案例分析題(8)

1、案例分析題 (8)事故案例分析題一、 某化工廠泄氯事故事故經過： 某化工廠急需氯氣， 讓具有資質的運輸公司到生產廠提貨。裝完氯氣鋼瓶后，連夜返回。駕駛員小張?zhí)?，讓無駕駛執(zhí)照的押運員小李代駕一會兒，在拐彎處翻了車，氯氣鋼瓶相互沖撞，有的閥門撞壞，大量氯氣泄漏，小張小李逃離現(xiàn)場，附近村民發(fā)現(xiàn)后報了案，多名村民中毒死亡。請問：泄氯事故中， 企業(yè)和當時人有哪些錯誤做法，并說明原因。答案：派出單位應對小張小李提出告戒，確保安全，因連夜返回，應該考慮駕駛員疲勞駕駛，容易發(fā)生事故，可增一名駕駛員。當事人小張小李， 不能互換崗位， 小張不應讓無駕駛證的小李代駕。發(fā)現(xiàn)事故后逃離，沒有立即報案，更無維持現(xiàn)場秩序

2、，通知附近人員撤離。事故原因： 1、氯氣是劇毒化學品，在運輸上有嚴格規(guī)定，該事故說明，運輸公司安全制度不嚴，安全教育不夠，安全責任不落實，安全知識缺乏，沒有組織實施救援和采取必要措施。2、當事人缺乏安全責任心，安全意識薄弱，安全知識缺乏，擅離事故現(xiàn)場，違犯操作規(guī)程。二、某生產企業(yè)爆炸事故事故經過：某生產企業(yè)同時使用汽車和柴油，為運輸方便，自制一個油罐車，罐內用鐵板隔開，前段存放汽油，后段存放柴油，在運油中，遇電閃雷鳴，引起儲罐燃燒爆炸造成人員傷亡。請指出引起該事故的錯誤做法。2答案：1、無資質不能私自制造危險化學品儲罐。2、儲罐設計制造不合理，一個儲罐不能同時存放兩種危險化學品。3、該儲罐無防

3、雷電，防靜電裝置。4、國家對危險化學品實行資質認定制度，未經資質認定，不得運輸危險化學品，該企業(yè)自制油罐車，沒經資質認定，不得運輸危險化學品。三、某公司爆炸事故事故經過：某公司新建一個大型儲罐， 罐體內壁須涂刷耐腐涂料，為了節(jié)省，施工單位更換防腐漆稀料，用閃點低、易揮發(fā)有機溶劑替代。罐體內只有兩個人工出口，無通風設施。專用的行燈和手持照明燈具都沒有防爆功能，刷漆防腐作業(yè)接近尾聲時，發(fā)生爆炸，造成多人傷亡。請指出事故發(fā)生的原因和錯誤做法。答案：電火花引爆了達到爆炸極限的可燃氣體， 導致爆炸事故的發(fā)生是事故發(fā)生的直接原因。間接原因： 1、施工單位安全管理存在嚴重問題，安全管理制度不健全，沒有制定受

4、限空間作業(yè)規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場混亂，施工作業(yè)組織不合理，多人同時在狹小空間作業(yè)等。 2、缺乏有效監(jiān)管、檢查措施，監(jiān)理不規(guī)范，沒有糾正違章作業(yè)。錯誤做法：1、施工單位更換稀料，使用閃點低、易揮發(fā)有機溶劑。2、沒有強制通風措施，使有機溶劑揮發(fā)，積累達到了爆炸極限。33、使用非防爆型燈具，施工現(xiàn)場電氣線路不符合安全規(guī)范要求。四、某廠中毒事故事故經過：某廠有一個地下池，池內有兩個二硫化碳儲罐，其中一個進料口伐門損壞，車間主任帶兩名工人下池檢修。池上有人喊，池下無回音。立即報告廠長。廠長和多名職工趕到現(xiàn)場，廠長帶頭下池救人，隨后多名職工下池。當急救中心趕來時，池下人員已中毒躺在地上，氣味熏人，發(fā)現(xiàn)閥門已打開，

5、二硫化碳大量泄漏。中毒人員經搶救仍有多人死亡。請指出維修和搶救人員有哪些做法不當。答案：在有可能產生有毒氣體的場所進行檢修作業(yè)時，未采取防護措施，且無專人監(jiān)護，是發(fā)生事故的主要原因。廠長雖然救人心切，但未及時報警。 救人時，沒佩戴防護用品和采取防護措施， 防護意識差。儲存有毒物質的場所應安排專人看管、 監(jiān)護，并制定安全事故應急救援預案。這次事故還說明該企業(yè)安全教育不夠，安全知識缺乏。安全責任不強。特別是主要負責人自身安全意識不夠，缺乏安全保護措施。五、重大危險源辨識實例：某石化公司煉油廠有2 臺油罐，用來收儲汽油、煤油。油罐的代號分別為309 、 310 號，設 309 號裝有煤油45 噸、

6、310 號裝有汽油 12 噸，問是否構成重大危險源？若構成重大危險源，應采取哪些防護措施。（摘自危險化學品安全事故與管理第310 頁）。參考要點：（ 1）根據(jù)重大危險源易燃物質標準，汽油貯存臨界量為20 噸，煤油貯存臨界量為100 噸。單元內貯存多品種危險物品時，用公式計4算：q1q2q3qnQ1Q2Q31Q n式中： q1 、 q2 、q3 qn 每種危險物質實際存在的量。Q1 、 Q2 、 Q3 Qn 與各危險物質相對應的生產場所或貯存區(qū)的臨界量。查貯存區(qū)臨界量：汽油20 噸；煤油 100 噸（摘自重大危險源辨識國標GB1828-2000）。求：q1q245120.61.051Q1Q 21

7、000.4520構成重大危險源。（ 2）預防措施：因汽油、 煤油均屬易燃物質， 因此要設有滅火系統(tǒng) （如有一定數(shù)量的消火栓） 、噴淋冷卻系統(tǒng) （防止儲罐溫度過高） 、消防通道等；儲水池：以備發(fā)生火災應急之用。監(jiān)測、報警裝置；以備火災報警之用。嚴格的規(guī)章制度和經過培訓合格的人員進行管理。六、救援預案編寫根據(jù)本單位實際情況編寫一個簡單的化學事故應急救援預案。參考提綱：1、說明書企業(yè)的基本情況：危化品的品名、儲量；職工人數(shù)和人員分布，廠區(qū)占地面積；距廠區(qū)圍墻外500m 、1000m 范圍內的居民情況；企業(yè)重大危險源的分布情況。2、預防事故的措施：設備、設施的硬件及管理。3、組織保障、處置方案及程序：

8、指揮機構、職責；處置方案；5處置程序。4、相關措施和要求：通訊；應急隊伍的培訓與演練；工程搶險搶修；現(xiàn)場醫(yī)療救護；社會救援。 （摘自危險化學品安全事故與管理第 298 頁）。七、某危險化學經營公司中毒事故事故經過：某危險化學經營公司經營范圍是一般危險化學品， 危險化學品經營許可證 2006 年 10 月 30 日到期，尚未申請換證。 2007年 4 月 5 日，裝卸工在倉庫內搬運貨物時， 將一瓶甲苯二異氰酸酯 （劇毒化學品）撞碎，導致多人中毒。請指出上述案例有哪些錯誤之處。答案：1、未按期換證。2、私自擴大經營范圍。3、一般危險化學品和劇毒化學品不能在同一倉庫存放。4、劇毒化學品要求專用倉庫，

9、單獨存放。實行雙人收發(fā)，雙人保管制度。并將儲存數(shù)量、地點及管理人員情況報當?shù)毓埠桶脖O(jiān)部門備案。八、某公司危險化學品倉庫事故事故經過： 某公司臨時用禮堂改建危險化學品倉庫，未經相關部門驗收， 存放二氯異氰尿酸半成品和甲基二異氰酸酯（劇毒化學品） 。某日，突降暴雨， 積水從門檻進入庫內， 將二氯異氰尿酸半成品浸濕，發(fā)生化學反應，引起劇烈放熱，致使半成品自燃，劇毒化學品也燃燒爆炸，很多人灼燙中毒死亡。請問該公司在儲存危險化學品過程中，有哪些錯誤做法。6答案：1、臨時改建的危險化學品儲存?zhèn)}庫，必須經相關部門驗收合格，批準后方可使用， 該公司沒按有關法律要求，進行審批， 屬違法建設。2、該公司將劇毒化

10、學品與一般化學品混存，屬違規(guī)儲存。劇毒化學品要單獨存放。實行雙人收發(fā)，雙人保管制度。3、該公司不學法不懂法，有法不依，安全意識差，安全管理不規(guī)范，缺乏安全知識，安全規(guī)章制度不完善，安全責任不落實。九、某煉油廠鉑重整裝置氮氣窒息事故事故經過： 1996 年 7 月 25 日 9 時 30 分左右，某煉油廠鉑重整裝置檢修收尾，正在進行預加氫反應器201/1裝填催化劑的準備工作。因工作需要， 9 時 30 分，陳某（操作工）根據(jù)領導臨時安排，到反應器內檢查 （裝置界區(qū)氮氣線未加盲板， 反應器頂部備有長管防毒面具）。陳某叫了另外一名操作工進行監(jiān)護。陳某等了5 分鐘，另外一名操作工還沒有來，陳某覺得沒有

11、必要佩戴防毒面具，就進入了反應器進行檢查。隨后因氮氣窒息死亡。請分析事故原因并給出防范措施。1、事故原因分析（ 1）事故的主要原因是領導違反進設備作業(yè)的有關安全管理規(guī)定，拆裝盲板的有關規(guī)定，違章指揮，停工后進裝置的氮氣管線未加盲板，氮氣串入反應器。同時，沒有落實對反應器進行氧含量分析。（ 2）操作工缺乏自我保護意識， 沒有辦理進設備作業(yè)票和落實防護措施，屬違章作業(yè)。進設備必須有監(jiān)護人在場，其雖然喊了另一名操作工上來監(jiān)護，但在監(jiān)護人還未到現(xiàn)場，就獨自一人進入反應器。反應器頂部平臺上雖備有長管防毒面具，但其也沒有佩戴。2、事故教訓及對策7（ 1）嚴格執(zhí)行進設備作業(yè)等安全管理規(guī)定， 檢修期工藝管線拆

12、裝盲板應制定盲板表，落實專人負責，拆裝要有簽字。（ 2）杜絕違章指揮和違章操作， 進入設備等受限空間必須辦理作業(yè)票。（ 3）加強安全教育，增強安全防護意識，提高安全技能。十、螺栓既少又短，試壓爆炸事故經過： 1986 年 3 月 15 日 19 時 35 分，某石油化工總廠化工一廠一車間常減壓裝置大檢修前， 由核工業(yè)部第五安裝處在裝置東面 17 米外空地上對新制成的重疊式換熱器進行氣密性試驗。換熱器每臺有 40 個螺孔，在試驗時換熱器B 裝了 13 個螺栓，換熱器A 裝了 17 個螺栓。試壓環(huán)比原封頭法蘭厚4.7 厘米，試壓環(huán)裝上后仍用原螺栓。螺栓與螺母裝配時兩頭不均勻。試壓過程中，換熱器（B

13、 ）試壓環(huán)緊固螺栓拉斷，螺母脫落，管束與殼體分離。重4 噸的管束向前沖出 8 米，把前方黃河牌載有空氣壓縮機的汽車大梁撞彎，沖入車底，整臺汽車被橫推移位 2-3 米；重 2 噸的殼體向相反方向沖出，與管束分離后飛出 38.5 米，碰到地樁停止；換熱器 A、 B 連接支座螺栓剪斷， 連接法蘭短管拉斷， 重 6 噸的換熱器 A 受殼體斷開短管處噴出氣體的反作用推力，整個向東南方向移位8 米左右，并轉向170度。現(xiàn)場共有9 人， 4 人不幸死亡。請分析事故原因，提出預防措施。1、事故原因（ 1）操作人員嚴重違反國家勞動總局頒發(fā)的 壓力容器安全監(jiān)察規(guī)程關于“耐壓試驗和氣密試驗時，各部位的緊固螺栓必須裝

14、配齊全”的規(guī)定。同時，由于試壓環(huán)比原封頭法蘭厚 4.7 厘米，試壓環(huán)裝上后仍用原螺栓， 螺栓與螺母裝配時兩頭不均勻， 造成螺栓與螺母的連8接長度不夠。（ 2）本次事故反映出該廠在設備基礎管理工作中有薄弱環(huán)節(jié)， 現(xiàn)場管理不到位。（ 3）設備試壓時缺乏嚴密的組織和嚴格的程序。2、預防措施（ 1）設備操作要嚴格執(zhí)行 壓力容器安全監(jiān)察規(guī)程 的相關規(guī)定，時刻牢記安全無小事，不能憑經驗行事。（ 2）加強設備基礎管理，消除薄弱環(huán)節(jié)。（ 3）設備操作時要有嚴密的組織和嚴格的程序，強化現(xiàn)場監(jiān)督管理。十一、某原油罐著火爆炸事故事故經過： 1989 年 8 月 12 日 9 時 55 分，某原油庫 2.3 萬立方米

15、的 5 號混凝土油罐突然爆炸起火， 燃燒了 4 個多小時后， 熱量使得罐底部的積水、 原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撒落四周地面。下午3 時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5 號油罐 37 米處的另一座相同結構的4 號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4 號罐頂混凝土碎塊將相鄰30 米處的 1 號、 2 號和 3 號金屬油罐頂部震裂，造成汽油外漏。約1分鐘后， 5 號罐噴濺的油火又先后點燃了 3 號、 2 號和 1 號油罐的外漏油，引起爆燃，整個老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油像火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌。大火分成三股：一部分油火翻過5

16、號罐北側1 米高的矮墻，進入全套引進日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號、 2 號、 6 號浮頂式金屬罐的四周， 2 號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅；另一部分油火沿著地下管溝流淌， 匯同輸油管網外溢原油形成地下火網；還有一部分油火向北，從生產區(qū)的消防泵房一直燒到車庫、化驗9室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到泵房、計量站、加熱爐。部分外溢原油造成了海洋嚴重污染。事故發(fā)生后，先后排除了人為破壞、明火作業(yè)、靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好。 據(jù)當時的氣象情況和有關人員的證詞， 發(fā)現(xiàn)當時該地區(qū)為雷雨天氣。請分析事故原因和應吸取的深刻教訓1、事故原因分析由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣

17、。2、吸取事故教訓，采取防范措施。（ 1）認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規(guī)章制度。（ 2）對油品儲、運建設工程項目進行決策時，應當對包括社會環(huán)境、安全消防在內的各種因素進行全面論證和評價， 要堅決實行安全、衛(wèi)生設施與主體工程同時設計、同時施工、同時投產的制度。（ 3）嚴格保證工程質量，把隱患消滅在投產之前。（ 4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐， 研究和采取較可靠的防范措施。 提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確大修周期和報廢

18、年限，劃分危險等級，分期分批予以報廢。（ 5）研究改進油庫區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng)；采用新技術、高技術，建立自動檢測報警聯(lián)防網絡， 提高油庫自防自救能力。（ 6）強化職工安全意識，克服麻痹思想。對隨時可能發(fā)生的重大爆炸火災事故，增強應變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預案，提高事故應急能力。10十二、某石化助劑總廠違章動火油罐爆炸事故經過： 2000 年 7 月 1 日，為解決柴油存放一段時間后，由棕黃色談深灰色的質量問題，某廠領導決定采用脫色技術，在柴油罐間加活性劑罐、混合罐、管道泵，將307# 罐、 308# 罐的柴油，經管道泵注入混合罐，同來自活性劑罐的活性劑混合脫色

19、后，注入204# 罐儲存外銷。分管生產的副廠長直接安排生產設備部牽頭，由機動車間維修班負責焊接安裝。整個作業(yè)，采用先將混合罐、活性劑罐、管道泵定位后，再對接同柴油罐相連接的閥門、法蘭、管道，現(xiàn)場進行焊接的方法。7 月 2 日上午，已將混合罐、活性劑罐、管道泵定位，并同308#罐對連焊接完畢，下午繼續(xù)進行同204# 罐的對接。 18 時45分，在焊接同 204# 罐相接的管道時發(fā)生爆炸， 204# 罐罐體炸飛， 南移 3.5m 落下，罐內柴油飛濺著火， 同時 204# 罐罐體飛起時， 又將該罐同 307# 罐之間的管道從 307# 罐根部閥前撕斷， 307# 罐中 400 余噸柴油從管口噴出著火

20、，現(xiàn)場施工的10 人，突然被柴油烈火掩蓋，瞬間即被燒死。 307# 罐在 204# 罐爆炸起火后 45 分鐘，再次發(fā)生爆炸，罐底焊縫撕開 12m 左右，罐內剩余柴油急速涌出，著火的柴油順混凝土地面，流至附近的 10 間操作室，操作室被燒毀；流至裝置管排底部，管排管架被燒塌；流至廠區(qū)大門以外，將部分大樹燒死。大火于20時 45 分被撲滅，沒有造成罐區(qū)其他汽油、柴油罐的爆炸，避免了更大的損失。經向曾在現(xiàn)場的職工了解，事故是在焊接同204# 罐底部 Dg80 閘板閥對接的管道時發(fā)生的。而204# 罐盛過柴油，但已長時間沒用了，只偶爾當作生產中吹掃管道時的儲氣罐用。但在閥門以下，有24cm深，約 15

21、m 2 放不出來的柴油，而閥門以上無油。經察看，204# 柴油11罐底部 Dg80 閘板閥閥瓣靠近罐體一側有明顯的暗紅色鐵銹，僅在底部有一弦高 10cm 左右的彎月形面，呈現(xiàn)高溫后的藍灰色，而閥瓣面向焊接的一側，明顯活動但留有間隙。該次動火沒有用火手續(xù)。施工人員制作了盲板，帶到了現(xiàn)場，沒有使用，但是關閉了閥門。請分析事故原因，制定預防措施1、事故原因分析（ 1）204# 罐約 15m 2 放不出來的柴油， 在閥門以下， 有 24cm 深，從而成為罐內柴油輕質餾分揮發(fā)的空間，揮發(fā)后的柴油輕組分， 與罐內的空氣混合，形成爆炸性混合氣體。維修班在電焊焊接時，204#罐內的爆炸性混合氣體，泄漏入正在焊

22、接的管道內，電焊明火引起了管內氣體的爆炸，從而通過Dg80閘板閥閥瓣底部的縫隙，引起了204# 罐內混合氣體的爆炸，這是事故發(fā)生的直接原因。（ 2）違章作業(yè)是事故發(fā)生的根本原因。該廠缺乏生產管理，特別是安全技術管理人才，制度執(zhí)行不嚴。該次施工作業(yè)要動火，沒有辦理一級動火證，沒有制定嚴密的防范措施，現(xiàn)場也沒有消防、安全、專職人員進行監(jiān)護。另外，動火作業(yè)必須同生產系統(tǒng)有效隔絕。該廠施工人員雖然制作了盲板，帶到了現(xiàn)場，但沒有使用，僅以關閉閥門代替插入盲板同油罐隔絕。（ 3）對柴油性質認識不足。 柴油雖然不是易揮發(fā)的一級易燃易爆品，但是，柴油是混合物，其中所含的介于汽油、柴油之間的輕沸點餾分，在夏季高

23、溫情況下，揮發(fā)積聚于油罐相對密封的上部空間，形成了爆炸性混合氣體，遇明火造成了爆炸。（ 4）專職安全管理人員安全技術素質低， 也是事故發(fā)生原因之一。2、防范措施企業(yè)的各級領導及職工，要嚴格遵守安全規(guī)章制度，嚴禁違章作業(yè)，同時， 要開展全員安全生產規(guī)章制度教育與安全生產技術知識教12育，提高全體人員遵章守紀的自覺性；增強安全意識，提高安全技術水平與自我防護能力； 關鍵管理崗位， 要選用有生產管理實踐經驗及安全技術管理經驗、專業(yè)知識豐富、技術素質較高的同志，以適應工作的需要，關鍵時刻起到管理把關作用，防止事故的發(fā)生。十三、某廠一氧化碳中毒事故事故經過： 1999 年 7 月 28 日 16 時左右

24、，某廠甲酸生產裝置因故障全系統(tǒng)停車進行檢修，合成反應器噴管壞，需進器內進行維修。7 月 29 日上午 8 時左右，打開合成反應器下部兩個人孔進行通風，并從上部人孔加水進行沖洗。下午17 時左右，應公司安全處要求打開最上部人孔進行通風。17 時 15 分左右，安全處有關人員用可燃氣體及氧氣測定儀測定可燃氣體不合格。此后，在17時15分至19時45 分的一段時間內， 每隔 15 分鐘測定一次。 19 時 45 分左右經測定：氧氣為 21% ；可燃氣體爆炸極限百分比為 12%-18% 。安全人員認為合格，隨后簽發(fā)“進罐入塔證”，并注明要佩戴長管呼吸器。 20 時左右，化建公司 2 名架子工進入器內進

25、行扎架子作業(yè)， 2 名操作工及化建公司 1 名臨時工在器外進行監(jiān)護。 由于不方便， 2 名架子工未戴呼吸器。大約 13 分鐘后，塔內傳出求救聲，監(jiān)護人員及現(xiàn)場6 名檢修人員情急之下未戴呼吸器進塔救人，先后中毒，有7 人勉強爬出。最后有兩人戴上呼吸器將塔內4 人救出，立即進行現(xiàn)場急救并及時送往醫(yī)院進行搶救，此時大約20 時 40 分左右?；ü? 名架子工和1 名臨時工經搶救無效后死亡，其余人員脫離危險。經調查取證分析，確認為一氧化碳急性中毒。該反應器共有16 條管線與之連通，物料分別有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等，操作人員關閉了連接閥門。 反應器未打開所有人孔進行能風，用水進行了沖洗。請分析事

26、故原因和應采取的防范措施。131、事故原因分析：（ 1）設備未進行有效隔絕。 操作人員只是關閉了閥門而未加盲板，由于閥門不嚴，致使一氧化碳進入反應器。（ 2）置換、處理措施不當。該反應器未進行徹底置換，未打開所有人孔進行通風，或進行強制通風，用水沖洗只能將甲醇、甲酸甲酯等洗掉，而不能將一氧化碳洗去。（ 3）分析方法不全面。 進罐入塔應分析有毒有害物質濃度及氧氣含量，而有關人員只分析了氧氣含量，未分析有害氣體濃度。（ 4）操作人員違章作業(yè)。作業(yè)人員不按要求佩戴防護器具，救護人員不戴防護器具進塔救人導致事故擴大， 監(jiān)護人員監(jiān)督不力等， 均屬違章行為。2、防范措施：（ 1）立即組織有關人員對該公司安

27、全操作規(guī)程、安全檢修規(guī)程、各種設備及管線的緊急搶修安全措施、 化學事故應急救援預案等進行重新修訂并補充完善。（ 2）立即對全體員工進行安全技術知識、法規(guī)、現(xiàn)場急救常識、消防器材、防護器材的使用等方面知識的教育。組織專、兼職安全管理人員進行培訓。（ 3）立即開展安自查，對查出的問題立即進行整改。同時，加大處罰力度，堅決消滅違章違紀的現(xiàn)象。（ 4）立即對使用的安全作業(yè)票證進行研究、補充、修訂，組織員工學習， 并嚴格按標準作業(yè)程序要求辦證。 對公司所有的安全防護器材、消防器材、安全儀表、壓力容器安全附件進行全面檢查維修。十四、某電化廠液氯工段發(fā)生液氯鋼瓶爆炸事故事故經過： X 年夏末秋初， 某電化廠

28、液氯工段發(fā)生液氯鋼瓶爆炸。14使該工段414m 2 廠房全部摧毀，相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌，兩個廠房內設備、 管線全部損毀。 并造成附近辦公樓及廠區(qū)周圍280 余間民房不同程度損壞。液氯工段當班的 8 名工人當場死亡。 更為嚴重的是爆炸后氯氣擴散7 公里，由于電化廠設在市區(qū)，與周圍居民區(qū)距離較近，事故共導致千余人氯氣中毒，數(shù)人死亡。直接經濟損失若干。最初爆炸的 1只液氯鋼瓶是由用戶送到電化廠來充裝液氯的。由于該用戶在生產設備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其他防倒罐裝置， 致使氯化石蠟倒灌液氯鋼瓶中，這屬于違章行為。而且在送來此鋼瓶時也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。負責充

29、裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作，在充裝液氯前沒有按照操作規(guī)程對欲充裝的鋼瓶進行檢查和清理，就進行液氯充裝。充裝時，鋼瓶內的氯化石蠟和液氯發(fā)生化學反應，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發(fā)生爆炸，并導致周圍鋼瓶相繼爆炸，造成嚴重后果，影響惡劣。經調查：雙方工人均未經特種作業(yè)人員培訓和考核，當?shù)卣突S均沒有事故應急救援預案或措施。1、試根據(jù)上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因：直接原因：人的不安全行為：（ 1）用戶方違章在液氯鋼瓶內混入氯化石蠟，且未向充裝方說明此情況，形成事故隱患；（ 2）充裝方工人違章操作， 在充裝前未按規(guī)定檢查和清理液氯鋼瓶，就進行充裝作業(yè)， 致使鋼瓶內的氯化石蠟和液氯發(fā)生劇烈化學反應，鋼瓶內壓劇增導致爆炸，又引起周圍裝有液氯的鋼瓶爆炸。物的不安全狀態(tài)，鋼瓶內被倒灌有氯化石蠟。間接原因：（ 1）用戶方的生產設施存在缺陷 （生產設備與液氯鋼瓶連接管路15上沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其他防倒罐裝置）；（ 2）雙方工人均未經特種作業(yè)人員培訓和考核；（ 3）雙方企業(yè)對員工都沒有進行充分的教育和安全知識和安全技能培訓；（ 4）單位安全管理不足，員工