肝切除的并發(fā)癥

1、臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治 principle complications and management of clinical hepatic resectionprinciple complications and management of clinical hepatic resection 同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科中心同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科中心 張必翔張必翔一、肝臟外科解剖一、肝臟外科解剖肝臟分段肝臟分段 肝臟分段肝臟分段肝臟大體觀肝臟大體觀肝臟大體觀肝臟大體觀肝臟大體觀肝臟大體觀第一肝門第一肝門第二肝門第二肝門第三肝門第三肝門肝內(nèi)管道系統(tǒng)肝內(nèi)管道系統(tǒng)肝靜脈與門靜脈的關(guān)系肝靜脈與門靜脈的關(guān)系肝內(nèi)

2、管道系統(tǒng)肝內(nèi)管道系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)二、肝臟生理二、肝臟生理分泌膽汁分泌膽汁代謝功能代謝功能凝血功能凝血功能解毒功能解毒功能免疫功能免疫功能造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)三、臨床肝切除的適應(yīng)癥三、臨床肝切除的適應(yīng)癥原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌膽囊癌膽囊癌肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤肝腺瘤肝腺瘤肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生非寄生蟲性肝囊腫非寄生蟲性肝囊腫肝損傷肝損傷肝膽管結(jié)石肝膽管結(jié)石膽道出血膽道出血肝膿腫肝膿腫四、臨床肝切除技術(shù)要點(diǎn)四、臨床肝切除技術(shù)要點(diǎn)（一）常用肝血流控制方法一）常用肝血流控制方法 常溫下暫時(shí)性全肝入肝血流阻斷法常溫下暫時(shí)性全肝入肝血流阻斷法

3、 PringlePringle法法-阻斷肝十二指腸韌帶阻斷肝十二指腸韌帶 常溫下暫時(shí)性全肝血流完全阻斷法常溫下暫時(shí)性全肝血流完全阻斷法 阻斷腹主動脈、阻斷腹主動脈、肝十二指腸韌帶、肝十二指腸韌帶、 肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈 預(yù)處理病側(cè)入、出肝血流阻斷法預(yù)處理病側(cè)入、出肝血流阻斷法 解剖肝門解剖肝門 不解剖肝門不解剖肝門 其他其他 肝止血帶、肝鉗、肝梳、低溫血流阻斷肝止血帶、肝鉗、肝梳、低溫血流阻斷（二）斷離肝實(shí)質(zhì)的方法（二）斷離肝實(shí)質(zhì)的方法手捏法手捏法刀柄分離法刀柄分離法鉗夾法鉗夾法切割器斷肝法切割器斷肝法 電刀電刀 激光刀激光刀 超聲刀超聲刀 微波刀微波刀 水刀水

4、刀 等離子刀等離子刀 電工作站電工作站 TissuelinkTissuelink （三）肝斷面的處理（三）肝斷面的處理開放的肝斷面愈合良好，并不增加手術(shù)后并發(fā)癥！開放的肝斷面愈合良好，并不增加手術(shù)后并發(fā)癥！斷面出血斷面出血 細(xì)絲線細(xì)絲線“U”U”型或型或“8”“8”字縫合字縫合 電灼、氬氣刀噴射電灼、氬氣刀噴射 生物膠、可吸收紗布生物膠、可吸收紗布 斷面處和斷面處和/ /或膈下置管引流或膈下置管引流五、臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治五、臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治（一）術(shù)中大出血（一）術(shù)中大出血不同時(shí)期肝切除術(shù)中大出血資料不同時(shí)期肝切除術(shù)中大出血資料( (n=4368)n=4368)() ()

5、大出血病例的死亡率大出血病例的死亡率 （二）術(shù)后并發(fā)癥的處理（二）術(shù)后并發(fā)癥的處理手術(shù)后出血手術(shù)后出血手術(shù)中止血不徹底手術(shù)中止血不徹底 游離的肝周韌帶斷端游離的肝周韌帶斷端 膈肌創(chuàng)面膈肌創(chuàng)面 肝斷面肝斷面 血管結(jié)扎線脫落血管結(jié)扎線脫落 腸線結(jié)扎或縫扎肝斷面血管腸線結(jié)扎或縫扎肝斷面血管 粗線結(jié)扎細(xì)小血管粗線結(jié)扎細(xì)小血管 滑結(jié)結(jié)扎滑結(jié)結(jié)扎 1. 1. 不規(guī)則肝切除時(shí)，肝斷面遺留過多無血供的肝組織不規(guī)則肝切除時(shí)，肝斷面遺留過多無血供的肝組織 2. 2. 采用交鎖褥式縫合法控制出血的肝切除，縫線外側(cè)采用交鎖褥式縫合法控制出血的肝切除，縫線外側(cè) 保留過多無血供肝組織保留過多無血供肝組織 3. 3. 采用

6、大塊肝組織束扎法離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面處殘留大采用大塊肝組織束扎法離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面處殘留大 塊壞死的肝組織塊壞死的肝組織 4. 4. 肝切除后肝斷面滲血不止，用紗布填塞止血，術(shù)后因肝切除后肝斷面滲血不止，用紗布填塞止血，術(shù)后因 肝組織受壓發(fā)生局部肝壞死。肝組織受壓發(fā)生局部肝壞死。 5. 5. 術(shù)后引流不暢，肝斷面處積液、繼發(fā)感染。術(shù)后引流不暢，肝斷面處積液、繼發(fā)感染。 繼發(fā)感染引起的出血繼發(fā)感染引起的出血 術(shù)前肝功能存在損害，手術(shù)及麻醉使原有術(shù)前肝功能存在損害，手術(shù)及麻醉使原有 損害加重。損害加重。 切肝量過大，殘肝不能維持正常凝血功能切肝量過大，殘肝不能維持正常凝血功能 術(shù)中出血量過大及大量輸

7、入庫血術(shù)中出血量過大及大量輸入庫血血不凝血不凝-凝血病凝血病肝功能衰竭原因原因 肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)病變廣而程度重肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)病變廣而程度重 廣泛肝切除廣泛肝切除 長時(shí)間的深度麻醉長時(shí)間的深度麻醉 大量失血大量失血 大量輸入庫存血大量輸入庫存血 預(yù)防預(yù)防術(shù)前正確評估肝臟儲備功能術(shù)前正確評估肝臟儲備功能嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和切肝范圍嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和切肝范圍治療每日靜脈補(bǔ)給大量葡萄糖（每日靜脈補(bǔ)給大量葡萄糖（400400500500g g）每日靜脈給予精氨酸每日靜脈給予精氨酸25255050g g，或乙酰谷氨酰胺或乙酰谷氨酰胺75010007501000mgmg每日靜脈給予支鏈氨基酸或含高支鏈氨基酸、低芳香

8、族氨基酸每日靜脈給予支鏈氨基酸或含高支鏈氨基酸、低芳香族氨基酸 的復(fù)方氨基酸的復(fù)方氨基酸2020100100g g每日靜脈注射地塞米松每日靜脈注射地塞米松20206060mgmg，連用連用2 24 4天，酌情減量、停藥天，酌情減量、停藥溫鹽水高位灌腸，清除結(jié)腸內(nèi)容物溫鹽水高位灌腸，清除結(jié)腸內(nèi)容物應(yīng)用廣譜抗生素，抑制腸道細(xì)菌生長，減少氨產(chǎn)生應(yīng)用廣譜抗生素，抑制腸道細(xì)菌生長，減少氨產(chǎn)生維護(hù)肝、腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂維護(hù)肝、腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂禁用嗎啡、巴比妥類及氯丙嗪等藥物禁用嗎啡、巴比妥類及氯丙嗪等藥物發(fā)生腦水腫，給予甘露醇等脫水劑發(fā)生腦水腫，給予甘露醇等脫水劑糾正低蛋白血癥糾正低蛋白血癥每日

9、補(bǔ)充大量的維生素每日補(bǔ)充大量的維生素B B、C C、K K膽汁瘺膽汁瘺原因原因 肝斷面未予對邊縫合肝斷面未予對邊縫合 膽管漏扎或結(jié)扎線脫落膽管漏扎或結(jié)扎線脫落 局部肝組織壞死、脫落發(fā)生新的膽汁外漏局部肝組織壞死、脫落發(fā)生新的膽汁外漏 膽道梗阻膽道梗阻 解剖第一肝門時(shí)誤扎肝管解剖第一肝門時(shí)誤扎肝管 同時(shí)切除膽囊時(shí)過度牽拉膽囊管使之與同時(shí)切除膽囊時(shí)過度牽拉膽囊管使之與 膽總管成角膽總管成角 凝血塊或殘留結(jié)石阻塞肝總管或膽總管凝血塊或殘留結(jié)石阻塞肝總管或膽總管 第一肝門腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管第一肝門腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管 處理：解除梗阻、修復(fù)膽漏、膽總管處理：解除梗阻、修復(fù)膽漏、膽總管T T管引流管引流

10、充分引流充分引流膈下膿腫膈下膿腫原因原因 肝癌合并明顯的肝硬變時(shí)機(jī)體免疫功能降低肝癌合并明顯的肝硬變時(shí)機(jī)體免疫功能降低 手術(shù)時(shí)間長，術(shù)野暴露過多；或同時(shí)做膽道手術(shù)，增加感染機(jī)會手術(shù)時(shí)間長，術(shù)野暴露過多；或同時(shí)做膽道手術(shù)，增加感染機(jī)會 肝切除范圍大，創(chuàng)傷大，增加感染可能性肝切除范圍大，創(chuàng)傷大，增加感染可能性 術(shù)中出血超過術(shù)中出血超過30003000ml,ml,或因出血再次手術(shù)或因出血再次手術(shù) 手術(shù)操作粗暴、組織破壞嚴(yán)重，或斷面殘留過多的壞死肝組織手術(shù)操作粗暴、組織破壞嚴(yán)重，或斷面殘留過多的壞死肝組織 術(shù)后未能充分引流，或采用開放引流、引流管拔除過早術(shù)后未能充分引流，或采用開放引流、引流管拔除過早

11、處理處理 大劑量應(yīng)用有效的抗生素大劑量應(yīng)用有效的抗生素 支持治療和對癥處理支持治療和對癥處理 外科處理外科處理-B B超引導(dǎo)下穿刺置管引流超引導(dǎo)下穿刺置管引流胸腔積液胸腔積液原因原因 腹腔液體經(jīng)腹腔液體經(jīng)膈肌微孔膈肌微孔進(jìn)入胸腔進(jìn)入胸腔 肝斷面滲出液經(jīng)微孔流入胸腔肝斷面滲出液經(jīng)微孔流入胸腔 炎性反應(yīng)炎性反應(yīng)處理處理 少量積液不予處理少量積液不予處理 積液較多引起臨床癥狀積液較多引起臨床癥狀-B B超引導(dǎo)下穿刺抽液超引導(dǎo)下穿刺抽液胃腸道出血胃腸道出血原因原因 肝切除后殘肝體積變小，門脈血流改變，門脈壓力增高肝切除后殘肝體積變小，門脈血流改變，門脈壓力增高 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍處理處理 預(yù)防性應(yīng)用

12、制酸劑；預(yù)防性應(yīng)用制酸劑； 預(yù)防性斷流預(yù)防性斷流 食管胃底靜脈破裂出血的相應(yīng)處理食管胃底靜脈破裂出血的相應(yīng)處理其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥傷口感染傷口感染肺炎肺炎敗血癥敗血癥傷口裂開傷口裂開腎功能衰竭腎功能衰竭腸梗阻腸梗阻心血管病變心血管病變臨床肝切除的圍手術(shù)期處理臨床肝切除的圍手術(shù)期處理肝切除的術(shù)前綜合評估肝切除的術(shù)前綜合評估病情的嚴(yán)重性病情的嚴(yán)重性肝功能分級肝功能分級ICGRICGR1515反映病情嚴(yán)重性的指標(biāo)反映病情嚴(yán)重性的指標(biāo)ChildChild分級分級門靜脈高壓的表現(xiàn)門靜脈高壓的表現(xiàn)CTCT圖象上肝臟的體積和要切除肝臟的體積圖象上肝臟的體積和要切除肝臟的體積腎、心血管、肺、免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)腎

13、、心血管、肺、免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)有無肝膽道感染有無肝膽道感染肝硬化病人的肝硬化病人的Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目Child-Pugh肝功能分級肝功能分級1分分 2分分 3分分白蛋白（白蛋白（g/L） 35 2835 28總膽紅素總膽紅素(umol/L) 34 3451 51腹水腹水 無無 輕輕 重重肝性腦病肝性腦病 無無 12級級 34級級凝血酶原活動度凝血酶原活動度 50% 30%50% 30%注注:各項(xiàng)總分各項(xiàng)總分5分為分為A級級, 69分為分為B級級, 10分為分為C級級ChildChild分級與切肝量的關(guān)系分級與切肝量的關(guān)系Child AChild A級級 可耐受可耐受5

14、0%50%的肝切除的肝切除Child BChild B級級 最大切肝量不可最大切肝量不可25%25%Child CChild C級級 不能耐受肝切除不能耐受肝切除ICGRICGR1515與肝切除量的關(guān)系與肝切除量的關(guān)系ICGRICGR1515 0 010% 10% 能耐受能耐受2 2肝段切除（肝段切除（30%30%肝臟）肝臟） 11% 11%20% 20% 只能切除只能切除1 1肝段（肝段（15%15%肝臟）肝臟） 20% 20% 不能承受不能承受1 1肝段切除肝段切除 30% 30% 不能承受亞肝段切除不能承受亞肝段切除肝切除手術(shù)前處理肝切除手術(shù)前處理注意休息注意休息加強(qiáng)營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng)糾正出血傾向糾正出血傾向預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素備血備血 左半肝切除左半肝切除400400800800mlm