檢驗科質(zhì)量管理與監(jiān)督記錄

1、檢驗科質(zhì)量管理與監(jiān)督記錄濮陽市第二人民醫(yī)院二一六年度實驗室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)一、質(zhì)量管理1、科主任負責(zé)質(zhì)量與安全管理工作，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進，應(yīng)有適宜的實驗室信息系統(tǒng)（LIS ）進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件。2、每月召開 1 次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄。3、制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)量與安全管理的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法。4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新，對特殊檢測項目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實施準入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特

2、色及水平的技術(shù)項目，有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料， 有與院外先進水平比較的檢查項目。二、工作規(guī)范1、開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準的準入項目，開展特殊檢查的實驗室應(yīng)有驗收、準入程序， 工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備的部分檢驗項目應(yīng)有規(guī)范的外送運行機制， 并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項目清單，能夠提供 24h 急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要。2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)

3、范要求，具有生物危害標志， 使用正確。3、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與省市臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA 回報不及格結(jié)果的處理程序，有工作記錄，檢測方法、儀器操作須有SOP 文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行。4、有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料，有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設(shè)備（10 萬元及以上）相關(guān)資料，及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑， 有記錄資料， 應(yīng)有二級以上生物安全柜配置，應(yīng)有個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等） 。5、對檢查結(jié)果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度， 有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或

4、收集意見的制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料， 應(yīng)定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報告時限的明文規(guī)定、 公示承諾及貫徹執(zhí)行時的對應(yīng)措施，平診檢驗結(jié)果日報時間：生化、臨檢24h，免疫 48h。三、醫(yī)療安全1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標志醒目，有緊急通道， 對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、 定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度，醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員進行督查， 并有記錄文件，制定科室“差錯及事故登記本”

5、，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗項目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件。2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。3、履行有關(guān)告知程序，落實操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。4、建立規(guī)范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經(jīng)過資格認證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項目，急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢30min，生化 60min。5、科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，有明確的“人員緊

6、急替代制度” 并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位。適應(yīng)關(guān)鍵范圍控制點采樣前準備檢驗分申請單析采樣人員前質(zhì)標本標簽量監(jiān)采樣過程督送檢過程質(zhì)量監(jiān)督記錄表（1）質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄簽名日期1是否告知待檢者在標本采集前應(yīng)作的準備；2特殊標本采集要求，是否告知待檢者應(yīng)注意事項；3標本采集前是否詢問待檢者遵守了注意事項。1檢驗申請單填寫是否完整；2是否填寫了特殊標本的相關(guān)信息；3是否有檢驗申請人簽名、時間；4特殊標本是否有采集、送檢、收樣的人員簽名、時間；5. 是否具有唯一標識。1標本采集人員是否符合任職要求；2標本采集人員是否熟悉并執(zhí)行標本采集的一般要求或特殊要求；1

7、有無核定格式的標本標簽；2標本標簽在檢驗申請單、標本容器、檢驗報告單、存檔單中是否一致3標本標簽各欄目能否達到使用方便、清晰明了。1是否符合操作規(guī)程的要求；2所獲得的標本是否滿足檢測項目的要求；3是否符合一人一針的要求；4標簽、檢驗申請單與標本是否一致。1特殊項目的標本送檢人員是否為指定的人員；2能否保證標本不改變性狀、不污染環(huán)境；3特殊項目的標本有無采、送、收人員的簽署記錄。標本1有無規(guī)范的標本登記本；接收2標本擱置的要求是否執(zhí)行。質(zhì)量監(jiān)督記錄表（2）適用關(guān) 鍵監(jiān)督內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)督員范圍控制點檢查記錄簽名日期1是否有檢驗專業(yè)資格；檢驗2精密儀器的操作人員是否進行了專門培訓(xùn)；人員3是否進行了繼續(xù)教

8、育并有記錄;4是否進行了崗前培訓(xùn)。1是否有水、電、氣、光、磁的要求及執(zhí)行記錄；2有無室溫和溫控儀表的監(jiān)控記錄；分3 當(dāng)設(shè)施環(huán)境因故改變的時候，有無設(shè)施調(diào)整檢測過程的記錄。環(huán)境4 生物安全防護措施是否到位；析5 防火、防盜措施是否到位；6醫(yī)療廢物是否按法定程序處理；7有特定環(huán)境要求的實驗室是否符合中要求并有監(jiān)控記錄1是否進行日常和定期維護并記錄；質(zhì)2是否按規(guī)定進行校準并記錄；3是否進行量值溯源；儀器4是否進行標識管理；設(shè)備5是否保存設(shè)備運行的原始記錄。量6是否有維修記錄；7設(shè)備是否由授權(quán)人員使用；監(jiān)1是否向合格供應(yīng)商采購并驗收；2是否儲存在適宜的環(huán)境中；試劑3是否在有效期內(nèi)使用；4是否建立了清單

9、， 包括批號、 實驗督室接收日期、投入使用日期；5是否有領(lǐng)用及報廢記錄。操作1是否按照法律、 法規(guī)、行業(yè)標準及作業(yè)指導(dǎo)書進行操作；規(guī)程2在特殊情況下有無備用方案。原始1記錄要用詞準確、 字跡清晰、 及時；2項目完整、簽字齊全、內(nèi)容真實；記錄3修改規(guī)范，無涂改。1有無室內(nèi)控制的方案及執(zhí)行記錄；2是否在受控范圍內(nèi)開展檢驗工作及質(zhì)控報告結(jié)果；3失控時有無核查、 糾正的程序及記錄；適用關(guān)鍵范圍控制點檢驗報告單分析檢驗后結(jié)果分析質(zhì)與臨床或協(xié)量作單位的溝通監(jiān)督室間質(zhì)評標本的處置質(zhì)量監(jiān)督記錄表（3）質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄簽名日期1 有無規(guī)范的檢驗報告單；2 是否采用法定計量單位；3 “警告 /危急” 結(jié)果時是否及時與臨床醫(yī)生溝通、報告上級主管及記錄。4 是否滿足檢驗申請者對檢驗結(jié)果發(fā)布的特殊要求。5 是否在規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)出報告單6 因故不能按時發(fā)出報告時，是否及時告知臨床科室、患者1 檢驗結(jié)果是否經(jīng)過審核人員的核查2 檢驗結(jié)果有疑問時是否及時與臨床醫(yī)生溝通、報告上級主管及記錄3 對被檢人員的詢問是否給予滿足4 對投訴人員是否按投訴管理程序執(zhí)行并記錄。1 是否及時、準確的告知檢驗結(jié)果；2 對檢驗結(jié)果的臨床應(yīng)用有無定期座談的制度；3 與協(xié)作單位有無規(guī)范的合同書。1 規(guī)定的項目是否進行能力比對實驗并獲得合格證書；2 室間質(zhì)評成績反饋后是否進行認真分析及處理，以獲得