(yè)性質(zhì)”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫。5. “本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)等級(jí)和時(shí)間”按“專業(yè)”、“等級(jí)”和證書頒發(fā)時(shí)間填寫已經(jīng)取得的所有專業(yè)的最高等級(jí)，如“冶金煉鋼，一級(jí)，2010年3月5日”。6. “企業(yè)概況”包括主營業(yè)務(wù)所屬行業(yè)、經(jīng)營范圍、企業(yè)規(guī)模(包括職工人數(shù)、年產(chǎn)值、傷亡人數(shù)等)、發(fā)展過程、組織機(jī)構(gòu)、主營業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模(產(chǎn)量和業(yè)務(wù)收入)、在行業(yè)中所處地位、安全生產(chǎn)工作特點(diǎn)等。 7. “重大危險(xiǎn)源資料”附經(jīng)過備案的重大危險(xiǎn)源登記表復(fù)印件。8. 沒有上級(jí)主管單位的，“上級(jí)主管單位意見”不填。 附件1寧波市安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審委托備案表 XXXXXX（甲方）擬委托 XXXXX（乙方）承擔(dān)甲方 （專業(yè)）三級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審工作。委托企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）： 單 位 （蓋 章） 審查單位審查內(nèi)容和結(jié)果結(jié)論縣（市）、區(qū)安監(jiān)局1、評審單位資質(zhì)是否符合要求。 2、評審單位未在該企業(yè)承擔(dān)同類安全安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化咨詢工作。 3、 同意 不同意經(jīng)辦人（簽名）：（單 位 蓋 章） 年 月 日審查單位審查內(nèi)容和結(jié)果結(jié)論評審組織單位1、評審單位資質(zhì)是