生物反饋刺激治療脊髓損傷排便功能障礙的療效觀察

1、生物反饋刺激治療脊髓損傷排便功能障礙的療效觀察摘要目的：觀察生物反饋刺激治療脊髓損傷患者排便功能障礙的療效。方法：選取64例脊髓損傷伴排便功能障礙的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=32)和治療組(n=32)。兩組均接受盆底肌功能鍛煉，治療組在此基礎(chǔ)上增加生物反饋刺激治療，共8周；兩組患者治療前、后均采用Glazer盆底表面肌電評估，國際脊髓損傷腸功能數(shù)據(jù)集問卷調(diào)查進(jìn)行療效評估。結(jié)果：治療后，2組患者Flick-Max指標(biāo)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組提高值比較，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05);2組患者Edu-Mean指標(biāo)提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.

2、05),治療組優(yōu)于對照組(P<0.05);國際脊髓損傷腸功能數(shù)據(jù)集問卷調(diào)查結(jié)果提示：治療組便意、大便失禁頻率、平均排便時(shí)間較治療前均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對照組便意、大便失禁頻率、平均排便時(shí)間較治療前均改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組便意、大便失禁頻率、平均排便時(shí)間改善程度比較，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)0結(jié)論：兩種康復(fù)訓(xùn)練均能明顯改善脊髓損傷患者排便功能，有效提高國際脊髓損傷腸功能數(shù)據(jù)集問卷調(diào)查各項(xiàng)指標(biāo)。基于Glazer盆底表面肌電評估行盆底肌生物反饋刺激治療對脊髓損傷患者的排便功能障礙較單純盆底肌功能鍛煉具有明顯的臨床療效。關(guān)鍵詞

3、：盆底肌功能鍛煉，生物反饋刺激，脊髓損傷，排便障礙EfficacyofbiofeedbackstimulationinthetreatmentofspinalcordinjurywithdefecationdysfunctionAbstract:ObjectiveToobservetheeffectofpelvicbiofeedbackelectricalstimulationondefecationdysfunctioninspinalcordinjurypatients.Method64SCIpatientswithdefecationdysfunctionwererandomlydivi

4、dedintocontrolgroup(n=32)andtreatmentgroup(n=32).Allthepatientsreceivedpelvicfloormuscleexerciseforeightweeks.Thetreatmentgroupreceivedadditionalinterventionofbiofeedbackstimulationtherapy.TheywereassessedwithGlazerpelvicfloorsurfaceelectromyographyandinternationalspinalcordinjurybowelfunctiondatase

5、tquestionnairebeforeandafter8-weektreatment.ResultAftertreatment,Flick-Maxindexwassignificantlyincreasedinthetwogroups,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).ThetwogroupshadhigherEdu-Meanindex,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Thetreatmentgroupwasbettertothecontr

6、olgroupinFlick-MaxandEdu-Meanindexes(P<0.05).Theresultsofthequestionnairesurveyaftertreatmentinthetwogroupsindicatedthattheimprovementofdesiretodefecate,frequencyoffecalincontinenceandaveragebowelmovementtimeweresignificantlyincreasedinthetwogroups,andthedifferencewasstatisticallysignificantinthe

7、treatmentgroup,whilethecontrolgroupwasnotsignificant.(P<0.05).Theimprovementdegreesofdefecationintention,fecalincontinencefrequencyandaveragedefecationtimeinthetwogroupswerecompared,andthetreatmentgroupwassuperiortothecontrolgroup(P<0.05).ConclusionBothrehabilitationtrainingscansignificantlyim

8、provedefecationfunctioninpatientswithspinalcordinjuryandeffectivelyimprovetheinternationalspinalcordinjurybowelfunctiondatasetquestionnairesurveyindicators.BasedonGlazerevaluationofpelvicfloorsurfaceelectromyography,pelvicfloorbiofeedbackstimulationtherapyhasasignificantclinicaleffectondefecationdys

9、functioninpatientswithspinalcordinjurycomparedwithpelvicfloormusclefunctionexercisealone.Keywordspelvicfloormuscletraining;biofeedbackstimulation;spinalcordinjury;defecationdysfunction.脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)作為慢性損傷性疾病，嚴(yán)重影響患者的生理、心理和社會經(jīng)濟(jì)關(guān)系1,2,排便障礙是SCI所致的長期并發(fā)癥之一，便秘、大便失禁與大便緊急是困擾SCI患者最主要癥狀3-5。以往的研究多采用

10、量表形式評估治療效果，評估結(jié)果不夠客觀明確，具有較強(qiáng)主觀性，Glazer表面肌電(surfaceelectromyography,sEMG)評估作為標(biāo)準(zhǔn)化、非侵入性的客觀評估盆底肌功能的方法，更具準(zhǔn)確性與客觀性。本文通過Glazer表面肌電評估方法對SCI患者進(jìn)行括約肌功能評估，據(jù)此制定針對性的生物反饋刺激療法，與單純盆底肌鍛煉比較并分析盆底肌表面肌電值與國際脊髓損傷腸功能數(shù)據(jù)集問卷調(diào)查結(jié)果，為SCI排便障礙患者的康復(fù)提供針對性強(qiáng)的有效治療方案。1 .對象與方法1.1 研究對象選取2016年10月至2018年10月在我院骨科及康復(fù)科就診的SCI患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合美國脊髓損傷協(xié)會

11、(ASIA,AmericanSpinalInjuryAssociation)制定的SCI診斷國際標(biāo)準(zhǔn)6;(2)患者臨床癥狀均存在不同程度的排便功能障礙，主要表現(xiàn)為大便失禁或便秘；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并除脊椎骨折外其他不穩(wěn)定骨折、臟器損傷等其他疾患；(2)有嚴(yán)重心肺功能障礙或意識障礙不能配合完成相關(guān)動作；(3)對電極片或電流過敏者。1.2 分組將符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，患者性別、年齡、病程、損傷分級等一般資料情況詳見表1,組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有研究對象均被告知治療進(jìn)行情況并簽署知情同意書。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會批準(zhǔn)，同意實(shí)施該試驗(yàn)。表1患者一一般資料比較

12、例數(shù)性別病程（周）男女ABCD治療組3226637.5土12.35.5±2.517843對照組3228436.8±11.94.2±2.0148551.3 方法1.3.1表面肌電采集方法采用上海諾誠電氣有限公司生產(chǎn)的MyoNet-COW肌電生物反饋儀器設(shè)備，對SCI患者的肛門括約肌功能進(jìn)行評定。患者排空二便后，采用側(cè)臥位行Glazer盆底肌表面肌電評定。通過內(nèi)置肛門或陰道電極采集并測量盆底肌群進(jìn)行一系列收縮和放松動作時(shí)的盆底肌肌電信號（Glazer評估）：60s的基線記錄、5次快速收縮或抽動、5次持續(xù)收縮或放松、持續(xù)60s的收縮、再次60s的基線記錄。以上所有檢測信

13、號以及每位患者的盆底肌檢測sEMG曲線均可由檢測設(shè)備內(nèi)置的電腦軟件Main.exe自動生成并打印，分析指標(biāo)選取5次快速收縮的最大值（Flick-Max）、持續(xù)60s收縮的平均值（Edu-Mean）。1.3.2 治療方法對照組：單純施以盆底肌鍛煉，即治療師指導(dǎo)患者單純地進(jìn)行盆底肌收縮與放松鍛煉，每日1次，每次治療20min,每周6天，共8周。治療組：在上述盆底肌功能鍛煉的基礎(chǔ)上，患者排空二便后，采用側(cè)臥位應(yīng)用MyoNet-COW肌電生物反饋儀進(jìn)行盆底肌生物反饋電刺激訓(xùn)練：將直腸電極插入患者直腸內(nèi)約8cm,患者努力行括約肌收縮時(shí)，肌電信號（轉(zhuǎn)換成圖，患者可見）就會增大。當(dāng)肌電信號水平超過該儀器設(shè)定

14、的閾值（即Glazer評估患者檢測到的最大值）時(shí)，儀器就會據(jù)此放出電流，從而引出患者的有功能活動，而電流強(qiáng)度以患者能耐受為度，電刺激頻率為1040Hz,脈寬200220s,每日1次，每次治療20min,每周6天，共8周。1.3.3 療效評定指標(biāo)治療前后均進(jìn)行以下評定：盆底表面肌電圖檢測盆底肌肉選取參數(shù)：5次快速收縮的最大值（Flick-Max）、持續(xù)60s的收縮的平均值（Edu-Mean）;國際脊髓損傷腸功能數(shù)據(jù)集問卷調(diào)查口（以下簡稱腸功能問卷調(diào)查）：包括便意、大便失禁頻率、平均排便時(shí)間等三項(xiàng)臨床表現(xiàn)指標(biāo)。1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。盆底表面肌電值以（7土s）表

15、示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。問卷調(diào)查采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。顯著性檢驗(yàn)水平以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1sEMG值治療前兩組患者sEMG直Flick-Max與Edu-Mean差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組患者Flick-Max指標(biāo)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,兩組提高值比較，治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）;2組患者Edu-Mean指標(biāo)提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。表2兩組患者sEMG直（X土s,）Flick-MaxEd

16、u-Mean22.75±2.2216.09土1.20治療后40.57±4.0722.38土0.79P0.0000.000對照組治療前24.52±1.9115.18土5.19治療后34.09±3.1517.18土7.38P0.0000.0012.2腸功能問卷調(diào)查治療前兩組患者便意、大便失禁頻率、平均排便時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組便意、大便失禁頻率、平均排便時(shí)間較治療前均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,對照組便意、大便失禁頻率、平均排便時(shí)間較治療前均改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,2組便意、大便失禁頻率、平均排便時(shí)間改善

17、程度比較，治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。表3兩組腸功能問卷調(diào)查（n）分組治療組（n=32）對照組（n=32）治療治療治療治療癥狀ZPZP刖后前后正常13221219間接87-2.540.01195-1.510.132無113118每日一次1891511大便失禁每周16次1223-1.990.047-0.890.376頻率每月14次61078每月01次711810平均排便010816913-2.850.004-1.610.108時(shí)長112091271020601541693討論排便障礙是脊髓損傷后常見并發(fā)癥之一，由于脊髓損傷后結(jié)腸動力下降、大腦對肛門括約肌控制的喪失，以及軀體大范圍肌力

18、的衰減等相互影響，排便障礙是除了四肢癱瘓之外，對SCI患者生活質(zhì)量影響最大的原因之一，同時(shí)也是脊髓損傷患者重新調(diào)整進(jìn)入家庭與社會的主要困難8,9。因此，對SCI患者排便功能準(zhǔn)確評定并進(jìn)行針對性康復(fù)治療是提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵。目前對于SCI患者排便障礙治療方法主要包括：藥物灌腸劑、盆底肌功能鍛煉、手術(shù)療法、肛周直腸電刺激、盆底肌生物反饋等治療方法，而生物反饋電刺激療法在盆底肌功能恢復(fù)中的重要作用，已經(jīng)開始得到國內(nèi)外的認(rèn)可10-14。盆底肌生物反饋電刺激療法是通過將生物反饋技術(shù)與電刺激技術(shù)相結(jié)合，根據(jù)患者能耐受的電刺激頻率結(jié)合生物反饋技術(shù)進(jìn)行盆底肌功能鍛煉以達(dá)到治療效果。該技術(shù)結(jié)合了二者各自的治療

19、特點(diǎn)，依據(jù)患者的盆底肌收縮情況進(jìn)行電流刺激強(qiáng)度調(diào)整，極大提高了患者的參與性與積極性。相關(guān)研究表明15-17:（1）生物反饋技術(shù)與電刺激技術(shù)具有協(xié)同作用；（2）生物反饋技術(shù)結(jié)合電刺激療法優(yōu)于單純的生物反饋治療；（3）生物反饋電刺激技術(shù)可改善便秘患者的腸癥狀和肛門直腸功能；（4）對不完全性脊髓損傷排便功能障礙患者有顯著療效。大便的控制主要通過肛門內(nèi)外括約肌的收縮放松，必須在脊髓神經(jīng)、意識控制下完成煙，脊髓損傷后，盆底肌失去脊髓神經(jīng)的控制而出現(xiàn)括約肌協(xié)同失常，從而導(dǎo)致排便障礙，因此明確括約肌功能狀態(tài)是評估和判斷治療是否有效的重要步驟之一。根據(jù)Glazer盆底表面肌電評估的5次快速收縮最大值（Flic

20、k-Max）能夠反映n型?。旒。荒推冢┑哪技俣群筒ǚ?，持續(xù)60s的收縮平均值（Edu-Mean）可以獲知SCI患者盆底橫紋肌I型肌（慢肌，耐疲勞）的穩(wěn)定性，因此選取Flick-Max與Edu-Mean以評估鍛煉治療的效果19,20,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的Flick-Max與Edu-Mean指標(biāo)均高于治療前，治療組的Flick-Max與Edu-Mean的提高值明顯高于對照組，說明盆底肌功能鍛煉能提高括約肌肌力及耐力，而Glazer表面肌電評估基礎(chǔ)上的生物反饋電刺激療法改善效果明顯優(yōu)于對照組。這是因?yàn)榧顾钃p傷后慢收縮型I型運(yùn)動單位（慢?。┡c快疲勞型II型（快?。┻\(yùn)動單位的比例改變，而這些形態(tài)學(xué)

21、和組織化學(xué)的適應(yīng)，導(dǎo)致脊髓損傷損害了去神經(jīng)支配的括約肌對快速疲勞的抵抗力21,而依據(jù)準(zhǔn)確的盆底表面肌電評估得出的的盆底肌功能狀態(tài)，通過盆底肌生物反饋電刺激療法幫助SCI患者定位肛門括約肌的正確位置，通過電刺激去極化運(yùn)動軸突來產(chǎn)生肌肉收縮，產(chǎn)生的肌肉收縮利用肌纖維的適應(yīng)潛能來增加抗疲勞能力22,從而進(jìn)一步提高盆底肌功能鍛煉效率，提高慢肌的穩(wěn)定性，增加快肌的募集速度，從而促進(jìn)肌力與耐力的增長20。不同損傷程度的SCI患者排便障礙的臨床表現(xiàn)不同，脊髓圓錐以上的損傷導(dǎo)致上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征(超反射性腸)，其特征是結(jié)腸和肛門括約肌張力增加，經(jīng)常導(dǎo)致便秘和大便潴留。相反，脊髓圓錐或馬尾的損傷會導(dǎo)致較低的運(yùn)動

22、神經(jīng)元模式失去中樞介導(dǎo)的活動，從而使腸蠕動緩慢和肛門外括約肌弛緩20，低運(yùn)動神經(jīng)損傷患者可能出現(xiàn)便秘，但也有大便失禁的顯著風(fēng)險(xiǎn)16,24,25。因此本次研究采用國際脊髓損傷腸功能數(shù)據(jù)集問卷調(diào)查通過便意、大便失禁頻率、平均排便時(shí)間三項(xiàng)臨床指標(biāo)以了解SCI患者大便失禁與便秘程度，能夠顧及到不同脊髓損傷節(jié)段的排便障礙表現(xiàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者便意、大便失禁頻率、平均排便時(shí)間較治療前均有改善，且治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組，說明盆底肌功能訓(xùn)練能明顯減輕SCI患者便秘與大便失禁程度，而在盆底肌功能鍛煉基礎(chǔ)上的的生物反饋刺激療法能更有效改善便秘與大便失禁癥狀，且生物反饋電刺激療法能提高直腸敏感性，增強(qiáng)便意，改

23、善肛門外括約肌和恥骨直腸肌張力、肌力和耐力以及肛門直腸協(xié)調(diào)性，從而減輕便秘與大便失禁癥狀。這與以往的相關(guān)研究結(jié)論一致。Cadeddu15等研究發(fā)現(xiàn)生物反饋療法電刺激療法能改善盆底肌協(xié)調(diào)障礙患者的腸癥狀和肛門直腸功能，減輕SCI患者便秘癥狀。Mazor16等人經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過生物反饋刺激，SCI患者腸道癥狀評分較治療前顯著改善，生活質(zhì)量評分表也較前提高，大便失禁與便秘程度較治療前明顯改善。綜上所述，盆底肌生物反饋刺激技術(shù)聯(lián)合盆底肌功能鍛煉能提高盆底肌肌力與耐力，改善便秘與大便失禁癥狀，增強(qiáng)便意，更有效地改善SCI患者排便功能，是一種有效的康復(fù)治療方法。本次研究不足之處在于沒有對患者進(jìn)行不同損傷

24、程度的療效分析，未來根據(jù)ASIA分級的不同脊髓損傷程度患者的盆底肌生物反饋刺激療法的療效分析將是深入的方向。參考文獻(xiàn)1 SezerN.ChroniccomplicationsofspinalcordinjuryJ.WorldJournalofOrthopedics,2015,6(1):24.2 JainNB,AyersGD,PetersonEN,etal.TraumaticSpinalCordInjuryintheUnitedStatesJ.JAMA,2015,313(22):2236-2243.3 PiattJA,NagataS,ZahlM,etal.Problematicsecondary

25、healthconditionsamongadultswithspinalcordinjuryanditsimpactonsocialparticipationanddailylifeJ.Thejournalofspinalcordmedicine,2016,39(6):693-698.4 StoffelJT,VanderAaF,WittmannD,etal.NeurogenicbowelmanagementfortheadultspinalcordinjurypatientJ.WorldJournalofUrology,2018,36(10):1587-1592.5 PrichardD,Bh

26、aruchaAE.Managementofpelvicfloordisorders:biofeedbackandmoreJ.CurrTreatOptionsGastroenterol,2014,12(4):456-467.6李建軍，王方永.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂)J.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2011(10):963-972.7張潔，楊德剛，李建軍，等.國際脊髓損傷腸道功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集最新修訂及解讀J.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2017,23(10):1236-1240.8PanY,LiuB,LiR,etal.Boweldysfunctioninspinalcordinjury:curr

27、entperspectivesJ.CellBiochemBiophys,2014,69(3):385-388.9徐青，高飛，王磊，等.脊髓損傷后腸道功能障礙：美國臨床實(shí)踐指南解讀J.中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(01):83-86.10 BocchiniR,ChiarioniG,CorazziariE,etal.PelvicfloorrehabilitationfordefecationdisordersJ.TechColoproctol,2019,23(2):101-115.11 NortonC,CodyJD.Biofeedbackand/orsphincterexercisesfor

28、thetreatmentoffaecalincontinenceinadultsJ.CochraneDatabaseSystRev,2012(7):D2111.12張攀.盆底肌功能性電刺激結(jié)合腸道訓(xùn)練治療神經(jīng)源性直腸的效果觀察J.中國保健營養(yǎng)，2017,27(32):269.13韋春霞，孫樂蓉，廖雁琳.盆底生物反饋結(jié)合盆底肌訓(xùn)練治療神經(jīng)源性腸道J.中國康復(fù)，2012,27(05):367-368.14 StarrJA,DrobnisEZ,LengerS,etal.OutcomesofaComprehensiveNonsurgicalApproachtoPelvicFloorRehabilita

29、tionforUrinarySymptoms,DefecatoryDysfunction,andPelvicPainJ.FemalePelvicMedicine&ReconstructiveSurgery,2013,19(5):260-265.15 CadedduF,SalisF,DeLucaE,etal.Efficacyofbiofeedbackplustransanalstimulationinthemanagementofpelvicfloordyssynergia:arandomizedtrialJ.TechColoproctol,2015,19(6):333-338.16 M

30、azorY,JonesM,AndrewsA,etal.AnorectalbiofeedbackforneurogenicboweldysfunctioninincompletespinalcordinjuryJ.SpinalCord,2016,54(12):1132-1138.17 SteenstrupB,GiralteF,BakkerE,etal.EvaluationoftheelectromyographyactivityofpelvicfloormuscleduringposturalexercisesusingtheWiiFitPlus(c).AnalysisandperspectivesinrehabilitationJ.ProgUrol,2014,24(17):1099-1105.18 CallaghanB,FurnessJB,PustovitRV.Neuralpathwaysforcolorectalcontrol,relevancetospinalcordinjuryandtreatment:anarrativereviewJ.SpinalCord,2018,56(3):199-205.19 LeeDC,Lim