急診醫(yī)學病例

1、急診醫(yī)學病例急診醫(yī)學病例患者，男性，58歲，因頭痛、嘔吐、視物模糊4小時，昏迷2小時急診入院。既往有長期飲酒史，來診前6小時曾喝酒（量不詳）。查體：體溫不升，P60次/min，R40次/min，BP40/20mmHg.深昏迷，呼吸深大，皮膚、四肢濕冷。兩側(cè)瞳孔對稱性擴大（直徑約6nm），光反射消失。雙肺滿布干濕性啰音，心率60次/min，律齊，四肢腱反射消失，病理反射未引出。輔助檢查：三大常規(guī)：尿酮體（+），余無殊血氣： pH6.98 PaCO2 60mmHg PaO2 50mmHg BE -3.1 mmol/L血急診生化：血糖13.3 mmol/L.K 3.3 mmol/L血液醇類濃度：尚未

2、出報告影像學檢查：無殊心電圖檢查：無殊藥物中毒?阿片類？呼衰（分型）酸中毒（待定）需要及時報警，聯(lián)系家人!疑點：酸中毒？嚴重程度？視物模糊？光反射消失？追問病史 其他人是否有類似癥狀？發(fā)現(xiàn)不同程度有“視物不適”癥狀既往酒量？既往酒量佳，此次也未多喝請眼科會診，發(fā)現(xiàn)“眼底視乳頭水腫”， 患者有喝酒病史+明顯的酸中毒（pH=6.9838，WBC12.0*109/L,來院后查體表現(xiàn)為口唇發(fā)紺，此為嚴重缺氧表現(xiàn)。同時呼吸頻速，但與體位無關(guān)，且血壓并非很高，不符合心源性哮喘的臨床表現(xiàn)。在FiO2為50%的情況下，PaO2 52mmHg，同時，PaCO2 下降，存在呼吸性堿中毒。換算氧和指數(shù)為100，顯著

3、低于正常。胸片存在雙肺浸潤性陰影，且與心源性肺水腫以肺門為中心的肺水腫不同。綜上所述，符合ARDS診斷標準?？梢栽\斷為ARDS。為進一步確診和治療，需要做如下檢查：為進一步確診和治療，需要做如下檢查：病原微生物檢查病原微生物檢查血生化檢查血生化檢查定期復(fù)查血氣，血常規(guī)，胸片定期復(fù)查血氣，血常規(guī)，胸片凝血功能檢查凝血功能檢查CT（必要時）（必要時）治療（前述）治療（前述）此病人的發(fā)病過程為典型的嚴重感染引起此病人的發(fā)病過程為典型的嚴重感染引起SIRS，進而導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)紊亂發(fā)展為，進而導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)紊亂發(fā)展為ARDS。那么，什么是那么，什么是SIRS呢？呢？患者，女，患者，女，24歲，歲，1

4、周前坐車回家，從車上跳下后突然覺得呼吸困難、心悸、氣促，家人發(fā)周前坐車回家，從車上跳下后突然覺得呼吸困難、心悸、氣促，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白、口唇發(fā)紺，立即送往醫(yī)院?；颊邿o發(fā)熱、無關(guān)節(jié)肌肉疼痛，無咳嗽咯血，無現(xiàn)其面色蒼白、口唇發(fā)紺，立即送往醫(yī)院。患者無發(fā)熱、無關(guān)節(jié)肌肉疼痛，無咳嗽咯血，無惡心嘔吐。就近治療，立即做心電圖、胸片、肝膽超聲、心肌酶譜輕度升高，胸片未見異常。惡心嘔吐。就近治療，立即做心電圖、胸片、肝膽超聲、心肌酶譜輕度升高，胸片未見異常。留院觀察中，患者右季肋部劇烈疼痛，深呼吸加重。治療觀察一周，病情未見好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)我院。留院觀察中，患者右季肋部劇烈疼痛，深呼吸加重。治療觀察一周，病情未見好轉(zhuǎn)

5、轉(zhuǎn)我院。既往史，個人史，家族史無殊。既往史，個人史，家族史無殊?；橛罚夯橛罚?6 5/（28-30） 2008.9.25；未婚；未婚 0-0-1-0，2年前人流，恢復(fù)良好年前人流，恢復(fù)良好查體：查體：T 37，P 110次次/L，BP 90/60mmHg，R 30次次/分。面色蒼白、冷汗、口唇分。面色蒼白、冷汗、口唇發(fā)紺。雙肺叩診清音，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心律齊，肺動脈瓣第二心音亢進伴分發(fā)紺。雙肺叩診清音，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心律齊，肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂。裂。 1、心電圖：、心電圖：、aVF導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，段下移，T波低平，呈廣泛心肌缺血的表現(xiàn)；波低平，呈廣泛

6、心肌缺血的表現(xiàn)；2、胸片：上腔靜脈略寬；、胸片：上腔靜脈略寬；3、心超：無殊、心超：無殊4、CT：急診：急診CT未發(fā)現(xiàn)異常未發(fā)現(xiàn)異常5、血氣分析：、血氣分析：pH 7.42，PaO2，58mmHg，PaCO2，23mmHg SBE -3.0mmol/L6、血生化：、血生化：AST:40U/L；ALT 35U/L；LDH 533U/L7、血心肌酶譜：、血心肌酶譜：CK 385U/L,CK-MB 35U/L8、血常規(guī)：、血常規(guī)：WBC 8.5*109/L,N 70%,Hb 121g/L,PLT 98*109/L 患者無上感征象，既往無高血壓、心臟病史，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，查體心界不大，胸片患者無

7、上感征象，既往無高血壓、心臟病史，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，查體心界不大，胸片無肺淤血或肺水腫改變。患者雖有心悸，氣短，心電圖和心肌酶譜有改變，其呼吸困難也難無肺淤血或肺水腫改變?；颊唠m有心悸，氣短，心電圖和心肌酶譜有改變，其呼吸困難也難以用心肌炎及其他心臟病所致的左心衰竭來解釋以用心肌炎及其他心臟病所致的左心衰竭來解釋BNP（血漿（血漿B型腦鈉肽）型腦鈉肽）80pg/ml（目前在急診用于判斷呼吸困難是否為心力衰竭的指標）（目前在急診用于判斷呼吸困難是否為心力衰竭的指標） 患者呼吸困難并非發(fā)生在進食時，查體無患者呼吸困難并非發(fā)生在進食時，查體無“三凹癥三凹癥”不支持不支持患者無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，雙

8、肺無干濕羅音，血常規(guī)，胸片無異常，既往無肺部疾病，不支持患者住院后兩天，反復(fù)兩次發(fā)作呼吸困難，右側(cè)季肋部針刺樣疼痛，深呼吸加重，相繼出現(xiàn)患者住院后兩天，反復(fù)兩次發(fā)作呼吸困難，右側(cè)季肋部針刺樣疼痛，深呼吸加重，相繼出現(xiàn)小量咯血，聞及胸膜摩擦音，查體肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂小量咯血，聞及胸膜摩擦音，查體肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂發(fā)作性呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺發(fā)作性呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺血壓偏低、肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂，提示有肺動脈高壓血壓偏低、肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂，提示有肺動脈高壓輔助檢查：低氧血癥，廣泛心肌缺血，胸片提示上腔靜脈寬，提示右心壓力增大。輔助檢查：低氧血癥，廣泛心肌

9、缺血，胸片提示上腔靜脈寬，提示右心壓力增大。D-二聚體：二聚體：800ug/L（特異性低）（特異性低） 追問病史：追問病史：患者未婚，有男友，有性生活史，長期服用避孕藥患者未婚，有男友，有性生活史，長期服用避孕藥立即予以：立即予以：1、核素掃描（無介入治療醫(yī)療機構(gòu)）、核素掃描（無介入治療醫(yī)療機構(gòu)）2、肺動脈造影（有介入治療）、肺動脈造影（有介入治療）發(fā)現(xiàn)右側(cè)后頁肺栓塞發(fā)現(xiàn)右側(cè)后頁肺栓塞急性肺栓塞型呼衰代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒（待定）一般治療：絕對臥床，吸氧，止痛（相對措施），抗休克（多巴胺，洋地黃）抗凝治療：肝素，低分子肝素，華法林溶栓治療 保守療法 介入療法其他，外科等患者，女性，患者，女

10、性，52歲，因歲，因“發(fā)熱發(fā)熱2周，加重周，加重3天伴呼吸困難天伴呼吸困難”來院。患者來院?；颊?周前無明顯誘因下周前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40伴寒戰(zhàn)?？人裕┥倭堪滋?。外院血常規(guī)示：伴寒戰(zhàn)?？人?，咯少量白痰。外院血常規(guī)示：WBC 13.5*109/L,N 82%,Hb 121g/L,PLT 128*109/L。予常規(guī)青霉素抗炎、對癥處理效。予常規(guī)青霉素抗炎、對癥處理效果不佳。果不佳。2周來間斷發(fā)熱，癥狀時輕時重。近周來間斷發(fā)熱，癥狀時輕時重。近3天來出現(xiàn)呼吸困難，且進行性加重，癥狀與天來出現(xiàn)呼吸困難，且進行性加重，癥狀與體位無關(guān)。體位無關(guān)。入院查體入院查體T 4

11、0，R 40次次/min，BP 160/95mmHg。喘息狀，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音低，散在。喘息狀，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音低，散在中小水泡音；中小水泡音；HR137次次/min，律齊，無雜音；腹部體征陰性；雙下肢無水腫。，律齊，無雜音；腹部體征陰性；雙下肢無水腫。輔助檢查輔助檢查血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 10.2*109/L,，N 82%，Hb 112g/L，PLT 78*109/L。血氣分析：血氣分析：PaO2 52mmHg, PaCO2 28mmHg, SaO2 88%,HCO3-,22mmol/L, SBE -3.5mmol/L.面罩吸氧，面罩吸氧，F(xiàn)iO2 50%胸片：雙肺浸潤性斑片影，外

12、周為重。胸片：雙肺浸潤性斑片影，外周為重?；颊呷朐汉笥杳嬲殖掷m(xù)吸氧，氧濃度患者入院后予面罩持續(xù)吸氧，氧濃度50%。但呼吸困難進行性加重，于入院后第。但呼吸困難進行性加重，于入院后第2天進行氣天進行氣管插管，機械通氣治療。入院后第管插管，機械通氣治療。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮進行性升高，最高時肌酐為天起，患者肌酐、尿素氮進行性升高，最高時肌酐為822umol/L，在未使用血管活性藥物情況下，血壓維持在，在未使用血管活性藥物情況下，血壓維持在80/50mmHg左右。入院后第左右。入院后第5天，患者胃管內(nèi)吸引大量咖啡色樣內(nèi)容物，潛血試驗為陽性。復(fù)查血常規(guī)：天，患者胃管內(nèi)吸引大量咖啡色樣內(nèi)容物

13、，潛血試驗為陽性。復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.7*109/L，HGB 93g/L，PLT 59*109/L凝血功能：凝血功能：AT50%，INR 2.3。痰細菌學。痰細菌學培養(yǎng)結(jié)果為培養(yǎng)結(jié)果為“耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌”。此患者入院診斷為此患者入院診斷為“ARDS”，前章已述，患者入院后腎功能進行性下降，符合急性腎功能，前章已述，患者入院后腎功能進行性下降，符合急性腎功能不全診斷標準。隨后出現(xiàn)上消化道出血，且既往無消化道潰瘍病史，可診斷為不全診斷標準。隨后出現(xiàn)上消化道出血，且既往無消化道潰瘍病史，可診斷為“應(yīng)激性潰應(yīng)激性潰瘍瘍”。根據(jù)復(fù)查血常規(guī)和凝血功能結(jié)果，。根據(jù)復(fù)查

14、血常規(guī)和凝血功能結(jié)果，PLT進行性降低，凝血功能指標明顯異常，患者有進行性降低，凝血功能指標明顯異常，患者有發(fā)生發(fā)生DIC的可能。此患者有明確的感染細菌學證據(jù)，血壓低于正常，可診斷為的可能。此患者有明確的感染細菌學證據(jù)，血壓低于正常，可診斷為“感染性休感染性休克克”，同時有肺及泌尿、消化、血液系統(tǒng)器官功能障礙，可明確診斷，同時有肺及泌尿、消化、血液系統(tǒng)器官功能障礙，可明確診斷MODS，此患者發(fā)病過，此患者發(fā)病過程為典型程為典型SIRS導(dǎo)致導(dǎo)致MODS，肺為首發(fā)器官損傷，隨即出現(xiàn)序貫性多器官功能障礙。，肺為首發(fā)器官損傷，隨即出現(xiàn)序貫性多器官功能障礙。MODS 3期？(ARDS,腎功能不全，上消化

15、道出血)感染性休克型呼衰代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒（待定）DIC待排1、控制原發(fā)?。嚎垢腥荆乐涡菘?、器官功能支持劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6 6小時到急診小時到急診ER :BP 250/134ER :BP 250/134，HR 104 HR 104 規(guī)則，規(guī)則，RR 36RR 36，T 37.6T 37.6肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢體：脈搏好、無浮腫肢體：脈搏好、無浮腫心：無雜音、頸心：無雜音、頸v v怒張，怒張，S1S1、S2S2規(guī)則，規(guī)則，S3S3、S4S4增強，增強，EKGEKG廣泛廣泛STST降低，心超降低，

16、心超- -收縮性下降，收縮性下降，CXRCXR：心界大，雙肺水腫：心界大，雙肺水腫高血壓史，不規(guī)則治療高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：大致診斷：急性心肌缺血，心功不全（左心）急性心肌缺血，心功不全（左心）嚴重高血壓嚴重高血壓心內(nèi)心內(nèi)心肌缺血和高血壓誰原心肌缺血和高血壓誰原發(fā)誰繼發(fā)？發(fā)誰繼發(fā)？推去超聲，造影？推去超聲，造影？CKMBCKMB急診急診心臟高后負荷與心縮性下心臟高后負荷與心縮性下降是需立即糾正的危害降是需立即糾正的危害高血壓是否已引起的各靶高血壓是否已引起的各靶臟損害？臟損害？CKMBCKMB、ECGECG動態(tài)動態(tài)立即治療！立即治療！思維 措施65 F 65 F 夜間跌到后意識障礙，夜

17、間跌到后意識障礙，3 3小時后到急診小時后到急診 既往高血壓、既往高血壓、DMDM史，均在治療和控制中史，均在治療和控制中ERER：BP 190/110BP 190/110，心律不規(guī)則，心律不規(guī)則 室率室率105105，RR 32RR 32，T 37.7T 37.7意識：昏迷，意識：昏迷，GCS 6GCS 6肺肺: : 雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲心：收縮期心：收縮期IIIIII級粗糙雜音，無頸級粗糙雜音，無頸V V怒張，怒張，EKG EKG 房顫房顫腎：腎：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, Na 138,K 3.

18、2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 發(fā)病后尿失禁發(fā)病后尿失禁1 1次次肢體：右側(cè)肢體無運動，左側(cè)不自主運動肢體：右側(cè)肢體無運動，左側(cè)不自主運動大致診斷：腦卒中大致診斷：腦卒中 神內(nèi)神內(nèi)卒中性質(zhì)：出血？血栓？栓塞？卒中性質(zhì)：出血？血栓？栓塞？定位？定位？措施措施神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查CTCT脫水限液脫水限液 急診急診呼吸？呼吸道？氧合？呼吸？呼吸道？氧合？組織灌注？體溫？組織灌注？體溫？卒中性質(zhì)與大致部位卒中性質(zhì)與大致部位措施措施導(dǎo)氣管、氧氣導(dǎo)氣管、氧氣血氣、尿管、監(jiān)測血氣、尿管、監(jiān)測BPBP、HRHR、SpO2SpO2、GCSGCS、凝血、凝血CTCT脫水、限液，講程度脫水、限液，講

19、程度頭顱CT：左外囊部出血，出血量約35ml看兩?？飘愅完P(guān)系進行性加重意識障礙、伴惡心嘔吐2天 農(nóng)民，既往無特殊病史記錄110/65 HR 115規(guī)則 RR 22 T 38 導(dǎo)尿500 色深意識：昏迷，GCS 8肢體：雙側(cè)均有運動，皮膚干燥心、肺無特殊，EKG、CXR無明顯異常Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg%Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27萬Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮體微量，尿酮體（-）大致診斷：高滲非酮昏迷內(nèi)分泌高糖高滲，兼ECF不足措施RI皮下輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水監(jiān)測血糖、滲透

20、壓急診當務(wù)之急是嚴重脫水：ICF、ECF，缺體液8-10L病因有三：DM，腎不全，誘因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI負荷0.3u/kg后小量泵入+液體稀釋，降糖速度10%/hr呼吸道與氧合維持維持尿量找誘因, 感染灶?不同專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生理解與不同治療重點和緊迫性2 2分鐘前從過街天橋摔下分鐘前從過街天橋摔下ERER：BP 100/60BP 100/60，HR 125HR 125，RR 35RR 35，T 35T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折呼吸淺快，呼吸淺快，CXR CXR 右右6 6、7 7肋骨折，右側(cè)血氣胸肋骨折

21、，右側(cè)血氣胸血氣：血氣：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17萬萬Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18傷后導(dǎo)尿傷后導(dǎo)尿150ml150ml頭顱頭顱CT CT 顱底骨折顱底骨折, , 顱內(nèi)無可見血腫顱內(nèi)無可見血腫腹平片腹平片(-), FAST:(-), FAST:脾周液區(qū)脾周液區(qū)大致診斷：復(fù)合傷大致診斷：復(fù)合傷神外神外胸外胸外骨科骨科普外普外要求先明

22、確診要求先明確診斷，反復(fù)腹穿、斷，反復(fù)腹穿、超聲直至死亡超聲直至死亡 急診急診BLSBLS、張力氣胸、張力氣胸、FASTFAST、iviv、O2O2有關(guān)科室到有關(guān)科室到什么危害最大什么危害最大診查診查不考慮腹穿不考慮腹穿抓病程演進、休克進展抓病程演進、休克進展協(xié)調(diào)先后協(xié)調(diào)先后先開火后瞄準先開火后瞄準出血性休克液體療法有特點出血性休克液體療法有特點先瞄準可能導(dǎo)致死亡M 40，煩躁、嘔吐訴頭痛8h來院急診ER：意識清，右側(cè) 肢體活動少 呼吸循環(huán)正常范圍CT(入院1hr)示左顳 頂部出血, 但中線無偏移,腦室無壓縮既往酒精性肝硬變留觀：止血吸氧留觀中癲癇樣驚厥驚厥時轉(zhuǎn)入急診搶救室穩(wěn)定后重復(fù)CT (入

23、院7hr) 出血量明顯 增加 意識喪失 但無其它腦疝表現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科臨床及臨床及CT定性、定位定性、定位留觀對癥治療留觀對癥治療止血、吸氧止血、吸氧驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥神經(jīng)外科神經(jīng)外科腦血管造影，除外腦內(nèi)動靜脈畸形后腦血管造影，除外腦內(nèi)動靜脈畸形后考慮手術(shù)考慮手術(shù)急診科急診科加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛導(dǎo)氣管導(dǎo)氣管/驚厥加驚厥加IPPB監(jiān)測循環(huán)、呼吸監(jiān)測循環(huán)、呼吸重視出凝血機制重視出凝血機制血腫在血腫在6小時內(nèi)進行性增大，意識進行小時內(nèi)進行性增大，意識進行性喪失，保守治療無效，情況嚴重，性喪失，保守治療無效，情況嚴重，應(yīng)立即手術(shù)干預(yù)應(yīng)立即手術(shù)干預(yù)病人DSA證實非a-v畸形，但于術(shù)前死于腦疝F 32 難產(chǎn)難產(chǎn) 外院剖腹產(chǎn)過程中心肺驟停外院剖腹產(chǎn)過程中心肺驟停 CPR成功后轉(zhuǎn)我院急診成功后轉(zhuǎn)我院急診ER：深昏迷，無自主呼吸，：深昏迷，無自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 500ml/D(無無甘露醇及其它利尿劑甘露醇及其它利尿劑,全日液體全日液體2500ml)，尿比重，尿比重1.005, U osm 鎮(zhèn)咳6、糾正酸中毒支氣管擴張劑1、糖皮質(zhì)激素2、2激動劑（怎么給？ ）3、茶堿4、抗膽堿能藥（怎么給？ ）輔助機械通氣（無創(chuàng)呼吸機，PEEP）其他患者，男性，患者，男性，32