第七章護(hù)理程序.

1、第第 七七 章章 護(hù)護(hù) 理理 程程 序序主講人：李勤主講人：李勤第一節(jié)第一節(jié)概概 述述護(hù)理程序的概念護(hù)理程序的概念護(hù)理程序護(hù)理程序:是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng)對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng).護(hù)理程序的特征護(hù)理程序的特征 目標(biāo)性目標(biāo)性 個(gè)體性個(gè)體性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 科學(xué)性科學(xué)性 動(dòng)態(tài)性動(dòng)態(tài)性 互動(dòng)性互動(dòng)性 普遍性普遍性護(hù)理程序的發(fā)展歷史護(hù)理程序的發(fā)展歷史1955年，美國(guó)護(hù)理學(xué)家利迪婭年，美國(guó)護(hù)理學(xué)家利迪婭.赫爾首先提出赫爾首先提出了護(hù)理程序一詞。了護(hù)理程序一詞。1965年威登

2、貝克等年威登貝克等3名護(hù)理學(xué)者提出護(hù)理程序名護(hù)理學(xué)者提出護(hù)理程序的三步驟模式。的三步驟模式。至至1967年，尤拉和沃爾什提出護(hù)理程序?yàn)樗哪辏壤臀譅柺蔡岢鲎o(hù)理程序?yàn)樗膫€(gè)步驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。個(gè)步驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。1973年美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)成立了年美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)成立了“全國(guó)護(hù)理診斷全國(guó)護(hù)理診斷分類小組分類小組”，護(hù)理程序發(fā)展為目前的五個(gè)步，護(hù)理程序發(fā)展為目前的五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。 護(hù)理程序的步驟護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)護(hù)理程序的

3、相關(guān)理論基礎(chǔ) (一一)系統(tǒng)論（核心框架）系統(tǒng)論（核心框架） 1.概念概念 2.系統(tǒng)論的核心思想系統(tǒng)論的核心思想 3.系統(tǒng)的分類系統(tǒng)的分類 4.系統(tǒng)論與護(hù)理程序系統(tǒng)論與護(hù)理程序評(píng)估 診斷、計(jì)劃、實(shí)施 輸入輸入 護(hù)理系統(tǒng)護(hù)理系統(tǒng) 輸出輸出 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) 反饋 反饋 未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)護(hù)理程序示意圖護(hù)理程序示意圖信息論信息論 概念概念 信息論的類型信息論的類型 信息論與護(hù)理程序信息論與護(hù)理程序控制論控制論 概念概念 控制論的含義控制論的含義 控制論的方法控制論的方法 其他其他第二節(jié)第二節(jié)護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估是指有組織地，護(hù)理評(píng)估是指有組織地，系統(tǒng)地收集資料，并對(duì)系統(tǒng)地收集資料，

4、并對(duì)資料進(jìn)行分析及判斷的資料進(jìn)行分析及判斷的過程。過程。護(hù)理評(píng)估的過程護(hù)理評(píng)估的過程收集資料收集資料整理資料整理資料（記錄資料）（記錄資料）分析資料分析資料評(píng)估的內(nèi)容評(píng)估的內(nèi)容 收集的資料不僅涉及護(hù)理對(duì)象的身體收集的資料不僅涉及護(hù)理對(duì)象的身體情況，還應(yīng)包括心理、社會(huì)、文化、情況，還應(yīng)包括心理、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等方面。經(jīng)濟(jì)等方面。1.一般資料一般資料 2.生活狀況及自理程度生活狀況及自理程度 3.健康檢查健康檢查 4.心理社會(huì)方面的資料心理社會(huì)方面的資料評(píng)估的方法評(píng)估的方法 交談交談 觀察觀察 體格檢查體格檢查 閱讀閱讀資料的分類資料的分類主觀資料：來源于護(hù)理對(duì)象，是其主訴，是主觀資料：來源于護(hù)

5、理對(duì)象，是其主訴，是病人對(duì)其所經(jīng)歷、所感覺、所思考、所擔(dān)心病人對(duì)其所經(jīng)歷、所感覺、所思考、所擔(dān)心的內(nèi)容的訴說。的內(nèi)容的訴說。客觀資料：是指他人通過觀察、體格檢查或客觀資料：是指他人通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料。借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料。按需要層次分類按需要層次分類資料收集的途徑資料收集的途徑 護(hù)理對(duì)象本人是資料的主要來源。護(hù)理對(duì)象本人是資料的主要來源。病人的家庭成員或與護(hù)理對(duì)象關(guān)系密病人的家庭成員或與護(hù)理對(duì)象關(guān)系密切的人切的人其他健康保健人員其他健康保健人員 既往的病歷、檢查記錄既往的病歷、檢查記錄文獻(xiàn)資料文獻(xiàn)資料 收集資料的目的收集資料的目的為正確做出護(hù)理

6、診斷提供依據(jù)為正確做出護(hù)理診斷提供依據(jù)建立病人健康狀況的基礎(chǔ)資料建立病人健康狀況的基礎(chǔ)資料整理和分析資料整理和分析資料資料的核實(shí)資料的核實(shí) 核實(shí)主觀資料核實(shí)主觀資料 澄清含糊的資料澄清含糊的資料資料的分類資料的分類 按馬斯洛的需要層次分類按馬斯洛的需要層次分類 按戈登的功能性健康型態(tài)分類按戈登的功能性健康型態(tài)分類 按按NANDA的人類反應(yīng)型態(tài)分類的人類反應(yīng)型態(tài)分類資料的記錄資料的記錄按馬斯洛的需要層次分類按馬斯洛的需要層次分類生理需要生理需要安全需要安全需要愛與歸屬的需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要按戈登的功能性健康按戈登的功能性健康型態(tài)分類型

7、態(tài)分類11個(gè)功能性健康型態(tài)個(gè)功能性健康型態(tài)健康感知健康感知-健康管理型態(tài)健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)代謝型態(tài)排泄型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠睡眠-休息型態(tài)休息型態(tài)認(rèn)知認(rèn)知-感知型態(tài)；感知型態(tài)；自我認(rèn)識(shí)自我認(rèn)識(shí)-自我概念型態(tài)自我概念型態(tài)角色角色-關(guān)系型態(tài)關(guān)系型態(tài)性性-生殖型態(tài)生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值價(jià)值-信念型態(tài)信念型態(tài) 按按NANDA人類反應(yīng)型態(tài)分類人類反應(yīng)型態(tài)分類交換交換溝通溝通關(guān)系關(guān)系賦予價(jià)值賦予價(jià)值選擇選擇移動(dòng)移動(dòng)感知感知認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)感覺感覺/情感情感 第三節(jié)第三節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的定義 護(hù)理診斷：是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)護(hù)理診斷：是

8、關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到（到（NANDA） 。護(hù)理診斷的命名意義護(hù)理診斷的命名意義 1.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展 2.有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高 3.引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向 專業(yè)化方向發(fā)展專業(yè)化方向發(fā)展 4.促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化護(hù)理診斷的發(fā)展歷史護(hù)理診斷的發(fā)展歷史護(hù)理診

9、斷的概念于護(hù)理診斷的概念于19501950年由麥克邁納年由麥克邁納斯首先提出斯首先提出19731973年美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)將護(hù)理診斷納入年美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用護(hù)理診斷（用護(hù)理診斷（2929個(gè)領(lǐng)域，個(gè)領(lǐng)域，100100個(gè)診斷）個(gè)診斷）北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDANANDA）起到了）起到了非常重要的作用（至非常重要的作用（至20002000年年155155個(gè)護(hù)個(gè)護(hù)理診斷）理診斷）護(hù)理診斷的分類護(hù)理診斷的分類 1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷現(xiàn)存的護(hù)理診斷2.潛在的護(hù)理診斷潛在的護(hù)理診斷3.健康的護(hù)理診斷健康的護(hù)理診斷4.綜合的護(hù)

10、理診斷綜合的護(hù)理診斷護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的組成 NANDA的每個(gè)護(hù)理診斷均的每個(gè)護(hù)理診斷均由由4部分組成部分組成 ：名稱名稱定義定義診斷依據(jù)診斷依據(jù)相關(guān)因素相關(guān)因素定定 義義是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述。是確的描述。是NANDA用以區(qū)分用以區(qū)分一個(gè)護(hù)理診斷與另一護(hù)理診斷一個(gè)護(hù)理診斷與另一護(hù)理診斷的特殊性的闡述。的特殊性的闡述。定義舉例定義舉例便秘：個(gè)體的正常排便次數(shù)減便秘：個(gè)體的正常排便次數(shù)減少，伴人排便困難或排便不暢少，伴人排便困難或排便不暢以及排出干、硬便。以及排出干、硬便。感知性便秘：是指?jìng)€(gè)體處于自感知性便秘：是指?jìng)€(gè)體處于自我診斷為便秘的狀態(tài)，并通過我診

11、斷為便秘的狀態(tài)，并通過濫用緩瀉劑、灌腸和栓劑以保濫用緩瀉劑、灌腸和栓劑以保證每天排便一次。證每天排便一次。診斷依據(jù)診斷依據(jù)n是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。n分為二種：分為二種：主要依據(jù)主要依據(jù)次要依據(jù)次要依據(jù)診斷依據(jù)舉例診斷依據(jù)舉例營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量主要依據(jù)：體重超過正常主要依據(jù)：體重超過正常20%，肱三頭肌皮褶厚度男性超過肱三頭肌皮褶厚度男性超過15mm，女性超過，女性超過25mm。次要依據(jù)：自述有不良的飲食習(xí)次要依據(jù)：自述有不良的飲食習(xí)慣；攝入量超過代謝需要量；缺慣；攝入量超過代謝需要量；缺少活動(dòng)的生活方式。少活動(dòng)的生活方式。相關(guān)因素

12、相關(guān)因素現(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因現(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而危險(xiǎn)的護(hù)理診斷主要指其危素，而危險(xiǎn)的護(hù)理診斷主要指其危險(xiǎn)因素。險(xiǎn)因素。相關(guān)因素可以來自疾病、治療、心相關(guān)因素可以來自疾病、治療、心理、情境、成長(zhǎng)與發(fā)展等各方面。理、情境、成長(zhǎng)與發(fā)展等各方面。相關(guān)因素舉例相關(guān)因素舉例診斷名稱：體溫過高診斷名稱：體溫過高病理生理因素：感染等疾病。病理生理因素：感染等疾病。治療因素：特定用藥引起出汗能力降低。治療因素：特定用藥引起出汗能力降低。情境因素：接觸熱、陽光、與氣候不適宜的穿情境因素：接觸熱、陽光、與氣候不適宜的穿著，劇烈活動(dòng)時(shí)攝入水量不足等。著，劇烈活動(dòng)時(shí)攝入水量不足等。成長(zhǎng)發(fā)展因素

13、：年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效。成長(zhǎng)發(fā)展因素：年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效。舉例舉例1護(hù)理診斷名稱：護(hù)理診斷名稱：惡心惡心定義：定義：在咽后部或整個(gè)腹部的一種起伏的、不舒在咽后部或整個(gè)腹部的一種起伏的、不舒服的波浪樣感覺，可能會(huì)也可能不會(huì)導(dǎo)致嘔吐。服的波浪樣感覺，可能會(huì)也可能不會(huì)導(dǎo)致嘔吐。診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：通常會(huì)發(fā)生嘔吐，也可能嘔吐之后有通常會(huì)發(fā)生嘔吐，也可能嘔吐之后有此感覺，或只感到惡心而不發(fā)生嘔吐。伴有面色此感覺，或只感到惡心而不發(fā)生嘔吐。伴有面色蒼白、皮膚發(fā)涼濕冷。唾液分泌增多，心動(dòng)過速，蒼白、皮膚發(fā)涼濕冷。唾液分泌增多，心動(dòng)過速，常伴有吞咽動(dòng)作。自述常伴有吞咽動(dòng)作。自述“惡心惡心”或或“胃難受胃

14、難受”。相關(guān)因素：相關(guān)因素：病理生理因素（胃腸因素、周期性偏病理生理因素（胃腸因素、周期性偏頭痛、妊娠、食物中毒等）、治療因素（化療、頭痛、妊娠、食物中毒等）、治療因素（化療、藥物、麻醉等）及情境因素（暈車、暈船等）藥物、麻醉等）及情境因素（暈車、暈船等）護(hù)理診斷的形成過程護(hù)理診斷的形成過程組織和整理材料分析材料分析問題形成診斷的描述按需要將資料進(jìn)行分類整理與標(biāo)準(zhǔn)比較綜合歸類初步診斷對(duì)有疑問的資料進(jìn)行核實(shí)根據(jù)診斷依據(jù)確定問題確定相關(guān)因素護(hù)理診斷陳述的三個(gè)要素護(hù)理診斷陳述的三個(gè)要素 問題（問題（Problem，P） 原因（原因（Etiology，E） 癥狀或體征（癥狀或體征（Signs or S

15、ymptoms，S）護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷的陳述方式 三部分陳述三部分陳述 具有具有P、E、S三個(gè)部分，即三個(gè)部分，即PES公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。如氣公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO25.3KPa：與阻塞性肺氣腫有關(guān)。：與阻塞性肺氣腫有關(guān)。二部分陳述二部分陳述 只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素，而無臨床表現(xiàn)，即素，而無臨床表現(xiàn)，即PE公式，多用于危公式，多用于危險(xiǎn)的護(hù)理診斷。如有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理診斷。如有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。一部分陳述一部分陳述 只有只有P，

16、這種陳述方式用于健，這種陳述方式用于健康的護(hù)理診斷。如執(zhí)行治療方案有效?？档淖o(hù)理診斷。如執(zhí)行治療方案有效。護(hù)理診斷與合作性問題護(hù)理診斷與合作性問題合作性問題合作性問題(collaborative problem)是是護(hù)士需要與其他健康保健人員，尤其是護(hù)士需要與其他健康保健人員，尤其是與醫(yī)生共同合作解決的問題。對(duì)于合作與醫(yī)生共同合作解決的問題。對(duì)于合作性問題，護(hù)理的措施較為單一，重點(diǎn)在性問題，護(hù)理的措施較為單一，重點(diǎn)在于監(jiān)測(cè)潛在并發(fā)癥的發(fā)生。于監(jiān)測(cè)潛在并發(fā)癥的發(fā)生。 記錄：潛在并發(fā)癥：記錄：潛在并發(fā)癥：或或PC（potential complication）：）： 醫(yī)護(hù)合作性問題醫(yī)護(hù)合作性問題一

17、、潛在并發(fā)癥：心一、潛在并發(fā)癥：心/血管系統(tǒng)血管系統(tǒng) 局部缺血性潰瘍局部缺血性潰瘍 心輸出量減少心輸出量減少 心律失常心律失常 肺水腫肺水腫 心源性休克心源性休克 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 血容量減少性休克血容量減少性休克 外周血液灌注量不足外周血液灌注量不足 高血壓高血壓 先天性心臟病先天性心臟病 心絞痛心絞痛 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 肺栓塞肺栓塞 脊髓休克脊髓休克二、潛在并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)二、潛在并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)三、潛在并發(fā)癥：腎三、潛在并發(fā)癥：腎/泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)四、潛在并發(fā)癥：腎腸四、潛在并發(fā)癥：腎腸肝肝膽系統(tǒng)膽系統(tǒng)五、潛在并發(fā)癥：代謝五、潛在并發(fā)癥：代謝/免疫免疫/造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)六、潛

18、在并發(fā)癥：神經(jīng)六、潛在并發(fā)癥：神經(jīng)/感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng)七、潛在并發(fā)癥：肌肉七、潛在并發(fā)癥：肌肉/骨骼系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)八、潛在并發(fā)癥：生殖系統(tǒng)八、潛在并發(fā)癥：生殖系統(tǒng)九、潛在并發(fā)癥：多系統(tǒng)九、潛在并發(fā)癥：多系統(tǒng)十、潛在并發(fā)癥：藥物治療副作用十、潛在并發(fā)癥：藥物治療副作用 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：腎上腺素能阻斷治腎上腺素能阻斷治療的副作用療的副作用 潛在并發(fā)癥：鈣離子通道阻斷治療的潛在并發(fā)癥：鈣離子通道阻斷治療的副作用副作用 潛在并發(fā)癥：血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶治療潛在并發(fā)癥：血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶治療的副作用的副作用醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別 使用人員不同使用人員不同研究重點(diǎn)不同研究重點(diǎn)不同診

19、斷數(shù)目不同診斷數(shù)目不同解決問題的方法不同解決問題的方法不同適用對(duì)象不同適用對(duì)象不同書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) 1. 護(hù)理診斷的名稱應(yīng)規(guī)范護(hù)理診斷的名稱應(yīng)規(guī)范2. 診斷與措施相對(duì)應(yīng)診斷與措施相對(duì)應(yīng)3. 診斷與問題相對(duì)應(yīng)診斷與問題相對(duì)應(yīng)4. 必須列出原因必須列出原因5. 應(yīng)貫徹整體的觀點(diǎn)應(yīng)貫徹整體的觀點(diǎn)6. 避免使用可能引起法律糾紛的避免使用可能引起法律糾紛的語句。語句。7. 避免價(jià)值判斷避免價(jià)值判斷我國(guó)護(hù)理工作中最常我國(guó)護(hù)理工作中最常使用的護(hù)理診斷使用的護(hù)理診斷 知識(shí)缺乏（具體的）知識(shí)缺乏（具體的） 疼痛疼痛 焦慮焦慮 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 恐懼恐懼

20、生活自理缺陷生活自理缺陷 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 體溫過高體溫過高 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 睡眠型態(tài)紊亂睡眠型態(tài)紊亂 氣體交換受損氣體交換受損 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 便秘便秘 軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)常涉常涉及的護(hù)理診斷及的護(hù)理診斷 焦慮焦慮 恐懼恐懼 體溫過高體溫過高 體溫過低體溫過低 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 急性急性/慢性疼痛慢性疼痛 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 排便失禁排便失禁 腹瀉腹瀉 便秘便秘 尿潴留尿潴留 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)

21、體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 組織完整性受損組織完整性受損 自理缺陷自理缺陷 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 睡眠型態(tài)紊亂睡眠型態(tài)紊亂 軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 知識(shí)缺乏（特定的）知識(shí)缺乏（特定的） 急性急性/慢性意識(shí)障礙慢性意識(shí)障礙 語言溝通障礙語言溝通障礙第第 四四 節(jié)節(jié)護(hù)護(hù) 理理 計(jì)計(jì) 劃劃護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)涵護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)涵是護(hù)士在護(hù)理評(píng)估及診斷的基礎(chǔ)上，是護(hù)士在護(hù)理評(píng)估及診斷的基礎(chǔ)上，針對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問題，為達(dá)到一針對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問題，為達(dá)到一定的護(hù)理目標(biāo)選擇最合適的護(hù)理措施定的護(hù)理目標(biāo)選擇最合適的護(hù)理措施的過程。的過程。護(hù)理計(jì)劃的目的與意義護(hù)

22、理計(jì)劃的目的與意義指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理有利于護(hù)士之間的溝通有利于護(hù)士之間的溝通提供護(hù)理評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)提供護(hù)理評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)護(hù)患關(guān)系促進(jìn)護(hù)患關(guān)系提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力護(hù)理計(jì)劃的種類護(hù)理計(jì)劃的種類 入院時(shí)護(hù)理計(jì)劃入院時(shí)護(hù)理計(jì)劃 住院時(shí)護(hù)理計(jì)劃住院時(shí)護(hù)理計(jì)劃 出院時(shí)護(hù)理計(jì)劃出院時(shí)護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理計(jì)劃的過程制定護(hù)理計(jì)劃的過程排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序制定病人的護(hù)理目標(biāo)制定病人的護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施制定護(hù)理措施書寫護(hù)理計(jì)劃書寫護(hù)理計(jì)劃排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序 首優(yōu)問題首優(yōu)問題 ：是指會(huì)威脅病人生命、需：是指會(huì)威脅

23、病人生命、需要及時(shí)行動(dòng)解決的問題。要及時(shí)行動(dòng)解決的問題。中優(yōu)問題中優(yōu)問題 ：是指雖不直接威脅病人生：是指雖不直接威脅病人生命，但也能造成身體上的不健康或情命，但也能造成身體上的不健康或情緒上變化的問題。緒上變化的問題。次優(yōu)問題次優(yōu)問題 ：是指與病人此次發(fā)病關(guān)系：是指與病人此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問題。不大，不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問題。這些問題并非不重要，只是在安排護(hù)這些問題并非不重要，只是在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮。理工作時(shí)可以稍后考慮。 排序時(shí)應(yīng)遵循的原則排序時(shí)應(yīng)遵循的原則按馬斯洛需要層次論排序按馬斯洛需要層次論排序考慮病人的需求考慮病人的需求分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系分析

24、護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系護(hù)理診斷順序的可變性護(hù)理診斷順序的可變性危險(xiǎn)的護(hù)理診斷的排序并不一定是次優(yōu)問題危險(xiǎn)的護(hù)理診斷的排序并不一定是次優(yōu)問題注意：護(hù)理診斷的排序，并不意味著只有前一個(gè)護(hù)理診注意：護(hù)理診斷的排序，并不意味著只有前一個(gè)護(hù)理診斷完全解決才進(jìn)行下一個(gè)護(hù)理診斷。而是護(hù)理人員可斷完全解決才進(jìn)行下一個(gè)護(hù)理診斷。而是護(hù)理人員可以同時(shí)解決幾個(gè)護(hù)理問題，只是把重點(diǎn)放在需要優(yōu)先以同時(shí)解決幾個(gè)護(hù)理問題，只是把重點(diǎn)放在需要優(yōu)先解決的問題上。解決的問題上。護(hù)理目標(biāo)的概念護(hù)理目標(biāo)的概念 是指病人在接受護(hù)理后，期望其是指病人在接受護(hù)理后，期望其能達(dá)到的健康狀態(tài)，即最理想的能達(dá)到的健康狀態(tài)，即最理想的護(hù)理效果。護(hù)

25、理效果。 護(hù)理目標(biāo)的種類護(hù)理目標(biāo)的種類 長(zhǎng)期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo) ：是指需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間：是指需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。短期目標(biāo)短期目標(biāo) ：是指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)：是指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。（幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)的陳述方式護(hù)理目標(biāo)的陳述方式 主語主語 ：指護(hù)理對(duì)象，也可以是護(hù)理對(duì)象的生理：指護(hù)理對(duì)象，也可以是護(hù)理對(duì)象的生理功能或護(hù)理對(duì)象機(jī)體的一部分。功能或護(hù)理對(duì)象機(jī)體的一部分。謂語謂語 ：行為動(dòng)詞，指護(hù)理對(duì)象將完成的內(nèi)容。：行為動(dòng)詞，指護(hù)理對(duì)象將完成的內(nèi)容。行為標(biāo)準(zhǔn)行為標(biāo)準(zhǔn) ：即護(hù)理對(duì)象行動(dòng)要達(dá)到的程度。：即護(hù)理對(duì)象行動(dòng)要達(dá)到的程度。

26、條件狀語條件狀語 ：指主語完成某行動(dòng)時(shí)所處的條件。：指主語完成某行動(dòng)時(shí)所處的條件。時(shí)間狀語時(shí)間狀語 ：是指護(hù)理對(duì)象在何時(shí)達(dá)到目標(biāo)中陳：是指護(hù)理對(duì)象在何時(shí)達(dá)到目標(biāo)中陳述的結(jié)果。述的結(jié)果。舉例一：4日后 病人 能借助雙拐 行走 100米。 時(shí)間狀語 主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)舉例二：出院前 產(chǎn)婦 學(xué)會(huì) 給新生兒洗澡。 時(shí)間狀語 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng) 目標(biāo)以服務(wù)對(duì)象為中心目標(biāo)以服務(wù)對(duì)象為中心目標(biāo)有明確的針對(duì)性目標(biāo)有明確的針對(duì)性目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行目標(biāo)應(yīng)具體目標(biāo)應(yīng)具體目標(biāo)應(yīng)有時(shí)間限制目標(biāo)應(yīng)有時(shí)間限制目標(biāo)必須有據(jù)可依目標(biāo)必須有據(jù)可依關(guān)于潛在并發(fā)癥的

27、目標(biāo)關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)護(hù)理措施的分類護(hù)理措施的分類 獨(dú)立的護(hù)理措施獨(dú)立的護(hù)理措施 ：指不依賴于醫(yī)生的：指不依賴于醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取的護(hù)醫(yī)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取的護(hù)理措施。理措施。合作性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施 ：是護(hù)士與其他健康：是護(hù)士與其他健康保健人員相互合作采取的行動(dòng)。保健人員相互合作采取的行動(dòng)。依賴性護(hù)理措施依賴性護(hù)理措施 ：即來自醫(yī)囑的護(hù)理：即來自醫(yī)囑的護(hù)理措施。措施。制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng) 1. 措施必須必須具有一定的理論依據(jù)措施必須必須具有一定的理論依據(jù)2. 護(hù)理措施應(yīng)有針對(duì)性護(hù)理措施應(yīng)有針對(duì)性3. 護(hù)理措施切實(shí)可行護(hù)理措施切實(shí)可行4. 護(hù)

28、理措施應(yīng)保證服務(wù)對(duì)象的安全護(hù)理措施應(yīng)保證服務(wù)對(duì)象的安全5. 護(hù)理措施要具體細(xì)致護(hù)理措施要具體細(xì)致6. 鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象參與制訂護(hù)理措施鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象參與制訂護(hù)理措施日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理計(jì)劃單姓名：姓名： 病室：病室： 床號(hào)床號(hào) ： 住院號(hào)住院號(hào) ： 第五節(jié)第五節(jié)護(hù)理實(shí)施護(hù)理實(shí)施護(hù)理實(shí)施的內(nèi)涵護(hù)理實(shí)施的內(nèi)涵 綜合運(yùn)用專業(yè)理論知識(shí)、操作技術(shù)、病情綜合運(yùn)用專業(yè)理論知識(shí)、操作技術(shù)、病情觀察能力、語言表達(dá)能力、溝通技巧、協(xié)觀察能力、語言表達(dá)能力、溝通技巧、協(xié)調(diào)管理能力及應(yīng)變能力等執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的調(diào)管理能力及應(yīng)變能力等執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過程。過程。 解決病人的

29、護(hù)理問題，也同時(shí)培養(yǎng)和提高解決病人的護(hù)理問題，也同時(shí)培養(yǎng)和提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)和能力。了護(hù)士的綜合素質(zhì)和能力。 是評(píng)估和評(píng)價(jià)的過程。是評(píng)估和評(píng)價(jià)的過程。 實(shí)施的過程實(shí)施的過程實(shí)施前思考實(shí)施前思考實(shí)施前準(zhǔn)備實(shí)施前準(zhǔn)備實(shí)施實(shí)施實(shí)施后記錄實(shí)施后記錄實(shí)施前思考實(shí)施前思考1做什么（做什么（what） 2誰去做（誰去做（who）3怎么做（怎么做（how） 4何時(shí)做（何時(shí)做（when）5何地做（何地做（where）實(shí)施前準(zhǔn)備實(shí)施前準(zhǔn)備重新評(píng)估重新評(píng)估驗(yàn)證和修改護(hù)理計(jì)劃驗(yàn)證和修改護(hù)理計(jì)劃護(hù)士自身的準(zhǔn)備護(hù)士自身的準(zhǔn)備組織資源（人、物、環(huán)境等）組織資源（人、物、環(huán)境等）實(shí)施后記錄的意義實(shí)施后記錄的意義 意義意義 作為護(hù)理工作的階段性的總結(jié)；作為護(hù)理工作的階段性的總結(jié)； 利于其他醫(yī)護(hù)人員了解實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的全利于其他醫(yī)護(hù)人員了解實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的全過程；過程； 為今后的護(hù)理工作提供經(jīng)驗(yàn)性資料；為今后的護(hù)理工作提供經(jīng)驗(yàn)性資料； 可以作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容；可以作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容； 護(hù)士辛勤工作的證明。護(hù)士辛勤工作的證明。護(hù)理記錄的方法護(hù)理記錄的方法 以問題為中心的記