內(nèi)固定取出臨床路徑

1、二、內(nèi)固定取出臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10-Z47.003） 行內(nèi)固定拆除術(shù)（ICD10-CM-78.6002）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗(yàn)單 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情

2、同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理主要護(hù)理

3、工作 入院介紹 入院護(hù)理評(píng)估 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 術(shù)后心理護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4天（術(shù)后第2日）住院第5天（術(shù)后第3日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲

4、食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情復(fù)查血常規(guī)（酌情長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（酌情） 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 換藥 止痛、消腫等對(duì)癥處理 復(fù)查X線片主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.

5、2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6天（術(shù)后第4日）住院第7天（術(shù)后第5日）住院第8-16天（術(shù)后第6-14日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛、消腫等對(duì)癥處理（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理（必要時(shí)）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間） 出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查 不適隨診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀