頸動(dòng)脈支架研究及常見(jiàn)并發(fā)癥教學(xué)提綱

1、頸動(dòng)脈支架研究及常見(jiàn)并發(fā)癥 CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥器械相關(guān)并發(fā)癥器械相關(guān)并發(fā)癥n腦保護(hù)傘上送或回撤受阻腦保護(hù)傘上送或回撤受阻n頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣n頸內(nèi)動(dòng)脈夾層、穿孔或破裂頸內(nèi)動(dòng)脈夾層、穿孔或破裂n頸外動(dòng)脈閉塞頸外動(dòng)脈閉塞n支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成n支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)再狹窄心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥n心動(dòng)過(guò)緩、低血壓心動(dòng)過(guò)緩、低血壓n心肌梗塞心肌梗塞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥n頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞n高灌注綜合征高灌注綜合征其它并發(fā)癥其它并發(fā)癥n穿刺點(diǎn)出血或假性動(dòng)脈瘤穿刺點(diǎn)出血或假性動(dòng)脈瘤n造影劑腎病造影劑腎病 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩/低血壓低血壓n定義：定

2、義：HR50bpm或或SBP 90mmHg【重度低血流動(dòng)力學(xué)重度低血流動(dòng)力學(xué)（HD），血壓），血壓90/60mmHg或心率或心率50次次/分分】n發(fā)生率：心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率：心動(dòng)過(guò)緩10-42%；低血壓；低血壓27-37%n原因：球囊擴(kuò)張及自膨式支架刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器原因：球囊擴(kuò)張及自膨式支架刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器n危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：（1）狹窄距離頸動(dòng)脈分叉）狹窄距離頸動(dòng)脈分叉10mm；（；（2）纖維性）纖維性斑塊或嚴(yán)重鈣化斑塊、狹窄處斑塊或嚴(yán)重鈣化斑塊、狹窄處CDFI高回聲斑塊；（高回聲斑塊；（3）偏心性）偏心性狹窄；（狹窄；（4）重度狹窄）重度狹窄70%；（5 5）球囊擴(kuò)張壓力）球囊擴(kuò)張

3、壓力8atm8atm、擴(kuò)、擴(kuò)張球囊直徑張球囊直徑5mm; ; （6 6）基礎(chǔ)收縮壓）基礎(chǔ)收縮壓120mmHg；（；（7）右右側(cè)頸動(dòng)脈支架植入；（側(cè)頸動(dòng)脈支架植入；（8 8）吸煙；（）吸煙；（9 9）心梗史。）心梗史。n嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄30%n預(yù)防：選擇合適球囊，擴(kuò)張要低壓迅速，預(yù)防性推注阿托品預(yù)防：選擇合適球囊，擴(kuò)張要低壓迅速，預(yù)防性推注阿托品（0.51mg），若心率持續(xù)），若心率持續(xù) 50次次/分靜脈注射阿托品療效不分靜脈注射阿托品療效不佳時(shí)，使用異丙腎上腺素佳時(shí)，使用異丙腎上腺素0.52g/min持續(xù)靜脈泵入持續(xù)靜脈泵入。n治療治

4、療:連續(xù)咳嗽，阿托品或升壓藥（去氧腎上腺素或多巴連續(xù)咳嗽，阿托品或升壓藥（去氧腎上腺素或多巴胺），積極擴(kuò)容。提前準(zhǔn)備好電除顫儀、臨時(shí)起搏器。胺），積極擴(kuò)容。提前準(zhǔn)備好電除顫儀、臨時(shí)起搏器。n目標(biāo)：收縮壓維持在目標(biāo)：收縮壓維持在120140mmHg，避免，避免HPSn預(yù)后：多數(shù)預(yù)后：多數(shù)23天，天， 2W少見(jiàn)，極少數(shù)圍手術(shù)期需要少見(jiàn)，極少數(shù)圍手術(shù)期需要放置起搏器。放置起搏器。頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣n發(fā)生率：發(fā)生率：1015%n導(dǎo)管、導(dǎo)絲及腦保護(hù)裝置的使用均可導(dǎo)致血導(dǎo)管、導(dǎo)絲及腦保護(hù)裝置的使用均可導(dǎo)致血管痙攣管痙攣n預(yù)防：透視下操作，控制好導(dǎo)管導(dǎo)絲，避免預(yù)防：透視下操作，控制好導(dǎo)管導(dǎo)絲，避免交換

5、過(guò)程中腦保護(hù)傘的移動(dòng)（交換過(guò)程中腦保護(hù)傘的移動(dòng)（Emboshield NAV6的優(yōu)點(diǎn)）的優(yōu)點(diǎn)）n一般不需要特殊處理，等待一般不需要特殊處理，等待1015分鐘后，分鐘后，再次造影證實(shí)痙攣解除即可再次造影證實(shí)痙攣解除即可n如出現(xiàn)如出現(xiàn)TIA等臨床癥狀，可將罌粟堿等臨床癥狀，可將罌粟堿30mg或或硝酸甘油硝酸甘油200250g,經(jīng)頸動(dòng)脈長(zhǎng)鞘向經(jīng)頸動(dòng)脈長(zhǎng)鞘向ICA中中緩慢注入。緩慢注入。 頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞n是最常見(jiàn)的也是很難避免的并發(fā)癥，直接影響到治療效果和臨是最常見(jiàn)的也是很難避免的并發(fā)癥，直接影響到治療效果和臨床轉(zhuǎn)歸。缺血性腦卒中多發(fā)生在術(shù)中，與導(dǎo)管導(dǎo)絲碰觸導(dǎo)致斑塊脫落床轉(zhuǎn)歸。缺血性

6、腦卒中多發(fā)生在術(shù)中，與導(dǎo)管導(dǎo)絲碰觸導(dǎo)致斑塊脫落或球囊擴(kuò)張、支架釋放過(guò)程中，斑塊受力崩解脫落，進(jìn)而栓塞遠(yuǎn)端小或球囊擴(kuò)張、支架釋放過(guò)程中，斑塊受力崩解脫落，進(jìn)而栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈有關(guān)。很少一部分缺血性腦卒中發(fā)生在術(shù)后內(nèi)。圍手術(shù)動(dòng)脈有關(guān)。很少一部分缺血性腦卒中發(fā)生在術(shù)后內(nèi)。圍手術(shù)期期TIA發(fā)生率為發(fā)生率為12%，致殘性腦卒中的發(fā)生率為，致殘性腦卒中的發(fā)生率為1.52% ，非致殘性，非致殘性腦卒中的發(fā)生率為腦卒中的發(fā)生率為2.94% n引起的腦卒中首先與術(shù)者的手術(shù)技巧、熟練程度有關(guān)，并與患引起的腦卒中首先與術(shù)者的手術(shù)技巧、熟練程度有關(guān)，并與患者高齡、動(dòng)脈高度狹窄、狹窄斑塊為易損斑塊、斑塊的面積和長(zhǎng)度較者高

7、齡、動(dòng)脈高度狹窄、狹窄斑塊為易損斑塊、斑塊的面積和長(zhǎng)度較大、多發(fā)性狹窄及膽固醇水平高有明顯關(guān)系。表現(xiàn)為缺血性腦卒中或大、多發(fā)性狹窄及膽固醇水平高有明顯關(guān)系。表現(xiàn)為缺血性腦卒中或視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的癥狀，視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的癥狀， EPD到位前、回撤后進(jìn)行的操作，無(wú)有效到位前、回撤后進(jìn)行的操作，無(wú)有效腦保護(hù)。術(shù)后自膨式支架對(duì)斑塊存在持續(xù)的切割效應(yīng)。空氣栓塞少腦保護(hù)。術(shù)后自膨式支架對(duì)斑塊存在持續(xù)的切割效應(yīng)?？諝馑ㄈ僖?jiàn)見(jiàn)腔內(nèi)器械沖洗不徹底、球囊破裂。腔內(nèi)器械沖洗不徹底、球囊破裂。n術(shù)后術(shù)后DW-MRI上顯示新發(fā)腦缺血病灶，上顯示新發(fā)腦缺血病灶，CAS為為CEA近近3倍倍，無(wú)臨床癥，無(wú)臨床癥狀。狀。 頸內(nèi)動(dòng)

8、脈遠(yuǎn)端栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞預(yù)防預(yù)防n規(guī)范的操作步驟、圍手術(shù)期抗血小板藥物、以及經(jīng)驗(yàn)豐富規(guī)范的操作步驟、圍手術(shù)期抗血小板藥物、以及經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，均為減少術(shù)中腦卒中的關(guān)鍵的術(shù)者，均為減少術(shù)中腦卒中的關(guān)鍵n針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的介入器械針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的介入器械 易損斑塊應(yīng)首選網(wǎng)孔面積較小的閉環(huán)支架易損斑塊應(yīng)首選網(wǎng)孔面積較小的閉環(huán)支架 頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲或高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病變頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲或高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病變MOMA裝置裝置n術(shù)中術(shù)中NS監(jiān)測(cè)，術(shù)畢前后位和側(cè)位的腦血管造影監(jiān)測(cè)，術(shù)畢前后位和側(cè)位的腦血管造影n治療：藥物治療、機(jī)械干預(yù)（微導(dǎo)絲碎栓、微導(dǎo)管吸栓治療：藥物治療、機(jī)械干預(yù)（微導(dǎo)

9、絲碎栓、微導(dǎo)管吸栓等），不推薦常規(guī)溶栓，氣栓無(wú)特殊療法等），不推薦常規(guī)溶栓，氣栓無(wú)特殊療法選擇與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配的保護(hù)傘選擇與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配的保護(hù)傘7mm 6mm 5mm 4mm 3mm 高灌注綜合癥高灌注綜合癥（hyperperfusion，HPS）n有學(xué)者將有學(xué)者將CEA、CAS術(shù)后血流速度增加術(shù)后血流速度增加100%定義為過(guò)度灌注定義為過(guò)度灌注nHPS是圍手術(shù)期極嚴(yán)重的并發(fā)癥，較罕見(jiàn)（是圍手術(shù)期極嚴(yán)重的并發(fā)癥，較罕見(jiàn)（12%）n危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素-高齡、長(zhǎng)期高血壓、術(shù)側(cè)嚴(yán)重狹窄及對(duì)側(cè)閉塞；誘發(fā)因素高齡、長(zhǎng)期高血壓、術(shù)側(cè)嚴(yán)重狹窄及對(duì)側(cè)閉塞；誘發(fā)因素-抗凝過(guò)度、術(shù)后血壓控制不佳抗凝過(guò)度、術(shù)后血壓控制

10、不佳n診斷：術(shù)后數(shù)小時(shí)后頭痛、意識(shí)變化及癲癇發(fā)作，診斷：術(shù)后數(shù)小時(shí)后頭痛、意識(shí)變化及癲癇發(fā)作，CT可見(jiàn)彌漫狀或可見(jiàn)彌漫狀或片狀腦白質(zhì)水腫、甚至片狀腦白質(zhì)水腫、甚至ICHnDSA：術(shù)中腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間改變：術(shù)中腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間改變2.7S-高危患者高?；颊遪TCD：檢測(cè)腦血流速度，了解術(shù)后是否有高灌注：檢測(cè)腦血流速度，了解術(shù)后是否有高灌注 高灌注綜合癥高灌注綜合癥（hyperperfusion，HPS）n預(yù)防：預(yù)防： 1雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，應(yīng)當(dāng)分期進(jìn)行手術(shù)雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，應(yīng)當(dāng)分期進(jìn)行手術(shù) 2術(shù)后小劑量應(yīng)用甘露醇，糖皮質(zhì)激素可能有幫助術(shù)后小劑量應(yīng)用甘露醇，糖皮質(zhì)激素可能有幫助 3圍

11、手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓（圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓（ SBP 140mmHg、也有人提、也有人提出將血壓控制在不超過(guò)出將血壓控制在不超過(guò)120/80mmHg或收縮壓控制在術(shù)前或收縮壓控制在術(shù)前80%90%水平），慎用硝酸甘油等具有腦血管擴(kuò)張作用水平），慎用硝酸甘油等具有腦血管擴(kuò)張作用的降壓藥物的降壓藥物n治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；檢查除外腦出血；控制血壓，小劑量脫水劑；一般控制血壓，小劑量脫水劑；一般24小時(shí)好轉(zhuǎn)小時(shí)好轉(zhuǎn)支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成n少見(jiàn)，發(fā)生率少見(jiàn)，發(fā)生率0.042%n術(shù)后在術(shù)后在7天內(nèi)天內(nèi)-急性期血栓形成急性期血栓形成 術(shù)后術(shù)后7

12、30天之間天之間-亞急性期血栓形成亞急性期血栓形成n原因：支架未徹底覆蓋頸動(dòng)脈病變、球囊后擴(kuò)張不足導(dǎo)致殘?jiān)颍褐Ъ芪磸氐赘采w頸動(dòng)脈病變、球囊后擴(kuò)張不足導(dǎo)致殘余狹窄過(guò)高、圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療不規(guī)范、血液高凝余狹窄過(guò)高、圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療不規(guī)范、血液高凝狀態(tài)以及阿司匹林抵抗等狀態(tài)以及阿司匹林抵抗等n預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（規(guī)的肝素化（70100/kg,活化凝血時(shí)間活化凝血時(shí)間ACT250300s）n治療：急診治療：急診CEA，溶栓、介入取栓、再次，溶栓、介入取栓、再次CAS支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)再狹窄

13、n發(fā)生率明顯低于冠脈和髂動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄。發(fā)生率明顯低于冠脈和髂動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄。nCREST研究顯示，研究顯示，CAS術(shù)后隨訪兩年，支架內(nèi)嚴(yán)重在狹術(shù)后隨訪兩年，支架內(nèi)嚴(yán)重在狹窄（窄（70%或閉塞）的發(fā)生率為或閉塞）的發(fā)生率為6%。n機(jī)制：血管壁對(duì)機(jī)械性損傷的一種過(guò)度性修復(fù)。血栓形成、機(jī)制：血管壁對(duì)機(jī)械性損傷的一種過(guò)度性修復(fù)。血栓形成、 內(nèi)膜增生、血管重塑。內(nèi)膜增生、血管重塑。n預(yù)防：避免對(duì)于嚴(yán)重鈣化狹預(yù)防：避免對(duì)于嚴(yán)重鈣化狹 窄的病變實(shí)施支架植窄的病變實(shí)施支架植 入。入。 避免在病變部位避免在病變部位 反復(fù)多次或高壓力的反復(fù)多次或高壓力的 球囊擴(kuò)張。移動(dòng)導(dǎo)管、球囊擴(kuò)張。移動(dòng)導(dǎo)管、 放支架

14、時(shí)動(dòng)作要輕柔。放支架時(shí)動(dòng)作要輕柔。支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)再狹窄n多數(shù)多數(shù)CAS術(shù)后術(shù)后ISR（支架內(nèi)再狹窄）為良性，既無(wú)明顯的（支架內(nèi)再狹窄）為良性，既無(wú)明顯的NS臨床癥狀臨床癥狀n如如ISR80%或者腦缺血癥狀復(fù)發(fā)，可再次行腔內(nèi)治療或者腦缺血癥狀復(fù)發(fā)，可再次行腔內(nèi)治療（包括球囊擴(kuò)張、再次植入支架或使用切割球囊），從而（包括球囊擴(kuò)張、再次植入支架或使用切割球囊），從而避免避免CEAn但第二次放置支架應(yīng)慎重，可能導(dǎo)致血管扭曲和支架遠(yuǎn)端但第二次放置支架應(yīng)慎重，可能導(dǎo)致血管扭曲和支架遠(yuǎn)端顯著的內(nèi)膜增生顯著的內(nèi)膜增生n尚未能證實(shí)藥物涂層支架可減少尚未能證實(shí)藥物涂層支架可減少I(mǎi)SR的發(fā)生率的發(fā)生率其他并發(fā)癥

15、其他并發(fā)癥n支架變形、移位、斷裂支架變形、移位、斷裂 對(duì)于扭曲的頸動(dòng)脈病變，首選激光蝕刻開(kāi)環(huán)支架對(duì)于扭曲的頸動(dòng)脈病變，首選激光蝕刻開(kāi)環(huán)支架n腦保護(hù)傘無(wú)法通過(guò)病變段腦保護(hù)傘無(wú)法通過(guò)病變段 導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、Buddy Wire （雙導(dǎo)絲技術(shù)）（雙導(dǎo)絲技術(shù)） n腦保護(hù)傘無(wú)法順利回撤腦保護(hù)傘無(wú)法順利回撤 轉(zhuǎn)動(dòng)回收鞘、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、積極后擴(kuò)、上送長(zhǎng)鞘轉(zhuǎn)動(dòng)回收鞘、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、積極后擴(kuò)、上送長(zhǎng)鞘n腦保護(hù)傘斑塊栓塞或血栓形成腦保護(hù)傘斑塊栓塞或血栓形成 反復(fù)手推造影確認(rèn)血流通暢，一旦證實(shí)，立即更換反復(fù)手推造影確認(rèn)血流通暢，一旦證實(shí)，立即更換EP

16、D總結(jié)總結(jié)n降低降低CAS并發(fā)癥并發(fā)癥病例選擇病例選擇 術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵； CEA與與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。 病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素 CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素 鈣化斑塊 型弓 潰瘍斑塊 牛干 病變長(zhǎng)度15mm 頸動(dòng)脈扭曲 累及分叉的病變 需要與擴(kuò)張的重度狹窄n嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物雙聯(lián)抗血小板藥物n獨(dú)立完成相當(dāng)數(shù)量的全腦血管造影術(shù)，并處理一定數(shù)量的獨(dú)立完成相當(dāng)數(shù)量的全腦血管造影術(shù)，并處理一定數(shù)量的簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單CAS病例后，方能開(kāi)展復(fù)雜頸動(dòng)脈病變的治療病例后，方能開(kāi)展復(fù)雜頸動(dòng)脈病變的治療nN100例后，手術(shù)時(shí)