五官科常見病例及診治課件

1、五官科常見疾病診治(zhnzh) 第一頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎病因鼻竇炎病因(bngyn)(bngyn) 病因病因 感染因素 變態(tài)反應(yīng)與免疫學(xué)因素 鼻腔(bqing)鼻竇解剖異常 其他因素第二頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎病因鼻竇炎病因(bngyn)(bngyn)感染因素感染因素(yn s)(yn s) 1、病毒感染 2、細(xì)菌感染 3、真菌感染 4、鄰近器官感染 5、外界感染第三頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎病因鼻竇炎病因(bngyn)(bngyn) 變態(tài)反應(yīng)與免疫學(xué)因素變態(tài)反應(yīng)與免疫學(xué)因素 1、變應(yīng)性鼻炎 2、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 3、支氣管哮喘 其中

2、，多數(shù)(dush)與IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)以及由嗜酸粒細(xì)胞釋放的各種細(xì)胞因子有關(guān)第四頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎病因鼻竇炎病因(bngyn)(bngyn) 鼻腔鼻竇解剖異常鼻腔鼻竇解剖異常(ychng)(ychng) 1、鼻中隔偏曲 2、中鼻甲 3、下鼻甲 4、鉤突 5、額隱窩第五頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎病因鼻竇炎病因(bngyn)(bngyn) 其他因素其他因素 1、纖毛功能(gngnng)異常 藥物性鼻炎或先天性纖毛不動綜合癥 2、長期留置胃管 3、胃食管反流 4、放射性損傷第六頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎病理鼻竇炎病理(bngl)(bngl

3、) 急性鼻竇炎：急性鼻竇炎： 類似急性鼻炎，起初為卡他期，進(jìn)一步發(fā)展(fzhn)為化膿期，少數(shù)病例炎癥侵及骨質(zhì)或經(jīng)血道擴(kuò)散引起骨髓炎或眶內(nèi)顱內(nèi)并發(fā)癥。 慢性鼻竇炎：慢性鼻竇炎： 主要表現(xiàn)為水腫增厚血管增生淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤上皮纖毛脫落或鱗狀上皮化生及息肉樣變。第七頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎臨床表現(xiàn)鼻竇炎臨床表現(xiàn)全身癥狀全身癥狀 （1）急性鼻竇炎：出現(xiàn)畏寒發(fā)熱食欲減退周身不適等 （2）慢性鼻竇炎：輕重不等，表現(xiàn)為精神不振易倦頭昏記憶力減退等。局部癥狀局部癥狀 （1）鼻塞為主要癥狀，因鼻粘膜腫脹鼻甲息肉樣變息肉形成或鼻內(nèi)分泌物較多所致。（2）流膿涕：為主要癥狀。前組鼻竇炎者，鼻涕易

4、從前鼻孔擤出；后組鼻竇炎者，鼻涕多經(jīng)后鼻孔流入咽部；牙源性上頜竇炎的鼻涕常有腐臭味。 （3）頭痛：多有時間性和固定部位；改善引流(ynli)后頭痛減輕。（4）嗅覺減退或消失。（5）視力障礙。第八頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎臨床表現(xiàn)鼻竇炎臨床表現(xiàn) 體征體征 1、鼻甲腫大 2、鼻道膿性引流 3、急性鼻竇炎可有局部(jb)壓痛和扣痛第九頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎診斷鼻竇炎診斷(zhndun)(zhndun)典型癥狀典型癥狀 鼻塞、流膿涕及頭痛或局部疼痛、嗅覺障礙鼻腔檢查鼻腔檢查 應(yīng)用前鼻鏡：鼻粘膜充血腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉(xru)樣變，中鼻道變窄粘膜水腫或有無息

5、肉。仔細(xì)觀察膿液來源。體位引流可更容易觀察到膿液。 應(yīng)用內(nèi)窺鏡檢查可精確判斷鼻腔粘膜，尤其竇口及其附近粘膜的病理改變，包括竇口形態(tài)粘膜紅腫息肉樣變及膿性分泌物的來源等 。 第十頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎診斷鼻竇炎診斷(zhndun)(zhndun) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 口腔和咽部檢查 排除牙源性上頜竇炎。 X線和CT檢查 可顯示竇腔大小形態(tài)以及(yj)竇內(nèi)粘膜不同程度增厚 竇腔密度增高液平面或息肉陰影等。 鼻竇穿刺沖洗 多用于上頜竇。 鼻竇A超檢查 適用于上頜竇和額竇。第十一頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎分類鼻竇炎分類(fn li)(fn li) 急性急性(jxn

6、g)鼻竇炎鼻竇炎 急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎 慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎第十二頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎治療鼻竇炎治療(zhlio)(zhlio)原則原則1、控制感染和變態(tài)反應(yīng)因素導(dǎo)致的鼻腔鼻竇粘膜炎控制感染和變態(tài)反應(yīng)因素導(dǎo)致的鼻腔鼻竇粘膜炎癥癥2、改善鼻腔通氣引流、改善鼻腔通氣引流3、非慢性鼻竇炎者和不伴有解剖畸形者，采用藥物治療；、非慢性鼻竇炎者和不伴有解剖畸形者，采用藥物治療；否則否則(fuz)應(yīng)該采取綜合治療應(yīng)該采取綜合治療第十三頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎治療鼻竇炎治療(zhlio)(zhlio)方案方案1、全身用藥：全身用藥： 抗生素、糖皮質(zhì)激素、粘液

7、稀釋及改善抗生素、糖皮質(zhì)激素、粘液稀釋及改善粘膜纖毛活性藥、抗組胺藥粘膜纖毛活性藥、抗組胺藥2、局部用藥：、局部用藥： 減充血劑、局部糖皮質(zhì)激素、生理鹽減充血劑、局部糖皮質(zhì)激素、生理鹽水沖洗水沖洗3、局部治療：、局部治療： 上頜竇穿刺沖洗、額竇環(huán)鉆引流、鼻上頜竇穿刺沖洗、額竇環(huán)鉆引流、鼻竇置換竇置換(zhhun)治療、鼻內(nèi)鏡下吸引治療、鼻內(nèi)鏡下吸引 第十四頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治鼻竇炎治療鼻竇炎治療(zhlio)(zhlio)方案方案4、手術(shù)治療手術(shù)治療(zhlio) 原則：解除鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常造成的機(jī)械性阻塞、結(jié)構(gòu)原則：解除鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常造成的機(jī)械性阻塞、結(jié)構(gòu)重建、通暢鼻塞

8、的通氣和引流、粘膜保留重建、通暢鼻塞的通氣和引流、粘膜保留 手術(shù)方式：傳統(tǒng)的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)手術(shù)方式：傳統(tǒng)的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù) 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 激光、射頻、微波等物理學(xué)方法的合理應(yīng)用激光、射頻、微波等物理學(xué)方法的合理應(yīng)用第十五頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治分泌分泌(fnm)(fnm)性中耳炎性中耳炎 分泌性中耳炎是以鼓室積液及聽力下降為主分泌性中耳炎是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。要特征的中耳非化膿性炎性疾病。 中耳積液可為漿液中耳積液可為漿液(jingy)性漏出液或滲出液，性漏出液或滲出液，亦可為粘液亦可為粘液第十六頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治分泌分

9、泌(fnm)(fnm)性中耳炎病因性中耳炎病因 咽鼓管功能咽鼓管功能(gngnng)不良（機(jī)械性阻塞、功不良（機(jī)械性阻塞、功能能(gngnng)障礙）障礙） 感染感染 免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)第十七頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治 分泌分泌(fnm)(fnm)性中耳炎病理性中耳炎病理 中耳粘膜腫脹，毛細(xì)血管通透性增加，鼓室內(nèi)出現(xiàn)中耳粘膜腫脹，毛細(xì)血管通透性增加，鼓室內(nèi)出現(xiàn)(chxin)漏出液漏出液 上皮增厚，上皮細(xì)胞化生上皮增厚，上皮細(xì)胞化生 杯狀細(xì)胞增多，分泌增加，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤杯狀細(xì)胞增多，分泌增加，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤 腺體退化，分泌物減少，粘膜漸恢復(fù)正常腺體退化，分泌物減少，粘膜漸恢

10、復(fù)正常第十八頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治 分泌分泌(fnm)(fnm)性中耳炎臨床表現(xiàn)性中耳炎臨床表現(xiàn) 聽力減退：聽力減退： 伴自聽增強(qiáng)。頭位變動時，聽力可暫伴自聽增強(qiáng)。頭位變動時，聽力可暫時改善時改善(gishn)(gishn) 耳痛，耳內(nèi)閉塞感：耳痛，耳內(nèi)閉塞感： 閉塞感可于按捺耳屏后暫時閉塞感可于按捺耳屏后暫時緩解緩解 耳鳴：耳鳴： 間歇性，如間歇性，如“劈啪劈啪”聲聲第十九頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治分泌性中耳炎鑒別分泌性中耳炎鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷 鼻咽癌：鼻咽癌：除外鼻咽癌在SOM的診斷中非常重要。鼻內(nèi)窺鏡、鼻咽CT或MRI、活檢 其它腫瘤：其它腫

11、瘤：咽旁腫瘤等 外淋巴漏：外淋巴漏：多有鐙骨手術(shù)史 腦脊液耳漏：腦脊液耳漏：外傷、顳骨骨折。頭顱CT、化驗(yàn)(huyn)檢查第二十頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治分泌分泌(fnm)(fnm)性中耳炎治療性中耳炎治療 治療原則：治療原則：抗炎、去除病因、解除咽鼓管阻塞(zs)、排除積液 藥物：藥物：抗生素、激素、抗組胺、局部鼻腔收縮劑、促纖毛運(yùn)動藥 手術(shù)：手術(shù)：排液鼓膜穿刺、鼓膜置管 鼓室成形術(shù) 腺樣體切除、鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻咽癌以放療為主的綜合治療。SOM是兒童致聾的常見病，積極診斷治療。第二十一頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治急性急性(jxng)(jxng)化膿性中耳炎病因化膿性中耳炎病因

12、咽鼓管途徑：咽鼓管途徑：嬰幼兒咽鼓管短、平、寬，腺樣體肥大(fid)。 外耳道途徑外耳道途徑 血運(yùn)血運(yùn) 致病菌：致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎球菌、嗜血流感桿菌，病毒。第二十二頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治急性急性(jxng)(jxng)化膿性中耳炎癥狀體征化膿性中耳炎癥狀體征 上呼吸道感染等全身(qun shn)癥狀 耳痛 耳聾 耳鳴 體征：鼓膜松弛部或緊張部或彌漫性充血，膿液波動少見。第二十三頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治急性化膿性中耳炎診斷急性化膿性中耳炎診斷(zhndun)(zhndun)治療治療 診斷簡單 治療：全身抗生素，以口服為主；局部(jb)抗生素；病因治療，腺樣體肥大

13、、慢性扁桃體炎第二十四頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治慢性慢性(mn xng)(mn xng)化膿性中耳炎化膿性中耳炎 慢性化膿性中耳炎慢性化膿性中耳炎（chronic otitis media）是中耳粘膜(zhn m)、骨膜或骨質(zhì)的化膿性炎癥。以反復(fù)耳流膿、聽力下降和鼓膜穿孔為主要特征的中耳疾病。第二十五頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治慢性慢性(mn xng)(mn xng)化膿性中耳炎化膿性中耳炎病因病因 急性化膿性中耳炎治療不及時或不徹底，轉(zhuǎn)為慢性 急性壞死性中耳炎發(fā)展迅速，鼓膜穿孔，耳流膿持續(xù)存在 咽鼓管功能(gngnng)長期不良，鼓膜內(nèi)陷，繼發(fā)感染 鼻腔、鼻咽長期慢性炎癥

14、體質(zhì)弱、抵抗力差第二十六頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治慢性慢性(mn xng)(mn xng)化膿性中耳炎化膿性中耳炎分類分類按病變特點(diǎn)分類 單純型 骨瘍型 膽脂瘤型：cholesteatoma并非真性腫瘤，而是中耳里的一種囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮。內(nèi)有大量脫落上皮、角化物及膽固醇結(jié)晶(jijng)，因此稱為膽脂瘤。第二十七頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治慢性慢性(mn xng)化膿性中耳炎化膿性中耳炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 單純型單純型 骨瘍型骨瘍型 膽脂瘤型膽脂瘤型耳內(nèi)流膿耳內(nèi)流膿 多為間歇性 持續(xù)性 持續(xù)性，間歇性一般由 于膿量過少或穿孔處被 干痂所覆蓋分泌物性質(zhì)

15、分泌物性質(zhì) 粘膿性或粘液性 膿性，可帶血絲并伴 膿性，有豆渣樣物，奇 無臭味 有臭味 臭聽力檢查聽力檢查 一般為輕度傳導(dǎo) 多為較重的傳導(dǎo)性聾 聽力損失可輕可重，晚 性聾 ，也有混合性聾 期伴有混合性聾鼓膜及鼓室鼓膜及鼓室 緊張部中央性穿 緊張部大穿孔或松弛 松弛部或緊張部后上方 孔，鼓室光滑， 部邊緣性穿孔，鼓室 穿孔，可見灰白鱗狀或 可輕度水腫 內(nèi)有肉芽或息肉 無定型物質(zhì)，奇臭顳骨顳骨CT 無骨質(zhì)破壞 鼓室、鼓竇和乳突內(nèi) 骨質(zhì)破壞，邊緣濃密、 軟組織影 整齊并發(fā)癥并發(fā)癥 一般無并發(fā)癥 可伴有 常見第二十八頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治慢性慢性(mn xng)(mn xng)化膿性中耳炎

16、化膿性中耳炎診斷診斷 病史 癥狀體征 聽力學(xué)(l xu)檢查 前庭功能檢查 影像學(xué)檢查 病理學(xué)檢查：明確診斷第二十九頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治慢性慢性(mn xng)(mn xng)化膿性中耳炎化膿性中耳炎治療治療 藥物治療(zhlio)：全身和局部用抗生素 手術(shù)：單純型鼓膜成形術(shù) 骨瘍性鼓室成形術(shù) 膽脂瘤鼓室成形術(shù)第三十頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治 有效有效(yuxio)(yuxio)控制感染及炎癥控制感染及炎癥鼻竇炎及中耳疾病鼻竇炎及中耳疾病(jbng)(jbng)治療中有效治療中有效控制感染及炎癥至關(guān)重要！控制感染及炎癥至關(guān)重要！如何有效控制如何有效控制(kngzh)(

17、kngzh)感染和炎癥呢感染和炎癥呢？-大量抗生素反復(fù)治療卻療效不佳或反復(fù)發(fā)作？大量研究證實(shí)，人類的許多慢性和難治性感染大都大量研究證實(shí)，人類的許多慢性和難治性感染大都與細(xì)菌生物膜與細(xì)菌生物膜(BBF)(BBF)有關(guān)！有關(guān)！中國抗生素雜志，2003，28（1）:58-59.第三十一頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治慢性鼻鼻竇炎慢性鼻鼻竇炎(CRS)Perloff 等在實(shí)驗(yàn)兔鼻竇炎模型中發(fā)現(xiàn)了銅綠假單孢菌生物膜的形成，提示了BBF在CRS發(fā)病(f bng)中的潛在作用。Ramadan等對5例CRS患者的鼻內(nèi)鏡手術(shù)標(biāo)本（篩泡黏膜）進(jìn)行了掃描電鏡觀察，均發(fā)現(xiàn)黏膜表面存在BBF。Sanelement

18、等研究了30例CRS患者的鼻內(nèi)鏡手術(shù)標(biāo)本，行掃描電鏡和透射電鏡，均發(fā)現(xiàn)存在BBF.五官科感染五官科感染(gnrn)(gnrn)難題難題中華(Zhnghu)耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2006，41（3）：228231.第三十二頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治中耳感染性疾?。褐卸腥拘约膊。?目前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，慢性中耳炎、膽脂瘤和耳植入材料的相關(guān)感染等發(fā)病機(jī)制中BBF發(fā)揮重要作用。 大多數(shù)急性(jxng)中耳炎的滲出液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，而慢性中耳炎的滲出液細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，對抗生素不敏感，且在滲出液中檢測處炎性介質(zhì)。五官科感染五官科感染(gnrn)(gnrn)難題難題國際耳鼻咽喉頭頸外科(wik)雜

19、志.2006,30(3):160-163.第三十三頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治舍雷肽酶：治療舍雷肽酶：治療(zhlio)(zhlio)BBFBBF感染新策略感染新策略？ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Dec.1993:2618-2621中國新藥與臨床(ln chun)雜志，2008,27（8），604-608. The Journal of Bone and Joint Surgery 2006.88 (6): 12081214. 第三十四頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治舍雷肽酶舍雷肽酶協(xié)同協(xié)同(xitng)(xitng)殺菌殺菌L.SE

20、LAN等應(yīng)用氧氟沙星、氧氟沙星+舍雷肽酶，在不同(b tn)條件下，對10種可形成BBF的菌株藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：舍雷肽酶可以顯著(xinzh)降低殺滅被膜菌所需的抗菌藥物濃度Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1993,37（12）：2618-2621. 第三十五頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治舍雷肽酶舍雷肽酶協(xié)同協(xié)同(xitng)(xitng)殺菌殺菌動態(tài)培養(yǎng)5天后(tin hu)電鏡掃描證實(shí)了：舍雷肽酶顯著減少細(xì)菌菌落數(shù)量C培養(yǎng)基： TSB、氧氟沙星 D培養(yǎng)基： TSB、氧氟沙星、SPAntimicrobial Agents and Chemotherapy, 1993,37（12）：2618-2621. 第三十六頁，共三十九頁。五官科常見病例及診治舍雷肽酶舍雷肽酶協(xié)同協(xié)同(xitng)(xitng)殺菌殺菌植入裝置感染大鼠模型(mxng)，隨機(jī)分組：試驗(yàn)組20例，抗生素+舍雷肽酶；對照組20例，注射同種抗生素+生理鹽水。治療4w，治療結(jié)束