頑固高血壓并多器官損害的診治思考ppt課件

1、陳源源陳源源北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心內(nèi)科北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心內(nèi)科病例討論病例討論袁國棟袁國棟 男男 33 33歲歲病案號：病案號：50158015015801高血壓高血壓3030病房病房-37-37床床主訴主訴 血壓升高血壓升高15年年,伴頭暈頭痛伴頭暈頭痛現(xiàn)病史現(xiàn)病史u 15年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、面色潮紅年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、面色潮紅、就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測血壓、就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測血壓180/130mmHg，未予治療。隨后經(jīng)常監(jiān)測血壓，血壓動，未予治療。隨后經(jīng)常監(jiān)測血壓，血壓動搖在搖在180-250/120-130之間，最高達(dá)之間，最高達(dá)260/130mmHg，自服，自服“復(fù)方利血平

2、片等復(fù)方利血平片等，血壓無明顯下降。，血壓無明顯下降。 u 14年前因血壓高伴頭痛病癥加重，就診于北京年前因血壓高伴頭痛病癥加重，就診于北京某醫(yī)院，查腎上腺某醫(yī)院，查腎上腺CT示：左腎上腺腫物，診示：左腎上腺腫物，診斷為左腎上腺結(jié)節(jié)性增生，行左腎上腺切除術(shù)斷為左腎上腺結(jié)節(jié)性增生，行左腎上腺切除術(shù)。術(shù)后血壓。術(shù)后血壓150-160/？mmHg左右，出院。左右，出院。u 出院后監(jiān)測血壓仍在出院后監(jiān)測血壓仍在250-260/120-130mmHg之之間，間，13年前再次來北京某醫(yī)院門診就診年前再次來北京某醫(yī)院門診就診,頭顱頭顱CT示：垂體瘤不除外，建議住院診治示：垂體瘤不除外，建議住院診治“垂體瘤垂

3、體瘤，患者回絕。不斷服用，患者回絕。不斷服用“卡托普利、心痛定卡托普利、心痛定等治療，血壓控制不稱心。等治療，血壓控制不稱心。 2年前患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，言語不利，于當(dāng)年前患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，言語不利，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為地醫(yī)院診為“腦堵塞，住院治療后病癥明顯緩解腦堵塞，住院治療后病癥明顯緩解，留有左側(cè)肢體活動妨礙及言語欠流利等。，留有左側(cè)肢體活動妨礙及言語欠流利等。 住院期間發(fā)現(xiàn)住院期間發(fā)現(xiàn)“血鉀低，曾給予血鉀低，曾給予“氯化鉀口氯化鉀口服。服。 5個(gè)月前無誘因出現(xiàn)下肢乏力，延續(xù)有雙下肢及顏面?zhèn)€月前無誘因出現(xiàn)下肢乏力，延續(xù)有雙下肢及顏面部水腫，測血壓部水腫，測血壓170/110mmHg，就診當(dāng)

4、地醫(yī)院查電解，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電解質(zhì)示：血清鉀質(zhì)示：血清鉀2.95mmol/L，予厄貝沙坦、比索洛爾降，予厄貝沙坦、比索洛爾降壓，口服氯化鉀注射液壓，口服氯化鉀注射液10ml tid補(bǔ)鉀治療，血壓動搖補(bǔ)鉀治療，血壓動搖于于140-160/90-100mmHg。 3天前乏力、下肢水腫加重，查血鉀天前乏力、下肢水腫加重，查血鉀2.91mmol/L，外，外院予卡托普利院予卡托普利 12.5mg tid，繼續(xù)補(bǔ)鉀，但自覺下肢乏，繼續(xù)補(bǔ)鉀，但自覺下肢乏力及水腫病癥無明顯好轉(zhuǎn)。力及水腫病癥無明顯好轉(zhuǎn)。既往史、個(gè)人史、家族史既往史、個(gè)人史、家族史u 2 2年前因年前因“不孕就診于北醫(yī)三院，否糖不孕就診于北醫(yī)三

5、院，否糖尿病史尿病史u 無煙酒嗜好無煙酒嗜好u 無高血壓家族史無高血壓家族史入院查體入院查體 體溫：35.8 脈搏：66次/分 呼吸：18次/分 血壓：左上肢右上肢180/100mmHg180/100mmHg左下肢右下肢 210/120mmHg210/110mmHg BMI 25.7Kg/m2 ，腰圍104cm 水牛背，頸背胸部滿布痤瘡，腹部兩側(cè)、腋下、下肢可見多條紫紋，背部毛囊角化，腹部膨隆。 甲狀腺I度大，質(zhì)軟，活動度可，未觸及結(jié)節(jié) 心肺查體無特殊 腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分 雙下肢可凹性水腫 左側(cè)肢體肌力IV級，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射可引出水牛背水牛背腹部紫紋腋窩

6、紫紋腘窩紫紋WBCWBC(10(109 9/L)/L)NEUNEU(%)(%)LYLY(%)(%)EOEO(10%)(10%)HbHb(g/L)(g/L)PLT PLT (10(109 9/L)/L)05-0405-047.317.31 86.9 86.910.1 10.1 0.00 0.00 14114115215205-1205-128.05 8.05 86.1 86.111.7 11.7 0.01 0.01 153153168168中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞減少血常規(guī)血常規(guī)鉀鉀mmol/Lmmol/L鈉鈉mmol/Lmmol/L氯氯mmo

7、l/Lmmol/LCOCO2 2mmol/Lmmol/L治療治療第一日第一日（早）（早）2.262.26149.5149.510410430.230.2靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀1.5g1.5g，10%10%枸櫞枸櫞酸鉀溶液酸鉀溶液30ml Tid30ml Tid，補(bǔ)達(dá)，補(bǔ)達(dá)秀秀 2# Tid2# Tid（晚）（晚）2.532.53149.3149.310610629.129.1第二日第二日2.052.05152.3152.310510533.733.7靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀1.75g1.75g，其余同，其余同上，另加用枸鉀上，另加用枸鉀40ml40ml第三日第三日3.093.09147.7147.71041

8、043131實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查以后以后10%10%枸櫞酸鉀溶液枸櫞酸鉀溶液40ml Tid40ml Tid，補(bǔ)達(dá)秀片，補(bǔ)達(dá)秀片 2# Tid 2# Tid，血鉀血鉀 3.0mmol/L 3.0mmol/L左右左右尿量：白天尿量：白天2600ml,夜間夜間2200ml24小時(shí)尿鉀小時(shí)尿鉀 24小時(shí)尿鈉小時(shí)尿鈉24小時(shí)尿氯小時(shí)尿氯尿量尿量血鉀血鉀23.7mmol/L 49.7mmol/L39.1mmol/L4800 ml3.06 mmol/l尿鉀鈉氯尿鉀鈉氯蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) TP 55.6 g/L ，ALB 38.3 G/L，BUN 4.3 mmol/L 靜脈抽血處瘀斑明顯，不易衰退靜脈抽血處瘀斑明

9、顯，不易衰退脂肪：脂肪： CHO 4.6mmol/L，TG 0.7mmol/L HDL 1.5mmol/L，LDL 2.7mmol/L 面頸部、腹部脂肪增多，四肢相對正常面頸部、腹部脂肪增多，四肢相對正常糖：糖： 空腹空腹5.3-7.3mmol/L，餐后，餐后2H 6.4-10.3mmol/L 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白5.2% OGTT:0min：5.6mmol/L；120min：12.0mmol/L思索：原發(fā)性高血壓？思索：原發(fā)性高血壓？ 繼發(fā)性高血壓？繼發(fā)性高血壓？患者高血壓病程特點(diǎn)患者高血壓病程特點(diǎn) 高血壓病史15年，血壓呈中重度增高，藥物控制不稱心。水牛背，頸背胸部滿布痤瘡，腹部兩側(cè)、

10、腋下、下肢可見多條紫紋，背部毛囊角化，腹部膨隆。 近期出現(xiàn)明顯的“低血鉀，高尿鉀 曾因“左腎上腺結(jié)節(jié)性增生，行左腎上腺切除術(shù)史。 糖代謝異?！安辉邪Y 已有臨床相關(guān)疾病：腦卒中 醛固酮程度偏低，腎素高醛固酮程度偏低，腎素高 立位后醛固酮立位后醛固酮/腎素比值腎素比值 2.3 卡托普利抑制后醛固酮卡托普利抑制后醛固酮/腎素比值腎素比值 3.5臥立位臥立位RAAS及卡托普利實(shí)驗(yàn)結(jié)果及卡托普利實(shí)驗(yàn)結(jié)果(停厄貝沙坦、比索洛爾兩周后停厄貝沙坦、比索洛爾兩周后)腎素腎素(ng/ml)血管緊張素血管緊張素(pg/ml) 醛固酮醛固酮(pg/ml)臥位臥位2.21 3230.4 立位立位3.2486.274.5

11、服藥服藥2h后后3.4345120血皮質(zhì)醇、血皮質(zhì)醇、ACTH明顯升高，但晝夜節(jié)律存在明顯升高，但晝夜節(jié)律存在皮質(zhì)醇節(jié)律及過夜、夜間大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)皮質(zhì)醇節(jié)律及過夜、夜間大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇（ug/dl）ACTH (pmol/L)8AM60.630.04PM39.8819.00AM13.363.098AM1mgDex27.9412.28AM 8mg Dex2.552.05要點(diǎn)：要點(diǎn)：1. 皮質(zhì)醇增多，正常節(jié)律消逝皮質(zhì)醇增多，正常節(jié)律消逝 2. 不受外源性糖皮質(zhì)激素的抑制不受外源性糖皮質(zhì)激素的抑制 小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)：小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)： 不受抑制正常不受抑制正常50

12、% 意義：不被抑制：異位意義：不被抑制：異位ACTH綜合征綜合征 能被抑制：垂體瘤能被抑制：垂體瘤 支持為垂體來源，即庫欣病支持為垂體來源，即庫欣病Cushings disease性激素軸性激素軸LH 2.48U/LFSH 4.46U/LPRL 12.66U/L雌二醇雌二醇 0.126nmol/L孕酮孕酮 7.49nmol/L (0.45-6.55睪酮睪酮 6.83nmol/L生長激素生長激素 0.13mIU/L (0.144-12)甲狀腺素軸甲狀腺素軸FT4 、FT3、T3、T4 正常范圍正常范圍TSH 3.5mv。 Holter： 全天竇性心律，平均全天竇性心律，平均71次次/分，房性期分

13、，房性期前收縮，陣發(fā)性房性心動過速，前收縮，陣發(fā)性房性心動過速，CH1、CH3通道：通道：ST段下降段下降0.1-0.2mvT波呈負(fù)正波呈負(fù)正雙向。雙向。關(guān)于高血壓關(guān)于高血壓-靶器官損害評價(jià)靶器官損害評價(jià) 頸動脈超聲：頸動脈超聲： 雙側(cè)頸動脈斑塊構(gòu)成混合斑及軟斑，左雙側(cè)頸動脈斑塊構(gòu)成混合斑及軟斑，左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜不規(guī)那么增厚。側(cè)頸動脈內(nèi)中膜不規(guī)那么增厚。 TCD: 雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段及基底動脈低流速。雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段及基底動脈低流速。 下肢動脈超聲：下肢動脈超聲： 雙下肢動脈多發(fā)硬斑，左脛后動脈及右足背雙下肢動脈多發(fā)硬斑，左脛后動脈及右足背動脈流速減低，雙側(cè)腘動脈多發(fā)硬斑及混合斑，動脈流速減

14、低，雙側(cè)腘動脈多發(fā)硬斑及混合斑，管腔狹窄率占管腔狹窄率占60%。 腎動脈超聲：陰性。腎動脈超聲：陰性。關(guān)于高血壓關(guān)于高血壓-靶器官損害評價(jià)靶器官損害評價(jià)關(guān)于高血壓關(guān)于高血壓-靶器官損害評價(jià)靶器官損害評價(jià)關(guān)于高血壓關(guān)于高血壓-靶器官損害評價(jià)靶器官損害評價(jià)診斷診斷 1、 垂體瘤垂體瘤 庫欣氏病庫欣氏病2、繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓 高血壓心臟損害高血壓心臟損害 心界左大心界左大 竇性心律竇性心律 心功能心功能1級級NYHA分級分級 高血壓腎損害高血壓腎損害 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 CKD4期期 雙高血壓視網(wǎng)膜病變雙高血壓視網(wǎng)膜病變3、 繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病4、 腦堵塞亞急性期腦堵塞亞急性期5、周圍動脈硬化癥、周圍動脈硬化癥6、左腎上腺切除術(shù)后、左腎上腺切除術(shù)后 治療治療 垂體瘤手術(shù)：病理證明為垂體瘤手術(shù)：病理證明為ACTH腺瘤腺瘤 術(shù)后血壓根本恢復(fù)正常術(shù)后血壓根本恢復(fù)正常:1