內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程輔導(dǎo) 內(nèi)分泌代謝性疾病

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程輔導(dǎo)：第七章內(nèi)分泌代謝性疾病學(xué)習(xí)要求： 通過本章的學(xué)習(xí)，你應(yīng)能做到掌握： 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的概念、常見病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理及健康教育；糖尿病概念、分型、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、有關(guān)檢查、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理及健康教育 學(xué)習(xí)建議：復(fù)習(xí)甲狀腺、胰腺的組織學(xué)、生理學(xué)知識(shí) 第一節(jié)甲狀腺疾病 一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）是由多種病因引起甲狀腺功能增強(qiáng)，分泌過多甲狀腺激素所致的一組臨床綜合征。其病因主要是毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病，簡(jiǎn)稱GD）、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。其中GD最為常見，約占全部甲亢的80%-8

2、5%，本節(jié)將主要介紹GD。 【臨床表現(xiàn)】 （一）甲狀腺毒癥 甲狀腺毒癥是甲狀腺激素的直接毒性作用及機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的敏感性增高引起的一系列臨床表現(xiàn)（見表7-1）。 （二）甲狀腺腫大 （三）眼征 1非浸潤(rùn)性突眼（良性突眼）  2浸潤(rùn)性突眼（惡性突眼） （四）特殊的臨床表現(xiàn)和類型 1甲狀腺危象（又稱甲亢危象） （1）常見誘因：感染，創(chuàng)傷，甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備不足，精神刺激等。 （2）表現(xiàn)：高熱（39），大汗；心動(dòng)過速（140次/分），可伴心房纖顫或撲動(dòng)；惡心、嘔吐，腹瀉；嚴(yán)重有心衰、休克及昏迷等。 2脛前粘液性水腫  3淡漠型甲亢主要表現(xiàn)為神志淡漠、消瘦、乏力、厭食、腹瀉。多見于老年人

3、。 【有關(guān)檢查】 （一）血清總3、總4甲亢時(shí)增高。 （二）血清游離T3、4（FT3、4）  是診斷甲亢的首選指標(biāo)。 （三）促甲狀腺激素（）測(cè)定  可用以診斷亞臨床甲亢。甲亢時(shí)明顯降低。 （四）甲狀腺131攝取率甲亢患者攝碘率增高且高峰前移。 （五）甲狀腺自身抗體測(cè)定陽(yáng)性有助于Graves病診斷。 【治療要點(diǎn)】 （一）一般治療  保證休息及營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，避免情緒波動(dòng)，可適當(dāng)使用安定類鎮(zhèn)靜催眠劑、受體阻滯劑等對(duì)癥治療。 （二）抗甲狀腺藥物  抗甲狀腺藥物治療效果肯定，不產(chǎn)生永久性甲狀腺功能減低，為初始治療的首選方法，但復(fù)發(fā)率較高，療程長(zhǎng)。也用于手

4、術(shù)和放射性碘治療前的準(zhǔn)備。 （三）手術(shù)  （四）放射性碘  （五）浸潤(rùn)性突眼的治療 1控制甲亢：首選抗甲狀腺藥物治療。 2減輕球后水腫：使用利尿劑、高枕臥位、限制食鹽。 3局部治療 4抑制免疫反應(yīng) 5減輕眶內(nèi)和球后浸潤(rùn) （六）甲狀腺危象的治療 1抑制甲狀腺激素合成及4轉(zhuǎn)變3首選丙基硫氧嘧啶，口服或胃管灌入。 2抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血可選用碘化鈉或盧格氏碘液。 3糖皮質(zhì)激素可提高應(yīng)激能力，有助于度過危機(jī)。 4受體阻斷劑能降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)。 5上述治療效果不滿意時(shí)，可選用血漿置換或腹膜透析能去除循環(huán)中高水平的甲狀腺激素。 6對(duì)癥及處理并發(fā)癥 【主要護(hù)理措施】

5、 1一般護(hù)理  2癥狀護(hù)理  3藥物護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察藥物的療效及其副作用，高熱、咽痛時(shí)要警惕粒細(xì)胞缺乏，定期復(fù)查血象。 4預(yù)防甲狀腺危象預(yù)防感染、外傷、精神刺激等應(yīng)激性誘因，注意觀察患者的生命體征、出汗情況、精神及神志狀態(tài)。 5心理護(hù)理  【健康教育】 合理安排生活，包括保證足夠的營(yíng)養(yǎng)、避免過度勞累及各種應(yīng)激性事件、保持情緒穩(wěn)定；講解甲亢知識(shí)、藥物的作用；堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥及定期門診復(fù)查； 【思考題】 1甲亢的定義、GD的發(fā)病機(jī)制。 2甲狀腺毒癥的定義及其臨床表現(xiàn)。 3抗甲狀腺藥物的種類、作用機(jī)制及主要不良反應(yīng)。二、甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲

6、減）是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。 根據(jù)起病年齡，本病分為呆小癥（克汀病）、幼年型甲減和成年型甲減，前兩型功能減退分別始于出生前后和性發(fā)育前，常伴智力障礙，發(fā)育延遲。 【臨床表現(xiàn)】 多見于中年女性，大多數(shù)起病隱襲，發(fā)展緩慢。 （一）一般表現(xiàn)：乏力、無力、體重增加、畏寒、少汗、體溫偏低。典型者可見粘液性水腫面容。 （二）精神神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、智力和記憶力下降，精神抑郁，嚴(yán)重時(shí)呈木僵，癡呆，幻覺，嗜睡甚至昏睡。 （三）肌肉及關(guān)節(jié)：肌無力或暫時(shí)性肌強(qiáng)直、陣攣、疼痛，肌萎縮，腱反射的弛緩期特征性延長(zhǎng)。 （四）心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過緩，心音低鈍，脈壓變小，心

7、臟增大；易并發(fā)冠心病。 （五）消化系統(tǒng)：食欲減退，腹脹，便秘，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。 （六）血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)：各類貧血均可見，性欲減退。 （七）粘液性水腫昏迷 【有關(guān)檢查】 （一）甲狀腺功能檢查 （二）甲狀腺自身抗體 （三）其他 【診斷要點(diǎn)】 依據(jù)甲減癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，但本病早期癥狀常不典型，確診主要依靠血清TSH增高和FT4減低。 【治療要點(diǎn)】 本癥一般不能治愈，一旦確診需終生替代治療。 【主要護(hù)理措施】 （一）病情觀察 （二）一般護(hù)理：給予患者高蛋白、高維生素、高纖維素、低脂飲食。 （三）癥狀護(hù)理 （四）用藥護(hù)理：嚴(yán)格囑醫(yī)囑用藥，不可隨意增減藥物。監(jiān)測(cè)患者的生命體征、癥狀的變化

8、，觀察用藥的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。 （五）心理護(hù)理 （六）粘液性水腫昏迷的護(hù)理：建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、血管活性藥物；保暖，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征、神志、記出入量等。 八、思考題 1甲狀腺功能減退癥的定義和最常見病因。 2甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)。 3甲狀腺功能減退癥患者替代治療的首選藥物、治療目標(biāo)及用藥護(hù)理。 第二節(jié)糖尿病 糖尿病是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。長(zhǎng)期碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥

9、酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等。本病使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高。 一、糖尿病分型 根據(jù)病因，糖尿病分為1型、2型、其他特殊類型以及妊娠期糖尿病等四個(gè)類型。 二、病因和發(fā)病機(jī)制 1遺傳因素糖尿病是多基因遺傳疾病，有較強(qiáng)的遺傳傾向。 2自身免疫病毒感染可直接損傷胰島組織，還可誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步破壞胰島組織引起1型糖尿病。 3環(huán)境因素感染是1型糖尿病發(fā)病最重要的環(huán)境因素。2型糖尿病發(fā)病的環(huán)境因素較為復(fù)雜。 三、臨床表現(xiàn) （一）代謝紊亂表現(xiàn)典型表現(xiàn)即多飲、多食、多尿、體重減輕的“三多一少”癥狀。 （二）急性并發(fā)癥 1糖尿病酮癥酸中毒  （1）誘因：1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥酸中毒

10、傾向，2型糖尿病患者常見誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷等，有時(shí)可無明顯誘因。 （2）臨床表現(xiàn)：早期僅是原有糖尿病癥狀加劇；失代償后，病情迅速惡化，出現(xiàn)酸中毒表現(xiàn)、呼吸深大（呼吸），呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味（丙酮所致）；后期脫水癥狀明顯，尿少、血壓下降、休克、昏迷，以至死亡。 2高血糖高滲狀態(tài) （1）誘因：常見誘因有急性感染、急性胃腸炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析）等。 （2）臨床表現(xiàn)：多見于50-70歲的老年人，約2/3患者發(fā)病前無糖尿病史或僅為輕癥?；颊哂袊?yán)重的高血糖、嚴(yán)重失水、血漿滲透壓增高、腦細(xì)胞脫水，但無明顯的酮癥酸中毒。 （三）感染患者可因并發(fā)皮膚、外陰

11、、泌尿系感染或肺結(jié)核就診時(shí)檢查而發(fā)現(xiàn)糖尿病。 （四）慢性并發(fā)癥 糖尿病的慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，已經(jīng)成為糖尿病致殘、致死的主要原因。 1大血管病變：主要累及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈等，可引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。 2微血管病變：微血管包括毛細(xì)血管、微動(dòng)脈、微靜脈。 （1）糖尿病腎?。?）糖尿病視網(wǎng)膜病變（3）神經(jīng)病變  3糖尿病足：糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變以及細(xì)菌感染等因素引起足部疼痛、皮膚潰瘍及肢端壞疽等病變統(tǒng)稱為糖尿病足。并發(fā)糖尿病足的危險(xiǎn)因素包括：既往有足部潰瘍史；有糖尿病神經(jīng)病變癥狀和體征；缺血性血管病

12、變的癥狀和體征；有嚴(yán)重的胼胝或足畸形；其他危險(xiǎn)因素：如視力下降、鞋襪不合適、老年人、獨(dú)居、吸煙等。 4眼的其他病變 四、有關(guān)檢查 1尿糖糖尿病患者尿糖常升高。尿糖測(cè)定簡(jiǎn)便易行，可作為判斷療效的粗略指標(biāo)。 2血糖空腹和餐后2小時(shí)血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是判斷糖尿病控制情況的重要指標(biāo)。 3口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需進(jìn)行OGTT。 4糖化血紅蛋白測(cè)定  5抗體測(cè)定 6血漿胰島素和C肽測(cè)定  血胰島素水平測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能、有無胰島素抵抗有重要意義。 7血脂測(cè)定  8血、尿酮體測(cè)定可及時(shí)發(fā)現(xiàn)酮癥。 六、治

13、療要點(diǎn) 糖尿病治療應(yīng)堅(jiān)持早期、長(zhǎng)期、綜合以及個(gè)體化原則，其治療目的在于糾正代謝紊亂，控制血糖，消除癥狀，減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。治療是終身的。 目前國(guó)際上公認(rèn)的糖尿病綜合治療措施包括糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療。 （一）糖尿病教育  糖尿病教育是指針對(duì)糖尿病患者的健康教育，是其他治療成敗的關(guān)鍵，是重要的基礎(chǔ)治療措施之一。 （二）飲食治療 飲食治療是糖尿病基礎(chǔ)治療，所有糖尿病患者都應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行。飲食治療的目的是：維持標(biāo)準(zhǔn)體重；配合胰島素治療，防止血糖波動(dòng)；有利于改善高血糖、脂代謝紊亂。飲食治療的原則為在滿足機(jī)體需要的基礎(chǔ)上，合理控

14、制總熱量、合理搭配營(yíng)養(yǎng)素以及合理安排飲食。 （三）運(yùn)動(dòng)治療亦為糖尿病基礎(chǔ)治療之一，尤其對(duì)于2型肥胖的糖尿病患者來說更為重要。原則強(qiáng)調(diào)因人而異、循序漸進(jìn)、適可而止、持之以恒。 （四）血糖監(jiān)測(cè) 血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。 （五）藥物治療 1口服降糖藥主要包括胰島素促泌劑、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑及噻唑烷二酮類藥物。 2胰島素 適應(yīng)癥：1型糖尿?。粚?duì)飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療以及口服降糖藥治療血糖不能滿意控制的2型糖尿病；糖尿病急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；糖尿病合并應(yīng)激及其他情況：手術(shù)、妊娠、分娩、嚴(yán)重感染，心、腦血管急癥，肝、腎疾患或功

15、能不全等。 （六）糖尿病酮癥酸中毒的治療 1補(bǔ)液：是糖尿病酮癥酸中毒治療的首要措施。補(bǔ)液量根據(jù)脫水程度及心功能情況決定，一般為體重的10左右，先快后慢（前4小時(shí)給總量的1/3，前8小時(shí)加至總量的1/2，其余1/2在24小時(shí)內(nèi)輸入）；必要時(shí)在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。 2小劑量持續(xù)胰島素治療：是糖尿病酮癥酸中毒治療的關(guān)鍵措施。多采用小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，或使用胰島素泵持續(xù)胰島素輸注，46u/h，每2小時(shí)依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。初始在生理鹽水中加胰島素靜脈滴注，待血糖降至13.9 /（250 /），改為葡萄糖或葡萄糖鹽液，按照每34葡萄糖加1u胰島素計(jì)算的劑量持續(xù)給予，至尿酮體

16、消失。尿糖弱陽(yáng)性時(shí)，酌情皮下注射速效胰島素8u左右，1小時(shí)后停用靜脈胰島素，改用皮下注射。 3補(bǔ)鉀和糾正酸中毒：酮癥酸中毒患者體內(nèi)都有不同程度缺鉀，對(duì)有尿的患者，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀，一般需持續(xù)至少1周，并要密切監(jiān)測(cè)血鉀水平。血.0， 可用碳酸氫鈉（不用乳酸鈉），同時(shí)密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r，補(bǔ)堿不宜過多過快，以避免誘發(fā)和加重腦水腫。 4治療誘因和并發(fā)癥：積極抗感染、糾正脫水、休克、心衰等。 （七）高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療 與酮癥酸中毒的治療相似，應(yīng)積極補(bǔ)液（必要時(shí)考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液）、小劑量持續(xù)胰島素治療、補(bǔ)鉀、并積極治療誘因和并發(fā)癥。 七、護(hù)理 （一）主要護(hù)理診斷/問題 1營(yíng)

17、養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān) 2潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒/低血糖反應(yīng)/糖尿病足 3. 知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病自我保健知識(shí) （二）主要護(hù)理措施 1飲食與運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)  具體實(shí)施原則與方法詳見治療部分。 2應(yīng)用口服降糖藥物的護(hù)理：胰島素促泌劑應(yīng)在飯前半小時(shí)口服。用藥劑量過大、進(jìn)食少、活動(dòng)量大、老年人易發(fā)生低血糖反應(yīng)，應(yīng)注意預(yù)防。雙胍類藥物進(jìn)餐時(shí)或餐后服。葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)與第一口主食同時(shí)嚼服。噻唑烷二酮類（格列酮類）主要不良反應(yīng)為水腫，有心衰傾向或肝病者慎用。 3胰島素治療的護(hù)理： （1）劑量準(zhǔn)確 （2）注射時(shí)間適當(dāng) （3）注意注射部位的選擇與輪換，防止脂肪萎縮。 （4）低血糖預(yù)防與處理 （5）定期監(jiān)測(cè)血糖、糖化血紅蛋白，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。 4足部護(hù)理 （1）保持足部清潔 （2）每天檢查足部 （3）預(yù)防足部外傷 （4）選擇