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文檔簡介
1、檢驗(yàn)科質(zhì)量管理與監(jiān)督記錄濮陽市第二人民醫(yī)院二一六年度實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)一、質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作,建立科室質(zhì)量管理小組及制度,體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS )進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理,存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施,有記錄文件。2、每月召開 1 次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議,內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄。3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃,全員參與質(zhì)量與安全管理的全過程,員工知曉指控要求、程序與方法。4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃,做到知識(shí)不斷更新,對(duì)特殊檢測項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程,有代表科室特
2、色及水平的技術(shù)項(xiàng)目,有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料, 有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目。二、工作規(guī)范1、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目,開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序, 工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊,定期更新,對(duì)本院尚未開展或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制, 并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議,有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單,能夠提供 24h 急診服務(wù),能夠滿足臨床工作需要。2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求,有醫(yī)院感染控制制度,有廢棄物處理程序,并落實(shí)到位,做到“一人、一針、一管、一片”,實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)
3、范要求,具有生物危害標(biāo)志, 使用正確。3、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序,參與省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng),有記錄,有EQA 回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序,有工作記錄,檢測方法、儀器操作須有SOP 文件,本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行。4、有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料,有設(shè)備操作規(guī)程,有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄,有主要檢驗(yàn)設(shè)備(10 萬元及以上)相關(guān)資料,及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑, 有記錄資料, 應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置,應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具(護(hù)目鏡、洗眼裝置等) 。5、對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理,有報(bào)告管理與簽發(fā)制度,有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度, 有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或
4、收集意見的制度與記錄文件,科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見,有記錄資料, 應(yīng)定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類,應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、 公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對(duì)應(yīng)措施,平診檢驗(yàn)結(jié)果日報(bào)時(shí)間:生化、臨檢24h,免疫 48h。三、醫(yī)療安全1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握,消防設(shè)備配置合理,標(biāo)志醒目,有緊急通道, 對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、 定位、定量保管,并有嚴(yán)格的保管與使用制度,醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求,落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”,建立安全制度及安全操作規(guī)程,有專門人員進(jìn)行督查, 并有記錄文件,制定科室“差錯(cuò)及事故登記本”
5、,對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科,并登記、討論,新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件。2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序,對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告,增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。3、履行有關(guān)告知程序,落實(shí)操作告知義務(wù),充分尊重患者權(quán)益,需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目,科室要列出目錄,各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。4、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度,急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證,開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目,急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間:臨檢30min,生化 60min。5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位,有事外出要告知值班人員去向,有明確的“人員緊
6、急替代制度” 并保證聯(lián)系通訊工具暢通,以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位。適應(yīng)關(guān)鍵范圍控制點(diǎn)采樣前準(zhǔn)備檢驗(yàn)分申請單析采樣人員前質(zhì)標(biāo)本標(biāo)簽量監(jiān)采樣過程督送檢過程質(zhì)量監(jiān)督記錄表(1)質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄簽名日期1是否告知待檢者在標(biāo)本采集前應(yīng)作的準(zhǔn)備;2特殊標(biāo)本采集要求,是否告知待檢者應(yīng)注意事項(xiàng);3標(biāo)本采集前是否詢問待檢者遵守了注意事項(xiàng)。1檢驗(yàn)申請單填寫是否完整;2是否填寫了特殊標(biāo)本的相關(guān)信息;3是否有檢驗(yàn)申請人簽名、時(shí)間;4特殊標(biāo)本是否有采集、送檢、收樣的人員簽名、時(shí)間;5. 是否具有唯一標(biāo)識(shí)。1標(biāo)本采集人員是否符合任職要求;2標(biāo)本采集人員是否熟悉并執(zhí)行標(biāo)本采集的一般要求或特殊要求;1
7、有無核定格式的標(biāo)本標(biāo)簽;2標(biāo)本標(biāo)簽在檢驗(yàn)申請單、標(biāo)本容器、檢驗(yàn)報(bào)告單、存檔單中是否一致3標(biāo)本標(biāo)簽各欄目能否達(dá)到使用方便、清晰明了。1是否符合操作規(guī)程的要求;2所獲得的標(biāo)本是否滿足檢測項(xiàng)目的要求;3是否符合一人一針的要求;4標(biāo)簽、檢驗(yàn)申請單與標(biāo)本是否一致。1特殊項(xiàng)目的標(biāo)本送檢人員是否為指定的人員;2能否保證標(biāo)本不改變性狀、不污染環(huán)境;3特殊項(xiàng)目的標(biāo)本有無采、送、收人員的簽署記錄。標(biāo)本1有無規(guī)范的標(biāo)本登記本;接收2標(biāo)本擱置的要求是否執(zhí)行。質(zhì)量監(jiān)督記錄表(2)適用關(guān) 鍵監(jiān)督內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)督員范圍控制點(diǎn)檢查記錄簽名日期1是否有檢驗(yàn)專業(yè)資格;檢驗(yàn)2精密儀器的操作人員是否進(jìn)行了專門培訓(xùn);人員3是否進(jìn)行了繼續(xù)教
8、育并有記錄;4是否進(jìn)行了崗前培訓(xùn)。1是否有水、電、氣、光、磁的要求及執(zhí)行記錄;2有無室溫和溫控儀表的監(jiān)控記錄;分3 當(dāng)設(shè)施環(huán)境因故改變的時(shí)候,有無設(shè)施調(diào)整檢測過程的記錄。環(huán)境4 生物安全防護(hù)措施是否到位;析5 防火、防盜措施是否到位;6醫(yī)療廢物是否按法定程序處理;7有特定環(huán)境要求的實(shí)驗(yàn)室是否符合中要求并有監(jiān)控記錄1是否進(jìn)行日常和定期維護(hù)并記錄;質(zhì)2是否按規(guī)定進(jìn)行校準(zhǔn)并記錄;3是否進(jìn)行量值溯源;儀器4是否進(jìn)行標(biāo)識(shí)管理;設(shè)備5是否保存設(shè)備運(yùn)行的原始記錄。量6是否有維修記錄;7設(shè)備是否由授權(quán)人員使用;監(jiān)1是否向合格供應(yīng)商采購并驗(yàn)收;2是否儲(chǔ)存在適宜的環(huán)境中;試劑3是否在有效期內(nèi)使用;4是否建立了清單
9、, 包括批號(hào)、 實(shí)驗(yàn)督室接收日期、投入使用日期;5是否有領(lǐng)用及報(bào)廢記錄。操作1是否按照法律、 法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行操作;規(guī)程2在特殊情況下有無備用方案。原始1記錄要用詞準(zhǔn)確、 字跡清晰、 及時(shí);2項(xiàng)目完整、簽字齊全、內(nèi)容真實(shí);記錄3修改規(guī)范,無涂改。1有無室內(nèi)控制的方案及執(zhí)行記錄;2是否在受控范圍內(nèi)開展檢驗(yàn)工作及質(zhì)控報(bào)告結(jié)果;3失控時(shí)有無核查、 糾正的程序及記錄;適用關(guān)鍵范圍控制點(diǎn)檢驗(yàn)報(bào)告單分析檢驗(yàn)后結(jié)果分析質(zhì)與臨床或協(xié)量作單位的溝通監(jiān)督室間質(zhì)評(píng)標(biāo)本的處置質(zhì)量監(jiān)督記錄表(3)質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄簽名日期1 有無規(guī)范的檢驗(yàn)報(bào)告單;2 是否采用法定計(jì)量單位;3 “警告 /危急” 結(jié)果時(shí)是否及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告上級(jí)主管及記錄。4 是否滿足檢驗(yàn)申請者對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)布的特殊要求。5 是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告單6 因故不能按時(shí)發(fā)出報(bào)告時(shí),是否及時(shí)告知臨床科室、患者1 檢驗(yàn)結(jié)果是否經(jīng)過審核人員的核查2 檢驗(yàn)結(jié)果有疑問時(shí)是否及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告上級(jí)主管及記錄3 對(duì)被檢人員的詢問是否給予滿足4 對(duì)投訴人員是否按投訴管理程序執(zhí)行并記錄。1 是否及時(shí)、準(zhǔn)確的告知檢驗(yàn)結(jié)果;2 對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用有無定期座談的制度;3 與協(xié)作單位有無規(guī)范的合同書。1 規(guī)定的項(xiàng)目是否進(jìn)行能力比對(duì)實(shí)驗(yàn)并獲得合格證書;2 室間質(zhì)評(píng)成績反饋后是否進(jìn)行認(rèn)真分析及處理,以獲得
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