三甲評(píng)審檢查內(nèi)容分類匯總(介入室)

1、項(xiàng)目 考核內(nèi)容 查閱醫(yī)院開展的介入診療技術(shù)項(xiàng)目目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目進(jìn)行核對(duì)。 查閱介入診療技術(shù)醫(yī)院審核過程及報(bào)送審核資料完整性、審核批準(zhǔn)文件。 查閱醫(yī)院與介入診療相關(guān)大型診療設(shè)備目錄及其審批文件、購(gòu)置記錄、使用證書、維修記錄。查閱大型診療設(shè)備使用人員上崗證書、定期培訓(xùn)證明、放射人員培訓(xùn)證明。查閱醫(yī)院從事介入診療的醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)及被允許開展的臨床診療項(xiàng)目。 檢查血管造影或介入導(dǎo)管室設(shè)置和規(guī)劃，包括：導(dǎo)管室設(shè)計(jì)、使用面積、放射防護(hù)、無菌操作。檢查導(dǎo)管室相關(guān)配套設(shè)備：多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品及搶救流程和應(yīng)急預(yù)案。檢查血管造影機(jī)，保證

2、800 mA, 120KV以上并具有電動(dòng)操作功能、數(shù)字減影功能和路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好的血管造影機(jī)，并配備高壓注射器。查閱血管造影機(jī)的購(gòu)置審批證明，說明書、使用情況及檢查維修記錄。MRI、CT、多普勒超聲設(shè)備，查閱購(gòu)置審批證明，說明書、使用情況及檢查維修記錄。檢查使用技術(shù)人員及檢查診斷人員的資質(zhì)、上崗證明及培訓(xùn)情況，抽查 1個(gè)月內(nèi)的影像學(xué)檢查記錄及報(bào)告。 查閱導(dǎo)管室設(shè)備管理制度、使用登記及保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄，保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施。抽查導(dǎo)管室工作人員關(guān)于相關(guān)制度的掌握情況。 證件、記 檢查醫(yī)院設(shè)備科、器材科對(duì)介入診療器材保障的制度和相應(yīng)記錄，應(yīng)急預(yù)案、維修記錄。 錄及資料

3、 查閱已批準(zhǔn)的介入診療技術(shù)的臨床應(yīng)用情況工作報(bào)告，內(nèi)容應(yīng)包括完成例數(shù)、平均住院日、費(fèi)用、療效評(píng)估、并發(fā)癥、合并癥、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益， 存在的不足與持續(xù)改進(jìn)的意見等。 介入室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程，查閱介入診療相關(guān)科室的管理制度、運(yùn)行機(jī)制、主管部門、協(xié)調(diào)人。查閱相關(guān)科室和人員對(duì)相關(guān)管理制度、工作流程的掌握情況。檢查介入診療相關(guān)工作過程中所有相關(guān)科室之間的協(xié)調(diào)與配合情況。 查閱危重病人的外科及相關(guān)科室會(huì)診記錄及疑難病例討論記錄。檢查重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU或（CCUM設(shè)置、監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備以及相關(guān)管理制度和流程。 查閱醫(yī)院對(duì)于介入診療技術(shù)的管理、協(xié)調(diào)機(jī)制、部門、協(xié)調(diào)人，查閱管理檔案資

4、料。查閱醫(yī)務(wù)部門對(duì)于介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理情況，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。 查閱根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范所制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程。 查閱醫(yī)院是否成立介入診療相關(guān)質(zhì)量控制中心或小組，查閱質(zhì)控工作記錄、抽查介入質(zhì)控工作發(fā)現(xiàn)問題及整改情況。抽查質(zhì)控工作所涉及的病例。 抽查、跟蹤擇期及急診介入診療流程。檢查影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）的工作狀況，抽查PACS中的病例（2例）。抽查介入診療相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案及考核成績(jī)和相關(guān)記錄，接受培訓(xùn)、進(jìn)修及考核記錄和相關(guān)證明。檢查醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)記錄及合格證書。 檢查介入診療操作醫(yī)師、護(hù)理人員、專業(yè)技師等

5、人員（共10 人）的規(guī)范化操作過程及相關(guān)制度。 檢查醫(yī)院介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。檢查各級(jí)各類人員對(duì)各自崗位職責(zé)掌握及遵守情況、對(duì)各相關(guān)診療制度和規(guī)范的掌握情況。抽查介入診療醫(yī)師對(duì)介入診療管理規(guī)范中對(duì)于相關(guān)人員資質(zhì)認(rèn)定的規(guī)定的掌握情況。 檢查介入診療技術(shù)人員的登記、申報(bào)、考核記錄及上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)于資質(zhì)的審核與認(rèn)定文件 抽查近半年病例，核對(duì)介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志的記錄，核對(duì)介入醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)難度對(duì)應(yīng)程度，核對(duì)患者病情與術(shù)前討論及手術(shù)記錄，對(duì)適應(yīng)證與禁忌證進(jìn)行評(píng)價(jià)。抽查術(shù)后患者隨訪記錄，評(píng)價(jià)隨訪率。 檢查手術(shù)醫(yī)師術(shù)前

6、查房工作流程，查房病程記錄及術(shù)前討論簽字，檢查術(shù)前討論會(huì)議過程及相關(guān)記錄，聽取介入診療方案、流程、預(yù)案的制定過程，調(diào)取回顧性總結(jié)及疑難病例討論記錄。檢查術(shù)前由術(shù)者或第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知的過程及內(nèi)容，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，檢查病例中相關(guān)文件及簽字情況。 檢查醫(yī)院消毒隔離制度，檢查感染管理和監(jiān)測(cè)工作中對(duì)于介入診療工作的檢查記錄，檢查持續(xù)改進(jìn)環(huán)境和設(shè)施的成效。抽查相關(guān)人員對(duì)本部門、本崗位消毒隔離制度知曉和執(zhí)行情況。 檢查醫(yī)院介入診療器材購(gòu)入、使用 登記等管理制度。檢查醫(yī)院對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入診療

7、器材使用流程的規(guī)定，檢查所有一次性器材廢物管理記錄，檢查導(dǎo)管室各類、各項(xiàng)診療器材的相關(guān)合格證明文件。對(duì)于檢查記錄中發(fā)現(xiàn)的問題缺陷進(jìn)行總結(jié)、分析的記錄及整改記錄。檢查持續(xù)改進(jìn)措施和成效。 追溯有無違規(guī)采購(gòu)、使用案例。檢查醫(yī)院關(guān)于環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)的制度和規(guī)定。檢查職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告檢查放射診療和放射防護(hù)管理制度及落實(shí)情況。檢查放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)情況。檢查相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)制度及記錄和考核結(jié)果。檢查患者接受放射診療過程中的防護(hù)情況。放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和檢查記錄。檢查相關(guān)人員健康檢查檔案記錄。追溯有無職業(yè)危害事件發(fā)

8、生情況檢查醫(yī)院介入診療質(zhì)量控制制度、規(guī)劃、小組人員組成、相關(guān)工作制度、工作記錄、工作記錄中關(guān)于科室評(píng)價(jià)的記錄、制度更新和完善記錄、指標(biāo)記載和更新記錄，針對(duì)性的培訓(xùn)規(guī)劃及記錄。檢查人員對(duì)工作制度的掌握情況、對(duì)本科/ 室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)知曉情況。檢查醫(yī)院介入診療質(zhì)量控制小組定期召開質(zhì)量與安全專題會(huì)議記錄，對(duì)存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋記錄，改進(jìn)結(jié)果。 檢查醫(yī)院介入診療質(zhì)量控制完整的質(zhì)量管理資料檢查科 /室/ 組能夠開展全面質(zhì)量管理活動(dòng)記錄，檢查定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的記錄。檢查科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)所取得的成效。檢查醫(yī)院和科室針對(duì)介入診療質(zhì)量控制

9、工作的評(píng)價(jià)記錄及改進(jìn)情況記錄 檢查醫(yī)院和科室針在介入診療過程中手術(shù)事故、導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)情況記錄。檢查血管造影和介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率現(xiàn)場(chǎng)檢查 查閱主管部門主管部門對(duì)大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)情況有監(jiān)管與評(píng)價(jià)，內(nèi)容應(yīng)包括人員管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，每年不少于 2 次。抽查醫(yī)務(wù)部門 2012 年上半年關(guān)于手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的階段性總結(jié)報(bào)告，內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)PDCA 持續(xù)改進(jìn)的原則。階段性總結(jié)分析報(bào)告原則上應(yīng)每季度一次。 檢查主管部門或質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)對(duì)于介入診療過程中質(zhì)量控制記錄，包括介入診療操作醫(yī)師、護(hù)理人員、專業(yè)技師等人員醫(yī)療差錯(cuò)、事故、違規(guī)操作記錄。 查閱質(zhì)控核查及整改記錄。 查閱主管部門及介入診療質(zhì)量控制部門對(duì)人員上崗請(qǐng)的記錄，質(zhì)量控制會(huì)議記錄及對(duì)存在問題的整改記錄。 檢查主管部門或質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)的方案或制度以及相關(guān)記錄。 主管部門檢查主管部門或質(zhì)量控制部門對(duì)介入醫(yī)師的登記和考評(píng)記錄 督查 檢查主管部門或介入診療質(zhì)量控制會(huì)議記錄，抽查介入相關(guān)病例的討論結(jié)果，評(píng)價(jià)適應(yīng)證及改進(jìn)意見。 檢查醫(yī)院多部門聯(lián)合監(jiān)督管理制度及檢查記錄 檢查醫(yī)院主管部門和科室對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查記錄