第二十二章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄ppt-邵陽(yáng)醫(yī)專歡迎您!

1、Company LOGO 第二十二章第二十二章Company Logo了解了解醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的書寫要求及排列順序。醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的書寫要求及排列順序。掌握掌握體溫單的繪制法、醫(yī)囑單的處理方法。學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)Company Logo 基本知識(shí)基本知識(shí)1 基本技能基本技能2技術(shù)技術(shù)22-1技術(shù)技術(shù)22-2技術(shù)技術(shù)22-3技術(shù)技術(shù)22-4技術(shù)技術(shù)22-5技術(shù)技術(shù)22-6Company LogoCompany Logo醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h24h制記錄制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書寫

2、記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救士應(yīng)在搶救6h6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。用簡(jiǎn)化字。=瞳瞳 鄧?yán)颥撪嚴(yán)颥撎顚懲暾顚懲暾痦?yè)、逐項(xiàng)填寫，不留空白，簽逐頁(yè)、逐項(xiàng)填寫，不留空白，簽全名全名 保管完整保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始起始醫(yī)醫(yī) 囑囑 內(nèi)內(nèi) 容容醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名護(hù)士護(hù)士簽名簽名核對(duì)核對(duì)簽名簽名停止停止醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名護(hù)士護(hù)士簽名簽名日期日期時(shí)間

3、時(shí)間日期日期 時(shí)間時(shí)間 2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理低脂飲食低脂飲食ATP 20mg im Qd 李明李明王紅王紅劉英劉英2-269:10李明李明王紅王紅2-209:10硝苯地平硝苯地平 10mg Tid黃連素黃連素 0.2 Qd李明李明王紅王紅劉英劉英2-269:20李明李明王紅王紅記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)多修辭。多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣

4、。亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。Company Logo記你所做的記你所做的做你所寫的做你所寫的沒(méi)有做的不能記錄沒(méi)有做的不能記錄Company Logo住院住院.出院后病案排列順序出院后病案排列順序體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃診斷治療計(jì)劃病程記錄病程記錄會(huì)診記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件護(hù)理記錄文件病案首頁(yè)病案首頁(yè)住院證住院證門診病案門診病案病歷首頁(yè)病歷首頁(yè)住院證住院證出院或死亡記錄出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃診斷、治療計(jì)劃病程記錄病程記錄會(huì)診記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄輔

5、助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單醫(yī)囑單體溫單體溫單Company Logo眉欄眉欄、繪制區(qū)、繪制區(qū)底欄底欄以湖南省標(biāo)為例Company Logo手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo 18181818181820202222AAACompany Logo小便已解用小便已解用“+ +”表示，小便未解用表示，小便未解用“0 0”表示，小便失禁用表示，小便失禁用“ ”表示。表示。大便已解填寫次數(shù)，未解填寫大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“”

6、表示表示灌腸用灌腸用“ “ E E ” ” 表示。表示。 “ “ 0/E 0/E ” ” 表示灌腸后無(wú)大便；表示灌腸后無(wú)大便； “ “ 1/E1/E ” ” 表示灌腸后大便表示灌腸后大便1 1次；次； “ “ 1 1，2/E2/E ” ” 表示灌腸前有表示灌腸前有1 1次大便、灌腸后又有次大便、灌腸后又有2 2次大便。次大便。1 21，1/ECompany LogoCompany LogoCompany Logo每個(gè)同學(xué)根據(jù)三測(cè)單繪制病案上病人每個(gè)同學(xué)根據(jù)三測(cè)單繪制病案上病人的資料，獨(dú)立繪制一張完整的三測(cè)單。的資料，獨(dú)立繪制一張完整的三測(cè)單。 下次上課前上交繪好的三測(cè)單。下次上課前上交繪好的三

7、測(cè)單。Company LOGO技術(shù)技術(shù)22-2 22-2 醫(yī)囑單的處理方法醫(yī)囑單的處理方法概念概念根據(jù)患者病情需要擬定根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計(jì)劃的的治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐書面囑咐是護(hù)士執(zhí)行治療等工作是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)的重要依據(jù)也是操作前后查核的也是操作前后查核的依據(jù)依據(jù)內(nèi)容內(nèi)容種類種類處理處理包括：日期、時(shí)間、床包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。士的簽名。 長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑

8、Company Logo護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測(cè)BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素80萬(wàn)imq6h病重二級(jí)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停 止核對(duì)者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 醫(yī)囑內(nèi)容 開 始長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。Company Logo臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578時(shí) 間日 期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明

9、晨抽血測(cè)k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī) 囑 內(nèi) 容 開 始臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。Company Logo 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prnprn) )：指有效時(shí)間在：指有效時(shí)間在24h24h以上；必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止日期后方以上；必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。失效。 如如 哌替啶哌替啶 50mg im q6h prn50mg im q6h prn備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑 根據(jù)病情需要又分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。 臨時(shí)備用醫(yī)囑（臨時(shí)備用

10、醫(yī)囑（sossos) )：僅在醫(yī)生開寫時(shí)：僅在醫(yī)生開寫時(shí)起起12h12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則失效。內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則失效。 如如 哌替啶哌替啶 50mg im50mg im s.o.s s.o.sCompany Logo護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測(cè)BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素80萬(wàn)imq6h病重二級(jí)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停 止核對(duì)者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 醫(yī)囑內(nèi)容 開 始長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578l護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的

11、醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡肌注卡 姓名姓名 陳敏陳敏 科室科室 內(nèi)內(nèi) 床號(hào)床號(hào) 3030 流質(zhì)青霉素流質(zhì)青霉素8080萬(wàn)萬(wàn) imim q6h q6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名上簽全名Company Logo臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578時(shí) 間日 期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測(cè)k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī) 囑 內(nèi) 容 開 始寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫

12、上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。Company Logo 重整醫(yī)囑 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑欄超過(guò)3頁(yè)，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另?yè)Q一頁(yè)重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，若有空格用重整醫(yī)囑時(shí)，若有空格用紅筆紅筆在空格在空格從左到右定格劃一斜線注銷空白處。從左到右定格劃一斜線注銷空白處。用用紅筆紅筆在新醫(yī)囑單第一行中寫在新醫(yī)囑單第一行中寫“重整重整醫(yī)囑醫(yī)囑”，再將原醫(yī)囑單，再將原醫(yī)囑單有效的有效的長(zhǎng)期醫(yī)長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期排列順序抄錄在紅線下。囑，按原日期排列順序抄錄在紅線下。抄錄完畢須兩人核對(duì)無(wú)誤，重整者簽抄錄完畢須兩人核對(duì)無(wú)誤，重整者簽名。名。術(shù)后醫(yī)囑（轉(zhuǎn)科）處理術(shù)后醫(yī)囑（轉(zhuǎn)科）處理 當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重當(dāng)病人手術(shù)、分

13、娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。即同樣用整醫(yī)囑。即同樣用紅筆紅筆寫寫“術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，等，然后再開寫新醫(yī)囑，以上的醫(yī)囑自行停止。以上的醫(yī)囑自行停止。Company Logo特別護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單姓名 陳蘭 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 3床 住院號(hào)20071020時(shí)間體溫（） 脈搏（次min)呼吸（次min)血壓(mmHg) 入量 出量病人情況與護(hù)理記錄簽名項(xiàng)目實(shí)入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物李莉7：00餅干25未嘔吐李莉總24小時(shí)出入水量8：00120/72同型血200患者精神較差，正在輸血，暫無(wú)輸血反應(yīng)劉梅Company Logo病室報(bào)告病室報(bào)告28床 孫曉急性前壁心肌梗死 “轉(zhuǎn)入”出生 0 病危1 死亡0出生 0 病危1 死亡0出生0 病危 1 死亡0轉(zhuǎn)入 0 手術(shù)0 分娩0轉(zhuǎn)入 0 手術(shù)0 分娩0轉(zhuǎn)入1 手