妊娠合并糖尿病課件

1、妊娠合并糖尿病課件非妊娠婦女給予糖負荷后，約非妊娠婦女給予糖負荷后，約3030分鐘血糖達到峰值，分鐘血糖達到峰值，1 12 2小時后恢復(fù)正常。小時后恢復(fù)正常。而孕期婦女進食碳水化合物后，血糖及胰島素分泌峰值均而孕期婦女進食碳水化合物后，血糖及胰島素分泌峰值均高于非孕期并延遲到達，恢復(fù)正常水平亦緩慢。這主要由高于非孕期并延遲到達，恢復(fù)正常水平亦緩慢。這主要由于妊娠時具有較多特有的胰島素拮抗因素，使機體對胰島于妊娠時具有較多特有的胰島素拮抗因素，使機體對胰島素敏感性降低。隨妊娠周數(shù)增加，各種拮抗因素作用日益素敏感性降低。隨妊娠周數(shù)增加，各種拮抗因素作用日益增強，并且胰島素的分解速率減慢，因此血清胰

2、島素值不增強，并且胰島素的分解速率減慢，因此血清胰島素值不斷上升，若孕婦發(fā)生胰島素分泌受限，則會由于不能維持斷上升，若孕婦發(fā)生胰島素分泌受限，則會由于不能維持這一生理代償而導(dǎo)致血糖升高，呈現(xiàn)出妊娠合并糖尿病這一生理代償而導(dǎo)致血糖升高，呈現(xiàn)出妊娠合并糖尿?。℅MDGMD）。）。 2 2糖負荷反應(yīng)的改變糖負荷反應(yīng)的改變（二）胰島素拮抗因素（二）胰島素拮抗因素 孕婦分泌的多種激素對胰島素具有拮抗作孕婦分泌的多種激素對胰島素具有拮抗作用。按照作用的強弱依次為：可的松用。按照作用的強弱依次為：可的松 胎胎盤泌乳素盤泌乳素 孕酮孕酮 催乳素催乳素 雌激素。雌激素。該作用可于分娩后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)消除。該作用

3、可于分娩后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)消除。 可的松：可的松在妊娠期特別是妊娠末期分泌量增加，導(dǎo)致內(nèi)可的松：可的松在妊娠期特別是妊娠末期分泌量增加，導(dǎo)致內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生、糖原貯備增加及利用減少，因而，明顯降低源性葡萄糖產(chǎn)生、糖原貯備增加及利用減少，因而，明顯降低胰島素的效應(yīng)。胰島素的效應(yīng)。HPLHPL：HPLHPL具有促進脂肪分解、導(dǎo)致游離脂肪酸增加、抑制周圍具有促進脂肪分解、導(dǎo)致游離脂肪酸增加、抑制周圍組織攝取葡萄糖及糖異生作用，導(dǎo)致血糖升高，糖耐量下降。組織攝取葡萄糖及糖異生作用，導(dǎo)致血糖升高，糖耐量下降。雌激素及孕激素：孕激素對糖代謝有直接作用，大量使用可使雌激素及孕激素：孕激素對糖代謝有直接作用，大

4、量使用可使葡萄糖與胰島素比值下降，提示有外周性對抗胰島素的作用。葡萄糖與胰島素比值下降，提示有外周性對抗胰島素的作用。雌激素具有糖原異生作用，其抗胰島素作用較弱。雌激素具有糖原異生作用，其抗胰島素作用較弱。胎盤胰島素酶：胎盤本身分泌的一種胰島素酶，可使胰島素降胎盤胰島素酶：胎盤本身分泌的一種胰島素酶，可使胰島素降解為氨基酸及肽失去活性。解為氨基酸及肽失去活性。 HPL HPL具有較強的促脂肪分解及酮體形成作用。具有較強的促脂肪分解及酮體形成作用。脂肪分解代謝加速使血中游離脂肪酸升高并脂肪分解代謝加速使血中游離脂肪酸升高并產(chǎn)生酮體，從而更易發(fā)生酮癥。產(chǎn)生酮體，從而更易發(fā)生酮癥。 （三）脂肪代謝（

5、三）脂肪代謝由于妊娠對于糖代謝具有多方面的影響，故目前一般由于妊娠對于糖代謝具有多方面的影響，故目前一般認為妊娠本身即具有促進糖尿病形成的作用。但是，認為妊娠本身即具有促進糖尿病形成的作用。但是，在妊娠的不同時期，對于糖尿病的影響亦不相同。在妊娠的不同時期，對于糖尿病的影響亦不相同。妊娠早期，空腹血糖較非孕時為低，且可能有惡心、妊娠早期，空腹血糖較非孕時為低，且可能有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦若無嘔吐等早孕反應(yīng)，應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦若無及時調(diào)整用量，則有可能發(fā)生低血糖反應(yīng)，甚至誘發(fā)及時調(diào)整用量，則有可能發(fā)生低血糖反應(yīng)，甚至誘發(fā)饑餓性酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷等并發(fā)癥

6、。饑餓性酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷等并發(fā)癥。 三、妊娠對糖尿病的影響三、妊娠對糖尿病的影響隨孕周增加，胰島素拮抗作用逐漸增強，因此胰島素治療隨孕周增加，胰島素拮抗作用逐漸增強，因此胰島素治療用量需不斷加大。但應(yīng)注意：妊娠合并感染時，更易發(fā)用量需不斷加大。但應(yīng)注意：妊娠合并感染時，更易發(fā)生胰島素抵抗，出現(xiàn)高血糖，酮癥等；產(chǎn)程中體力消耗生胰島素抵抗，出現(xiàn)高血糖，酮癥等；產(chǎn)程中體力消耗較大，同時進食減少，血糖降低；臨產(chǎn)后緊張及疼痛均較大，同時進食減少，血糖降低；臨產(chǎn)后緊張及疼痛均可引起血糖較大波動；產(chǎn)后胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅可引起血糖較大波動；產(chǎn)后胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素作用效果相對

7、增強；這時均需及時監(jiān)測血速消失，胰島素作用效果相對增強；這時均需及時監(jiān)測血糖值，隨時調(diào)整胰島素用量。糖值，隨時調(diào)整胰島素用量。糖尿病合并其它器官病變?nèi)绻诿}狹窄、腎臟疾病、視網(wǎng)膜糖尿病合并其它器官病變?nèi)绻诿}狹窄、腎臟疾病、視網(wǎng)膜病變時，妊娠是否能夠加劇病變的發(fā)展，目前尚無定論。病變時，妊娠是否能夠加劇病變的發(fā)展，目前尚無定論。 妊娠合并糖尿病對母兒均有較大危害，并與妊娠合并糖尿病對母兒均有較大危害，并與病程演進及血糖控制緊密相關(guān)。病程演進及血糖控制緊密相關(guān)。 四、妊娠合并糖尿病對母兒影響四、妊娠合并糖尿病對母兒影響自然流產(chǎn)自然流產(chǎn) 糖尿病孕婦發(fā)生率高于正常孕婦，主要在早糖尿病孕婦發(fā)生率高于正常孕

8、婦，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特別見于孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特別見于漏診及病情嚴重病例。過高血糖水平導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良，漏診及病情嚴重病例。過高血糖水平導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良，并發(fā)生胚胎死亡；血糖過高，導(dǎo)致胎兒先天畸形，誘發(fā)并發(fā)生胚胎死亡；血糖過高，導(dǎo)致胎兒先天畸形，誘發(fā)流產(chǎn)。流產(chǎn)。妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征 發(fā)生率較正常孕婦高發(fā)生率較正常孕婦高4 48 8倍，子癇、倍，子癇、胎盤早剝、腦血管意外的發(fā)生率也相應(yīng)增加。尤其影響胎盤早剝、腦血管意外的發(fā)生率也相應(yīng)增加。尤其影響到腎臟血管時發(fā)生率高達到腎臟血管時發(fā)生率高達5050以上。以上。感染感染 糖尿病患者的

9、白細胞發(fā)生多種功能缺陷，其趨化糖尿病患者的白細胞發(fā)生多種功能缺陷，其趨化性、吞噬能力、殺菌能力等作用均顯著降低，因此，糖性、吞噬能力、殺菌能力等作用均顯著降低，因此，糖尿病患者常發(fā)生細菌或真菌感染。泌尿生殖系感染發(fā)病尿病患者常發(fā)生細菌或真菌感染。泌尿生殖系感染發(fā)病率可高達率可高達7 72020，部分可發(fā)展為腎盂腎炎，進而引，部分可發(fā)展為腎盂腎炎，進而引起早產(chǎn)、敗血癥、慢性腎盂腎炎等嚴重病變。起早產(chǎn)、敗血癥、慢性腎盂腎炎等嚴重病變。 （一）孕婦的影響（一）孕婦的影響4. 4. 羊水過多羊水過多 發(fā)病率約為發(fā)病率約為13133636，是非糖尿病孕，是非糖尿病孕婦的婦的1010倍。原因可能是胎兒血糖

10、升高，高滲性利尿倍。原因可能是胎兒血糖升高，高滲性利尿?qū)е屡拍蛟龆?；羊水中糖份過高，刺激羊膜分泌增導(dǎo)致排尿增多；羊水中糖份過高，刺激羊膜分泌增加有關(guān)。羊水過多使胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)病率增高。加有關(guān)。羊水過多使胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)病率增高。5. 5. 分娩期并發(fā)癥分娩期并發(fā)癥 胎兒一般發(fā)育較大，引起胎兒性難胎兒一般發(fā)育較大，引起胎兒性難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷，又增加了手術(shù)產(chǎn)。此外，糖尿病產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷，又增加了手術(shù)產(chǎn)。此外，糖尿病?？梢饘m縮乏力，發(fā)生產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血。?？梢饘m縮乏力，發(fā)生產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血。 6. 6. 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 對母兒影響甚大，孕早期多為饑餓性酮對母兒影響甚大，孕早期多為饑餓

11、性酮癥，對胎兒有一定致畸作用；中晚期大多由于孕婦高癥，對胎兒有一定致畸作用；中晚期大多由于孕婦高血糖及胰島素相對缺乏而發(fā)生，可加重胎兒缺氧及酸血糖及胰島素相對缺乏而發(fā)生，可加重胎兒缺氧及酸中毒，影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，母體嚴重電解質(zhì)紊亂也中毒，影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，母體嚴重電解質(zhì)紊亂也可波及胎兒，最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)?？刹疤?，最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。7. 7. 早產(chǎn)早產(chǎn) 發(fā)生率為發(fā)生率為10%10%25%25%，羊水過多是主要誘因，但，羊水過多是主要誘因，但大多數(shù)是由于并發(fā)癥導(dǎo)致必須提前結(jié)束妊娠。大多數(shù)是由于并發(fā)癥導(dǎo)致必須提前結(jié)束妊娠。8. 8. 遠期影響遠期影響 約約5050的糖尿病孕婦最終會成為糖尿病

12、患的糖尿病孕婦最終會成為糖尿病患者，再次妊娠時，復(fù)發(fā)率者，再次妊娠時，復(fù)發(fā)率33335656。 死胎及新生兒死亡死胎及新生兒死亡 死胎通常發(fā)生于妊娠死胎通常發(fā)生于妊娠3636周后，在合并有血管病變、血糖控制差、周后，在合并有血管病變、血糖控制差、羊水過多、巨大兒或先兆子癇時更易出現(xiàn)。羊水過多、巨大兒或先兆子癇時更易出現(xiàn)。先天性畸形、新生兒高胰島素血癥、新生先天性畸形、新生兒高胰島素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥兒呼吸窘迫綜合癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥也是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。也是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。 （二）胎兒及新生兒的影響（二）胎兒及新生兒的影響2. 2. 胎兒畸形胎兒畸形 胎

13、兒畸形發(fā)病率為胎兒畸形發(fā)病率為5 51010，約為非糖尿病者的，約為非糖尿病者的2 26 6倍，且常為多發(fā)畸形。常見的畸形有：倍，且常為多發(fā)畸形。常見的畸形有： 心血管系統(tǒng)：大血管移心血管系統(tǒng)：大血管移位、室間隔缺損、房間隔缺損、單室心、內(nèi)臟反轉(zhuǎn)、主動脈畸形；位、室間隔缺損、房間隔缺損、單室心、內(nèi)臟反轉(zhuǎn)、主動脈畸形； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：無腦畸形、腦膨出；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：無腦畸形、腦膨出； 骨骼畸形：短尾綜合癥、骨骼畸形：短尾綜合癥、脊柱裂；脊柱裂； 泌尿生殖系統(tǒng)：泌尿生殖系統(tǒng)：PotterPotter綜合癥、多囊腎、雙輸尿管；綜合癥、多囊腎、雙輸尿管； 消化系統(tǒng)：氣管食管瘺、腸道閉鎖、肛門閉鎖。其發(fā)

14、生一般與消化系統(tǒng)：氣管食管瘺、腸道閉鎖、肛門閉鎖。其發(fā)生一般與妊娠期高糖血癥特別是孕早期血糖控制不佳有關(guān)，但酮體過多、生妊娠期高糖血癥特別是孕早期血糖控制不佳有關(guān)，但酮體過多、生長調(diào)節(jié)因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基過多等也屬危險因素。長調(diào)節(jié)因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基過多等也屬危險因素。 3. 3. 巨大兒巨大兒 發(fā)生率高達發(fā)生率高達25254242，胎兒體重，胎兒體重 4500g4500g的發(fā)生幾率是非糖尿病孕婦的的發(fā)生幾率是非糖尿病孕婦的1010倍以上。倍以上。巨大胎兒常常導(dǎo)致肩難產(chǎn)、母兒產(chǎn)傷以及新生巨大胎兒常常導(dǎo)致肩難產(chǎn)、母兒產(chǎn)傷以及新生兒窒息的發(fā)生兒窒息的發(fā)生 4. 4. 遠

15、期影響遠期影響 母親患有母親患有GMDGMD時，子代在未來發(fā)生肥時，子代在未來發(fā)生肥胖癥及糖尿病的機會均有增加。胖癥及糖尿病的機會均有增加。母體血液中糖分過高母體血液中糖分過高 胎兒高血糖胎兒高血糖 胎兒高胰島素血癥胎兒高胰島素血癥 胎兒代謝活躍胎兒代謝活躍胎兒缺氧、酸中毒胎兒缺氧、酸中毒紅細胞增多紅細胞增多新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥胰島素拮抗糖皮質(zhì)激胰島素拮抗糖皮質(zhì)激素促肺成熟作用素促肺成熟作用新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒低血糖新生兒低血糖 按照按照19901990年第三屆國際妊娠期糖尿病會議提出的年第三屆國際妊娠期糖尿病會議提出的篩查標準，所有非糖尿病孕婦均應(yīng)行

16、篩查標準，所有非糖尿病孕婦均應(yīng)行50g 50g 葡萄糖葡萄糖篩查，有異常者再行葡萄糖耐量試驗（篩查，有異常者再行葡萄糖耐量試驗（OGTTOGTT），），以利于以利于GMDGMD患者的診斷?；颊叩脑\斷。 五、實驗室檢查、診斷五、實驗室檢查、診斷篩查對象：早期主要于高危人群，包括：篩查對象：早期主要于高危人群，包括： 病史：糖尿病家病史：糖尿病家族史、有反復(fù)自然流產(chǎn)或意外死胎死產(chǎn)史、畸形胎兒族史、有反復(fù)自然流產(chǎn)或意外死胎死產(chǎn)史、畸形胎兒/ /巨大兒巨大兒分娩史；分娩史； 孕婦情況：年齡孕婦情況：年齡3030歲、肥胖、高血壓、孕期中歲、肥胖、高血壓、孕期中反復(fù)尿糖陽性、胎兒較大、羊水過多等。但是臨床

17、發(fā)現(xiàn)，高反復(fù)尿糖陽性、胎兒較大、羊水過多等。但是臨床發(fā)現(xiàn)，高危人群外有危人群外有40405050的漏診率。的漏診率。篩查時間：孕篩查時間：孕24242828周，因為此時胎盤分泌的各種拮抗胰島周，因為此時胎盤分泌的各種拮抗胰島素的激素水平逐漸增高；如本次試驗結(jié)果陰性而孕婦屬高危素的激素水平逐漸增高；如本次試驗結(jié)果陰性而孕婦屬高危人群范圍，則應(yīng)于孕人群范圍，則應(yīng)于孕32323434周時復(fù)查；但若孕婦有糖尿病癥周時復(fù)查；但若孕婦有糖尿病癥狀，則應(yīng)及時檢查。狀，則應(yīng)及時檢查。篩查方法：尿糖、空腹血糖、隨機血糖、篩查方法：尿糖、空腹血糖、隨機血糖、50g50g糖負荷測驗。糖負荷測驗。 1 1糖篩查試驗糖

18、篩查試驗 初診初診50g50g糖糖 1h1h血糖血糖 140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl 高?；蚋呶；?4-2824-28周復(fù)查周復(fù)查 75g OGTT 75g OGTT 空腹血糖空腹血糖 2 2項異常項異常 105mg/dl105mg/dl 105mg/dl 105mg/dl 確診確診GMDGMD妊娠合并糖尿病分型妊娠合并糖尿病分型 2 2OGTT OGTT 禁食禁食1212小時后，口服葡萄糖小時后，口服葡萄糖75g75g，測空腹血糖及服糖后測空腹血糖及服糖后1 1、2 2、3 3小時血糖值。小時血糖值。

19、OGTTOGTT試驗正常值試驗正常值檢測時間檢測時間葡萄糖值（葡萄糖值（mg/dlmg/dl）靜脈血漿靜脈血漿靜脈全血靜脈全血空空 腹腹10510590901 1小時小時1901901701702 2小時小時1651651451453 3小時小時145145125125 2 2次或次或2 2次以上空腹血糖次以上空腹血糖105mg/dl105mg/dl； 任意任意2 2項項OGTTOGTT檢測值達到或超過上限；即可作檢測值達到或超過上限；即可作 出糖尿病診斷。若僅出糖尿病診斷。若僅1 1項項OGTTOGTT結(jié)果高于正常，結(jié)果高于正常， 則診斷為糖耐量受損。則診斷為糖耐量受損。 診斷標準：診斷標準

20、：妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 A1A1不限不限 不限不限0 00 0A2A2不限不限 不限不限0 0糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 B B2020 10100 0C C10-1910-19或或10-1910-190 0D D1010或或2020F F不限不限 不限不限R R不限不限 不限不限T T不限不限 不限不限分型分型發(fā)病年齡發(fā)病年齡（歲）（歲） 病程病程（年）（年）血管病血管病變變胰島素胰島素治療治療H H不限不限 不限不限妊娠合并糖尿病分型妊娠合并糖尿病分型 A1A1型指空腹血糖型指空腹血糖105mg/dl105mg/dl，并且餐后血糖，并且餐后血糖120 mg/dl120 mg/dl，并僅需飲食控制；，并僅需飲食控制；A2A2型指空腹血糖型指空腹血糖105mg/dl105mg/dl，并且餐后血糖，并且餐后血糖120 mg/dl120