鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤

1、精選ppt1鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤Nasal Inverted Papilloma精選ppt2背景 IP is a benign epithelial growth in the underlying stroma of the nasal cavity and paranasal sinuses that is best known for its invasiveness , tendency to recur , and association with malignancy. 內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種生長(zhǎng)在鼻腔鼻竇內(nèi)間質(zhì)組織下方的良性腫瘤，它具有侵襲性、復(fù)發(fā)傾向，并有惡變性。 內(nèi)翻性乳頭狀瘤鼻腔

2、鼻竇良性腫瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5%47%不等，多次手術(shù)及年齡較大者易產(chǎn)生惡性變，惡變率為7%。應(yīng)屬真正的上皮組織邊緣性腫瘤，或交界性腫瘤。精選ppt3病因u發(fā)病原因至今不清。u有研究在腫瘤中檢出人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV），但尚不能證明與HPV相關(guān)。u也有研究表明IP與EB病毒感染有關(guān)精選ppt4病理：大體 Pathologically, this tumor is distinct. Grossly, it appears to be exophytic, polypoid, and vascular. It is pink to gray in co

3、lor, with frondlike projections extending from the bulk of the lesion. This benign tumor, which may fill the entire nasal cavity, usually emanates from a discrete pedicled site. 在病理學(xué)上，這種腫瘤是很明顯的。大體上呈現(xiàn)出血管性外生性息肉狀。其外觀呈粉紅色至灰色，有分葉狀突起的團(tuán)塊狀病變。這種良性腫瘤可充滿整個(gè)鼻腔，通常有一個(gè)蒂狀結(jié)構(gòu)。 鼻及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁，亦可原發(fā)于鼻中隔、鼻甲和各鼻竇內(nèi)，但多自鼻

4、腔擴(kuò)展入鼻竇。原發(fā)自鼻竇者少見。內(nèi)翻性乳頭狀瘤有明顯的局部侵蝕性，晚期難以準(zhǔn)確判斷其原發(fā)部位。精選ppt5施奈德膜（Schneiderian membrane） 概念 即胚胎起源的鼻粘膜，本身就存在內(nèi)翻性病變的風(fēng)險(xiǎn)，故這一名稱與鼻粘膜一起沿用至今。 施奈德氏膜乳頭狀瘤 內(nèi)翻性乳頭狀瘤精選ppt6臨床表現(xiàn) It comprises 0.5 to 4% of all primary nasal tumors , usually affecting patients in the fifth and sixth decade of life. Common symptoms include unil

5、ateral nasal obstruction , epistaxis , nasal drainage , bilateral nasal obstruction , nasal mass , and sinusitis. IP affects males more commonly with a male to female ratio of 3:1.占鼻內(nèi)的所有腫瘤的0.54%，多見于5060歲患者。常見的癥狀包括單側(cè)鼻塞、鼻出血、多涕、雙側(cè)鼻塞、鼻內(nèi)腫物和鼻竇炎。內(nèi)翻性乳頭狀瘤多發(fā)生于男性，男與女的患病比例是3:1.精選ppt7 單側(cè)發(fā)病，一側(cè)鼻腔出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞，漸進(jìn)性加重，伴膿涕，

6、偶有血性涕，或反復(fù)鼻出血。偶有頭痛和嗅覺異常。腫瘤擴(kuò)大和累及部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。由于腫瘤生長(zhǎng)，導(dǎo)致鼻腔和鼻竇引流不暢，以及由于瘤體增大壓迫造成鼻及鼻竇靜脈和淋巴回流停滯，常同時(shí)伴發(fā)鼻竇炎和鼻息肉。常有部分患者因此多次行“鼻息肉”摘除手術(shù)史。檢查見腫瘤大小、硬度不一，外觀呈息肉樣或呈分葉狀，粉紅或灰紅色，表面不平，觸之易出血。精選ppt8臨床特點(diǎn)u復(fù)發(fā)性 原因： 1、切除不徹底（最主要） 2、多中心起源 3、前一次手術(shù)種植 4、腫瘤邊緣化生改變 5、IP表現(xiàn)出的細(xì)胞不典型增生也與復(fù)發(fā)率高有關(guān) 時(shí)間：多見于最初手術(shù)切除后2年內(nèi)，最長(zhǎng)可達(dá)1024年 部位：絕大多數(shù)在原發(fā)部位復(fù)發(fā)，特別是前后

7、篩竇和上頜竇u惡變性 研究表明IP同時(shí)伴發(fā)惡變者約7.1%，非同時(shí)癌變者3.6%，不典型增生與腫瘤復(fù)發(fā)或惡變間未見明顯聯(lián)系。平均惡變時(shí)間為52個(gè)月（6180個(gè)月）復(fù)發(fā)性IP的潛在惡變率約11%。u侵襲性 NIP具有局部侵襲性，可造成局部骨質(zhì)破壞，腫瘤生長(zhǎng)超過鼻腔鼻竇范圍，可侵犯面頰部、翼腭窩、眶內(nèi)、顱底甚至顱內(nèi)，從而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。u伴隨息肉 據(jù)報(bào)道21%NIP患者伴有鼻息肉，伴隨息肉性是造成NIP誤診的主要原因，直接影響醫(yī)生對(duì)手術(shù)范圍和手術(shù)方案的制定，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。精選ppt9輔助檢查精選ppt10精選ppt11硬管鼻咽鏡 鼻腔內(nèi)腫瘤大小、硬度不一，外觀呈息肉樣，紅或灰紅色， 表面不平，典型

8、者呈乳頭狀，質(zhì)地較硬，觸之易出血。腫瘤多發(fā)于鼻腔側(cè)壁，大者可充滿鼻腔，并侵入鄰近部位，上頜竇及篩竇最易受侵犯。精選ppt12精選ppt13CT檢查平掃：u單側(cè)鼻腔軟組織密度影，病灶邊緣多呈不規(guī)則乳頭狀，可伴多個(gè)小氣泡，有文獻(xiàn)報(bào)道該征象是本病CT的特征性表現(xiàn)，u腫瘤邊界尚清，密度多較均勻，少數(shù)腫瘤內(nèi)有鈣化，呈點(diǎn)狀或斑片狀。u鄰近骨質(zhì)膨脹性受壓、破壞，鼻竇間隔模糊。腫瘤基底部骨質(zhì)多有硬化，據(jù)此可幫助判斷起源部位。u可蔓延到鼻咽部、眼眶、顱內(nèi)等鄰近區(qū)域增強(qiáng)：u輕度或中度不均勻強(qiáng)化，密度增高，邊緣清楚。精選ppt14精選ppt15左側(cè)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，生長(zhǎng)部位位于左側(cè)篩竇，腫瘤根基部引起明顯骨質(zhì)增生

9、（如圓圈所畫部位）。精選ppt16圖中可見骨質(zhì)增厚區(qū)，即腫瘤原發(fā)位置。精選ppt17MRI檢查 T1WI：多呈等信號(hào)，少數(shù)呈低信號(hào)T2WI：多呈等信號(hào)，少數(shù)呈高信號(hào) 信號(hào)不均勻，內(nèi)部結(jié)構(gòu)多呈較規(guī)整的“柵欄”狀增強(qiáng)T1WI：多呈中度不均勻強(qiáng)化 內(nèi)部結(jié)構(gòu)多呈較規(guī)整的“柵欄”狀，也稱腦回征 易區(qū)分腫瘤與伴發(fā)的阻塞性炎癥 能準(zhǔn)確顯示腫瘤向鼻外蔓延的范圍，尤其對(duì)伴發(fā) 惡變的患者價(jià)值更大 有助于鑒別復(fù)發(fā)腫瘤與瘢痕 精選ppt18精選ppt19Bony erosion Bony remodeling Although the term “bony erosion”is often used to descr

10、ibe CT changes seen with IP, this term is usually reserved for true malignant lesions that grossly invade adjacent normal structures. “Bony remodeling” may be a better term to describe the changes that occur secondary to the constant pressure and mass effect on surrounding bony structures from IP co

11、mmonly seen at the medial wall of the maxillary sinus and lamina papyracea. 雖然“骨質(zhì)侵蝕”這個(gè)術(shù)語經(jīng)常被用來形容IP在CT影像中的變化，但通常這個(gè)術(shù)語只有在嚴(yán)重侵犯鄰近的正常結(jié)構(gòu)或真正發(fā)生惡變時(shí)才用?！肮侵厮堋笨赡苁且粋€(gè)更好的術(shù)語，用來描述由于IP持續(xù)壓迫或占位效應(yīng)而使上頜竇內(nèi)側(cè)壁和紙樣板的骨質(zhì)發(fā)生的反應(yīng)。精選ppt20CT冠狀位顯示右側(cè)眶上IPMRI T1 加權(quán)像對(duì)比顯示右側(cè)眶上IPMRI scans with T1-weighted images with contrast and T2-weighted ima

12、ges can be used to differentiate between tumor mass and postobstructive secretions.MRI掃描T1加權(quán)強(qiáng)化和T2加權(quán)像可以用來區(qū)分腫瘤包塊和阻塞性的分泌物。精選ppt21鼻竇CT軸位，左側(cè)上頜竇及鼻腔可見軟組織密度影。鼻竇MRI，橫斷面T2加權(quán)像，可見NIP表現(xiàn)為中等信號(hào)，而周邊的炎癥表現(xiàn)為高信號(hào)。精選ppt22治療治療原則：應(yīng)作根治性切除術(shù)，徹底清除病變組織（尤其是腫瘤的基底部），預(yù)防或減少復(fù)發(fā)。u手術(shù)治療：目前為首選u放射治療：IP對(duì)放療不敏感。有學(xué)者認(rèn)為放療對(duì)乳頭狀瘤本身無效，反而有誘發(fā)癌變的可能，不應(yīng)采用

13、。也有認(rèn)為對(duì)組織病理學(xué)呈異常增生或惡變者，可予以放療u其他治療：亦可采用CO2激光、射頻等離子等。精選ppt23Krouse Staging System for Inverted PapillomaT1: Tumor isolated to one area of the nasal cavitywithout extension into the paranasal sinusesT2: Tumor involves the medial wall of the maxillarysinus, ethmoid sinus, and/or the ostiomeatal complexT3:

14、 Tumor involves the superior, inferior, posterior,anterior, or lateral walls of the maxillary sinus,frontal sinus, or sphenoid sinusT4: Tumor with extrasinonasal extension or malignant tumor精選ppt24Krouse 分期T1：腫瘤僅局限于鼻腔，無鼻竇侵犯。腫瘤可位于鼻腔的一個(gè)壁或一個(gè)區(qū)，或鼻腔內(nèi)廣泛的區(qū)域，但不侵犯鼻竇或鼻外；無惡變T2：腫瘤侵犯竇口鼻道復(fù)合體，篩竇和（或）上頜竇的內(nèi)側(cè)壁，伴或不伴鼻腔侵犯

15、；無惡變T3：腫瘤侵犯上頜竇的外側(cè)壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶竇和（或）額竇，伴或不伴侵犯上頜竇的內(nèi)側(cè)壁、篩竇或鼻腔；無惡變T4：腫瘤侵犯至鼻腔鼻竇外，累及毗鄰的結(jié)構(gòu)，如眼眶、顱內(nèi)或翼突上頜區(qū)；已有惡變。精選ppt25術(shù)式選擇 根據(jù)腫瘤的大小、原發(fā)部位、生長(zhǎng)范圍及周圍組織結(jié)構(gòu)等具體情況，選擇合理的手術(shù)方式uT1、T2期：可采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，徹底切除腫瘤。T2期還可以適當(dāng)?shù)哪コ車琴|(zhì)；uT3期：由于病變侵犯上頜竇，在鼻內(nèi)鏡下完全清除腫瘤組織有較大難度，尤其是病灶位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)前壁和底壁時(shí)，可采用雙進(jìn)路聯(lián)合術(shù)式，即在經(jīng)鼻內(nèi)鏡中鼻道開窗術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合柯-陸手術(shù)徑路；uT4期：由于病灶范圍

16、廣，超出鼻腔鼻竇的解剖范圍，應(yīng)選擇鼻側(cè)切開手術(shù)或顱面聯(lián)合徑路等方式。 鼻內(nèi)鏡手術(shù)隨訪至關(guān)重要，可對(duì)早期復(fù)發(fā)腫瘤早期處理。精選ppt26術(shù)式選擇鼻內(nèi)鏡內(nèi)徑路手術(shù) 主要適用于Krouse 分期中的T1 與T2 期患者。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸氏徑路手術(shù) 適用于Krouse 分期T3 期的患者。若腫瘤累及上頜竇外側(cè)壁、前后壁、上下壁者聯(lián)合柯-陸氏徑路，于犬齒窩處打開上頜竇前壁，不同角度的鼻內(nèi)鏡從前壁窗口進(jìn)入，清理上頜竇內(nèi)腫瘤組織時(shí)，注意對(duì)各角落的觀察，尤其前內(nèi)下、外上部位，將可疑病變?nèi)壳谐?，不保留竇腔黏膜。此類分級(jí)患者也可采用保留或不保留鼻腔外側(cè)壁黏膜的上頜竇內(nèi)側(cè)壁次全切除術(shù)，并在多角度內(nèi)鏡引導(dǎo)下，可以比

17、較細(xì)致的處理竇內(nèi)微小病變。精選ppt27術(shù)式選擇鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻側(cè)切開徑路手術(shù) 適用于Krouse 分期T4 期的患者。乳頭狀瘤廣泛存在或向鼻外侵犯者，可先予鼻側(cè)切開，切除大塊腫瘤后出血減少，同時(shí)利用鼻內(nèi)鏡高分辨率、多視角的優(yōu)勢(shì)，切除額隱窩、眶紙板、顱底和蝶竇等處細(xì)微病變，為徹底切除腫瘤提供了有利條件。同時(shí)還應(yīng)該盡可能切除被侵犯的骨質(zhì)。對(duì)于骨質(zhì)硬化者可借助電鉆，鼻竇壁表面的破壞可以用磨光鉆做表面處理。竇口盡可能開大，以利于清楚觀察病灶范圍及方便術(shù)后復(fù)查。如果IP 侵犯硬腦膜或者眶筋膜，最好不要切開硬腦膜或者眶筋膜，以免腫瘤越過該天然屏障向顱內(nèi)、眶內(nèi)侵犯，合理的做法是用雙極電凝切除腫瘤。精選ppt2

18、8不同手術(shù)方式治療NIP的臨床療效方法 選取2009 年2 月至2016 年8 月間第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的126 例NIP 患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為切開組( 鼻側(cè)切開術(shù)， 20 例) 、內(nèi)鏡組( 鼻內(nèi)鏡下手術(shù)， 58 例) 和聯(lián)合組( 鼻內(nèi)鏡下手術(shù)+ 柯路氏進(jìn)路， 48 例) 三組。比較三組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。精選ppt29不同手術(shù)方式治療NIP的臨床療效結(jié)果 切開組患者中，6例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括視力衰退1 例，腦脊液鼻漏2 例，傷口麻木2 例，眼睛流淚1 例;內(nèi)鏡組患者中，4例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括腦脊液鼻漏1 例，傷口麻木2 例，眼睛流淚1 例; 聯(lián)合

19、組患者中，6例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括視力衰退1 例，腦脊液鼻漏2 例，傷口麻木1 例，眼睛流淚2 例。 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 0. 05) 。切開組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于內(nèi)鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 0. 05) 。三組患者術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 0. 01) ，其中切開組患者術(shù)中出血量明顯高于內(nèi)鏡組患者與聯(lián)合組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P 0. 01) 。三組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P = 0. 01) 。切開組術(shù)后復(fù)發(fā)率為40. 0%( 8 /20) ，高于內(nèi)鏡組的12. 1% ( 7 /58) 和聯(lián)合組的14.

20、 6% ( 7 /48) ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P 0. 05)精選ppt30不同手術(shù)方式治療NIP的臨床療效結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下手術(shù)與鼻內(nèi)鏡下手術(shù)+ 柯路式進(jìn)路治療NIP 患者的臨床療效明顯優(yōu)于鼻側(cè)切開術(shù)，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，值得推廣。精選ppt31資料與方法選取2009 年2 月至2016 年8 月間第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的126 例NIP 患者。其中男76 例，女50 例，年齡為( 41. 2 20. 5)歲，病程為( 30. 2 23. 7) 個(gè)月。入組患者均存在流膿涕、鼻塞及涕中帶血等一系列臨床癥狀。術(shù)前患者均接受常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查，患者鼻內(nèi)有乳頭狀表

21、面不平新生物，均為單側(cè)發(fā)病，術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)檢查確診。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分成切開組( 鼻側(cè)切開術(shù)，20 例) 、內(nèi)鏡組( 鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，58 例) 和聯(lián)合組( 鼻內(nèi)鏡下手術(shù)+ 柯路氏進(jìn)路，48 例) 三組。精選ppt32資料與方法根據(jù)Krouse 分級(jí)將NIP 分為級(jí)( 僅鼻腔病變) 17 例，級(jí)( 篩竇及上頜竇內(nèi)側(cè)上部均出現(xiàn)病變) 50 例，級(jí)( 蝶竇、額竇或上頜竇的下部或外側(cè)均出現(xiàn)病變) 44例，級(jí)( 病變侵犯鼻或鼻竇外結(jié)構(gòu)) 15 例。切開組患者中，男12 例，女8 例，年齡為( 39. 9 19. 7) 歲;臨床分期: 期1 例，期4 例，期7 例，期8例; 病程為( 28. 2 20

22、. 5) 個(gè)月，卡氏( KPS) 評(píng)分為( 46. 7 12. 2) 分。內(nèi)鏡組患者中，男36 例，女22例，年齡為( 42. 9 23. 7) 歲; 期13 例，期28 例，期14 例，期3 例; 病程為( 30. 8 22. 8) 個(gè)月，KPS 評(píng)分( 45. 8 11. 9) 分。聯(lián)合組患者中，男28例，女20 例，年齡為( 41. 7 21. 1) 歲; 期3 例，期18 例，期23 例，期4 例; 病程為( 31. 3 24. 1) 個(gè)月，KPS 評(píng)分( 47. 2 13. 0) 分。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 0. 05) ，具有可比性。精選ppt33觀察指標(biāo)與部分結(jié)果術(shù)后隨訪時(shí)間為3 個(gè)月至5 年，評(píng)定所有入選者的療效，包括術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥情況。三組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率的比較: 三組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切開組術(shù)后復(fù)發(fā)率為40. 0% ( 8 /20) ，高于內(nèi)鏡組的12. 1%( 7 /58) 和聯(lián)合組的14. 6%( 7 /48) ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P 0. 05) 。精選ppt34疑問1、患者