三基三嚴-合理用藥課件

1、三基三嚴-合理用藥藥物藥物(yow)的合理應的合理應用用藥劑科 臨床(ln chun)藥學室 龍曉東第一頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥藥物的合理(hl)應用n以藥物和疾病系統(tǒng)(xtng)知識為基礎，安全有效、經(jīng)濟、適當?shù)赜盟?。云南省醫(yī)師“三基”訓練 操作手冊 第14章 藥物的合理應用第二頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥藥物(yow)的特殊性n專屬性n兩重性n特定的使用方法n質(zhì)量(zhling)重要性云南省醫(yī)師“三基”訓練 操作手冊第三頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥藥物(yow)的生物利用度n藥物進入人體(rnt)后必須被吸收進入血液循環(huán)才能發(fā)揮治療作用。n生物利用度包含藥物吸收速度與

2、吸收程度。n藥物的生物利用度是評價藥物制劑質(zhì)量的重要指標之一。第四頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥已知會顯著(xinzh)影響其制劑生物利用度的藥物化合物影響因素氨芐西林低水溶解度氯霉素結(jié)晶晶格灰黃霉素粒徑大小青霉素V溶解度磺胺類粒徑大小四環(huán)素復合配方抗微生物藥物(yow)的藥物(yow)動力學 H.-P.Kuemmerle等 中國醫(yī)藥科技出版社 1997年10月第1版第五頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥n例如：n茶堿的溶解度低，常與不同的鹽或堿基形成復鹽，以增加溶解度。氨茶堿便是茶堿與二乙胺的復鹽，其水溶解度較茶堿增大(zn d)20倍，所以茶堿只有口服制劑，氨茶堿卻可以制成注射劑。云南

3、省醫(yī)師“三基”訓練 操作手冊 第14章 藥物的合理應用第六頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥食物與服用方式(fngsh)的影響n減弱n多見于一些有螯合劑形態(tài)的藥物，以及(yj)食物或服用方式對藥物有破壞作用的，例如：n喹諾酮類，四環(huán)類 螯合n大環(huán)內(nèi)酯類破壞第七頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥n增強n包括促進吸收，或減慢吸收速率使作用時間延長，例如：n飯后立即服用苯唑西林，吸收延緩，血藥濃度峰值(fn zh)降低，達峰時間延長，藥物作用時間亦相應延長*。n飯后服用頭孢呋辛酯可達到最佳吸收,片劑的吸收率增加（絕對生物利用度增加37%至52%）（膽鹽作用）（說明書）。*抗微生物藥物的藥物動力學 H

4、.-P.Kuemmerle等 中國醫(yī)藥科技出版社 1997年10月第1版第八頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥控、緩釋制劑(zhj)n緩釋制劑是指用藥后能在較長時間內(nèi)持續(xù)釋放藥物(yow)以達到延長藥效目的的制劑。n控釋制劑是指藥物能在設定的時間內(nèi)自動以設定速度釋放，使血藥濃度長時間恒定地維持在有效濃度范圍內(nèi)的制劑。云南省醫(yī)師“三基”訓練 操作手冊 第14章 藥物的合理應用第九頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥n半衰期短的且需多次給藥的藥物。n需要平穩(wěn)(pngwn)且持久有效血藥濃度的。n減少用藥的總劑量。云南省醫(yī)師“三基”訓練 操作手冊 第14章 藥物的合理應用第十頁，共六十二頁。三基三嚴-

5、合理用藥“首劑加倍(ji bi)”給藥方案n對于需要多次給藥的治療方案：n1個半衰期間隔給藥-5個半衰期達穩(wěn)。n第一次給予常用量的加倍量（又稱負荷劑量）-迅速達穩(wěn)（50%，即給藥后24小時仍然保持50%以上的最大降壓(jin y)效果最好選用1天給藥1次有持續(xù)24小時降壓(jin y)作用的藥物控緩釋制劑。云南省醫(yī)師“三基”訓練 操作手冊 第14章 藥物的合理應用第十四頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥n糖尿病治療藥物胰島素敏感性n抗類風濕激素類藥人體免疫反應n平喘藥氨茶堿n抗結(jié)核藥上午一次頓服n抗貧血藥，鐵劑等晚間(wnjin)服用n利尿藥上午服用n解熱鎮(zhèn)痛藥上午服用（人體免疫反應）云南省醫(yī)

6、師“三基”訓練 操作手冊 第14章 藥物的合理應用第十五頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥合理聯(lián)合(linh)用藥n分別治療同一(tngy)患者并存的多種疾病n增強主藥療效n減輕不良反應第十六頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥nAnother patient with resistant Enterococcus faecium meningitis was successfully treated with intrathecal teicoplanin plus intravenous clindamycin, rifampin, and ampicillin . nA case of e

7、ndocarditis due to vancomycin resistant Enterococcus was successfully treated with quinupristin/dalfopristin, doxycycline and rifampin . 第十七頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥“個體差異”與用藥(yn yo)n根源(gnyun)基因多態(tài)性n特異性n高敏性n耐受性第十八頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥核心(hxn)n合理(hl)有效性n安全性n經(jīng)濟性n依從性第十九頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥MIC的意義(yy)n藥物對某種致病微生物的最低抑制濃度。n如

8、果(rgu)有幾十甚至成百上千株同一種類微生物同時測試：n抑制50%的藥物濃度MIC 50濃度n抑制90%的藥物濃度MIC 90濃度n表達了微生物對藥物的敏感度，即藥物對微生物的有效程度。第二十頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥頭孢菌素(tu bo jn s)與青霉素藥理作用辨析n繁殖期殺菌劑時間依賴性n安全性：青霉素頭孢菌素n耐胃酸(wi sun)：頭孢菌素青霉素n過敏反應發(fā)生率及嚴重過敏反應發(fā)生率：青霉素頭孢菌素第二十一頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥抗生素后效應(xioyng)（PAE）n指細菌在抗生素作用下被殺滅或被抑制，但當抗生素清除，其濃度已降到MIC以下或降到可忽略不計時，細菌

9、生長仍可受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。n氨基(nj)糖苷類、喹諾酮類對G桿菌有較滿意的PAE、碳青霉烯類有中等程度PAE、而青霉素類及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有。第二十二頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥nCarbapenems have been reported to produce a post-antibiotic effect (PAE) lasting 1-2 hours against many strains of Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, B. fragilis, S. aureus and

10、E. faecalis n Carbapenems第二十三頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥首劑效應(xioyng)n如氨基糖苷類藥物在初次接觸細菌時，有強大的殺菌活性，但當再次接觸或連續(xù)接觸時，并不顯著增加，需間隔相當時間后才能再起(zi q)作用，此效應支持氨基糖苷類藥物日劑量單次給藥方案。第二十四頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥藥效學指標與臨床(ln chun)療效間的相關性n1、濃度依賴型抗菌藥的主要參數(shù)指標是：C max/MIC810，或AUC/MIC 100125時可獲得良好療效，亦可防止在治療(zhlio)過程中產(chǎn)生耐藥突變株。n2、時間依賴型抗菌藥主要參數(shù)指標是T MIC 4

11、050，即血藥濃度達到或超過MIC 的時間達到兩次給藥間期的4050，細菌清除率可達85以上。第二十五頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥26n05版“ 須知” 中喹諾酮的給藥方案n1、左氧氟沙星 口服慢性氣管炎急性細菌性感染、CAP、急性上額竇炎、皮膚軟組織感染和復雜性尿路感染等。一日400mg，分2次，或一日500mg，一次服。n靜脈滴注國外應用左氧氟沙星的用法(yn f)用量為500mg，一日一次(500 milligrams intravenously every 24 hours for 7 daysmicromedex)?？诜c靜脈注射相同。n2、洛美沙星、莫昔沙星、加替沙星一日一次

12、，400mg。第二十六頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥27時間(shjin)依賴性抗菌藥 -內(nèi)酰胺類給藥方案的選擇效效時時量量T T 1/21/2長有利，長有利， 內(nèi)酰胺一般半衰期較短，小于內(nèi)酰胺一般半衰期較短，小于等于等于(dngy)(dngy)2 2小時。（頭孢曲松小時。（頭孢曲松8 8小時）小時）45MBC殺菌殺菌(sh jn)率飽率飽和和T MIC=0.5第二十七頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥28n -內(nèi)酰胺類抗生素給藥的給藥方案選擇原則是：由于其屬于時間依賴性抗菌藥，應盡可能縮短給藥間隔，增加(zngji)給藥次數(shù)，把一天的藥量少量多次給，但由于內(nèi)酰胺類在輸液中不穩(wěn)定，需分多次

13、給藥，臨時配制。第二十八頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥29n靜脈給予內(nèi)酰胺類的給藥方案的變化過程是一開始持續(xù)靜滴，由于在輸液中化學不穩(wěn)定性，逐漸轉(zhuǎn)向間歇靜滴，現(xiàn)更傾向于在不斷更換新配制的輸液的基礎上進行(jnxng)持續(xù)靜滴，特別是對半衰期短或MIC90大的-內(nèi)酰胺類。因為-內(nèi)酰胺類抗生素毒性低，需要時亦可適當增加劑量，進行(jnxng)間歇靜滴。第二十九頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥腦脊液（CSF）的穿透(chun tu)動力學n抗菌藥物體內(nèi)CSF的殺菌效果取決與其由全身系統(tǒng)進入csf的濃度。n在穩(wěn)態(tài)情況下，只有脂溶性或那些通過易化擴散的物質(zhì)能穿越(chun yu)血腦屏障。n大分子

14、量和復雜分子結(jié)構(gòu)可限制藥物對腦脊液的通透性?？刮⑸锼幬?yow)的藥物(yow)動力學 H.-P.Kuemmerle等 中國醫(yī)藥科技出版社 1997年10月第1版第三十頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥一些代表性藥物(yow)的CSF穿透性表現(xiàn)n頭孢曲松nCSF/血清 1.327.0%n可穿透嬰兒和兒童的有炎癥的腦膜。n與許多藥物一樣，對CSF的穿透在腦膜炎早期比病程末期要容易得多。n結(jié)論：CSF中頭孢曲松濃度(nngd)不高，但是這些濃度(nngd)超過了腦膜炎常見致病菌的MIC許多倍（105600倍）抗微生物藥物的藥物動力學 H.-P.Kuemmerle等 中國(zhn u)醫(yī)藥科技出版

15、社 1997年10月第1版第三十一頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥萬古霉素n在腦膜無炎癥的病人中，萬古霉素對CSF的穿透極差。n在腦膜有炎癥的病人中，萬古霉素在CSF中的濃度剛剛接近或低于某些細菌的最小殺菌濃度，如金黃色葡萄球菌，所以(suy)某些腦膜炎患者可能有必要鞘內(nèi)（甚至腦室）給藥，劑量為1520mg/kg/d.n（注：替考拉寧不進入csf【說明書】）抗微生物藥物(yow)的藥物(yow)動力學 H.-P.Kuemmerle等 中國醫(yī)藥科技出版社 1997年10月第1版第三十二頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥阿米卡星nCEREBROSPINAL FLUID, 10% TO 20% n

16、1) There is minimal penetration (10% to 20%) into the CSF of adult and pediatric patients with normal meninges. Penetration of the CSF does occur in patients with inflammed meninges (up to 50%), however when usual parenteral doses are given, CSF levels are relatively low.n2) AMIKACIN enters the CSF

17、with reported levels of 2.1 mcg/mL/24 hours following a single IM injection of 7.5 mg/kg. （注：此濃度為同一(tngy)時刻血清濃度的81%）nMicromedex抗微生物藥物(yow)的藥物(yow)動力學 H.-P.Kuemmerle等 中國醫(yī)藥科技出版社 1997年10月第1版第三十三頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥左氧氟沙星與莫西沙星nThere is scarcely any data on moxifloxacin (MFX) cerebrospinal fluid (CSF) penetr

18、ation in humans. We studied plasma and CSF concentrations of MFX in a patient with tuberculous meningitis, observing an AUCCSF/AUCPlasma ratio of 0.74-0.94. These data support the concept that MFX is a useful agent inthe treatment of tuberculous meningitis.第三十四頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥nCEREBROSPINAL FLUID,

19、limited Concentrations of ofloxacin in cerebrospinal fluid (CSF), in the presence of inflamed meninges, are 50% of serum concentrations .n2) Following a 200 mg dose of ofloxacin (IV or PO), peak concentrations in CSF (0.4 to 1 mcg/mL) were observed 2 to 4 hours after administration in cancer patient

20、s without meningitis . nMicromedex第三十五頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥Table.SideEffectandDrugInteractionProtheFluoroquinolonesParameterNorfloxacinCiprofloxacinOflox/LevofloxacinGatifloxacinTrovafloxacinMoxifloxacinGemifloxacinGI Upset2213232Photosensitivity0010000CNS Effects1122311QTc prolongation1111111Theophylli

21、ne interaction1110000Cation interaction4423134Warfarin interaction2100000For interactions: 0, none; +1, 1-20% change; +2, 20-40% change; +3, 40-60% change; +4, 60% change. For GI upset,QTc prolongation, photosensitivity, and CNS effects: 0, none; +1, 1-3%; +2, 3-5%; +3, 5-10%; +4, 10%.Adapted from r

22、eferences: (20, 44, 183, 193, 199, 200, 201, 202, 203, 205) 第三十六頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥藥物(yow)的半衰期與藥物(yow)的選擇n苯二氮卓類藥物的選擇n抗菌藥物(yow)的選用n抗高血壓藥的選用n抗凝血藥物的選擇第三十七頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥肝、腎功能與藥物(yow)使用n根據(jù)臟器功能(gngnng)選擇用藥n劑量調(diào)整n用藥監(jiān)測第三十八頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥護肝藥有用嗎？n肝細胞損害用藥(yn yo)n膽紅素代謝障礙用藥n蛋白代謝易混淆概念第三十九頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥循證醫(yī)學(y

23、xu)與經(jīng)驗治療n循證醫(yī)學不是排他醫(yī)學，亦無法完全回答所有的問題。對于一般并不急迫的慢性疾病，應該嚴格遵循證據(jù)，避免不必要資源浪費，增加不良反應；但面臨危重病情(bngqng)又缺乏證據(jù)時，醫(yī)生仍然要對患者積極搶救，此時經(jīng)驗和基礎研究結(jié)論都可以成為治療決策依據(jù)。第四十頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥藥物(yow)相互作用n必須是治療用藥n體外相互作用藥物(yow)相容性青霉素慶大霉素阿侖膦酸鈉鈣劑n體內(nèi)相互作用藥理學相互作用藥效學相互作用藥動學相互作用第四十一頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥他汀類藥物的安全性 Chiara Bolego等（Department of of pharmaco

24、IogicaI Sciences ,University of Milan)世界(shji)醫(yī)學雜志2003， Vo17 No17第四十二頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥他汀類藥物的安全性 Chiara Bolego等（Department of of pharmacoIogicaI Sciences ,University of Milan)世界(shji)醫(yī)學雜志2003， Vo17 No17第四十三頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥他汀類藥物的安全性 Chiara Bolego等（Department of of pharmacoIogicaI Sciences ,University

25、 of Milan)世界(shji)醫(yī)學雜志2003， Vo17 No17第四十四頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥藥物不良反應與安全(nqun)用藥n處方藥與非處方藥n副反應 鑒別（程度、用藥劑量）n毒性反應n變態(tài)反應n繼發(fā)反應治療矛盾n后遺效應(xioyng)n撤藥反應、首劑效應、藥物依賴性、三致反應云南省醫(yī)師“三基”訓練 操作手冊 第14章 藥物的合理應用第四十五頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥ADR類型(lixng)類型A型B型與原有藥理作用關系有關無關劑量依賴性有無可預測性可以難以發(fā)生率高低死亡率低高是否能通過調(diào)整劑量或給藥方案解決能否第四十六頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥副反

26、應與藥源性疾病(jbng)n用藥是風險(fngxin)性行為n知情同意與患者權利n反應與疾病的關系（后果與危害程度）第四十七頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥預防措施n是否合適用適應癥及患者因素(yn s)n如何用使用及保管方法n用多少n用多久第四十八頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥老人(lo rn)與兒童用藥n器官功能(gngnng)與成人的差異n藥理學差異n藥效學差異n藥動學差異第四十九頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥孕婦(ynf)以哺乳期婦女用藥n胎盤與乳汁穿透n三致作用n孕期及哺乳期婦女生理特點n對授乳對象(duxing)的影響第五十頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥藥物(yow)

27、評價n有時，當一種暢銷藥專利期滿的時候，可以制造一種實質(zhì)上與之一模一樣的藥物并申請專利，再唆使使用者轉(zhuǎn)而使用新藥就可以了。這種新藥應當與舊藥有一定程度的差別以獲得申請新的專利的資格。以Nexium為例。Nexium是英國阿斯利康公司(AstraZeneca)制造的用來治療胃潰瘍的一種質(zhì)子泵抑制劑。它在2001年上市，正好是該公司治療胃潰瘍的暢銷藥Prilosec專利到期的時候。這并非巧合。如果沒有替代產(chǎn)品的話，Prilosec專利到期帶來的損失對阿斯利康而言可能是致命的。Prilosec曾經(jīng)是全球最暢銷的藥物，每年的銷售額高達60億美元。當專利到期之后，它將面臨(minlng)與通用名藥制造商

28、的競爭，它的銷售額將直線下降。n制藥業(yè)的真相第五十一頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥n為了防止這種損失的出現(xiàn)，阿斯利康公司制定了多方面的戰(zhàn)略，其中包括起訴可能的通用名藥制造商等，還有一個大膽的計劃。Prilosec是一種活性和一種非活性（被稱為異構(gòu)體）的奧美拉唑（Omeprazole）分子的混合物。公司將提取Prilosec的活性組織，并將其申請專利，命名為Nexium（公司不會稱其為“Prilosec的一半”，但是事實上它就是這樣），并將其宣傳為對Prilosec的改進，讓人們在Prilosec即將過期之前轉(zhuǎn)而使用(shyng)這種新藥。這個計劃確實奏效了。n制藥業(yè)的真相第五十二頁，共六十

29、二頁。三基三嚴-合理用藥n在Prilosec專利即將到期之前，該公司獲得了FDA對新藥(xn yo)Nexium的批準。隨后，它發(fā)動了大規(guī)模的廣告攻勢以便說服Prilosec的使用者和醫(yī)生，Nexium是一種更好的新藥(xn yo)。很快，Nexium就成為美國廣告做得最多的藥物。媒體上到處都是Nexium的廣告“今天的紫色藥丸就是Nexium，由Prilosec制造商制造?！睘榱藥椭瓿伤幬锏霓D(zhuǎn)換，阿斯利康對Nexium的定價略低于Prilosec，并且對醫(yī)療保險計劃和醫(yī)院給予折扣，免費向醫(yī)生贈送試用品，甚至還通過報紙?zhí)峁﹥?yōu)惠券。這場廣告攻勢2001年花費了公司5億美元。最終，似乎一夜之間，

30、Nexium新的紫色藥丸取代了Prilosec。很快該公司就停止了在所有媒體上對舊藥的宣傳。現(xiàn)在它們只提“叫做Nexium的紫色藥丸”。就好像Prilosec從來沒有出現(xiàn)過一樣（事實上，Prolisec現(xiàn)在作為一種非處方藥來銷售，為了彌補Nexium的部分成本）。n制藥業(yè)的真相第五十三頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥n許多人都對這個故事知之甚詳，或者知道大概是怎么回事。他們知道制藥公司耍這種詭計，就是為了理直氣壯地把藥價定得很高。但是，你可能還不知道臨床實驗中的貓膩。為了獲得FDA對Nexium的批準，阿斯利康需要做一些臨床實驗。這些臨床實驗中有些是將Nexium與安慰劑進行比較，但還有四項

31、是直接將Nexium與Prilosec進行比較（檢測它們(t men)對食道潰瘍的療效），這些實驗對市場營銷戰(zhàn)略是非常關鍵的。該公司想要證明Nexium比Prilosec好，是對舊藥的一種改進。n制藥業(yè)的真相第五十四頁，共六十二頁。三基三嚴-合理用藥n請注意阿斯利康是怎么做的。按規(guī)定，應當是用不超過20mg、或者僅僅10mg的Nexium，與標準的20mg的Prolisec進行比較，但事實上，該公司用了更大劑量的Nexium。它分別將20mg和40mg的Nexium與20mg的Prolisec進行比較。在這種情況下，Nexium看起來好像是一種改進盡管如此，效果仍不理想，在四個臨床實驗中只有兩個支持這個結(jié)論。事實上，即使使用了更大劑量的Nexium，也沒能使Nexium顯得比舊藥的療效更好。n臨床實驗的更符合邏輯的結(jié)論，應當是加大Prilos