急性冠脈綜合征PPT

1、疾病相關知識病史簡介護理診斷及護理措施出院指導急性冠狀動脈綜合征( ACS)是一組由急性新集缺血引起的臨床綜合征， 主要包括UA、NSTEMI、STEMI，動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內血栓形成，被認為是大多數ACS發(fā)病的主要病例基礎。血小板激活在其發(fā)病過程中起著非常重要的作用。臨床分型臨床分型一、不穩(wěn)定型心絞痛和非一、不穩(wěn)定型心絞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死UA/NSTEMI是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床綜合癥，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征。UA/NSTEMI的病因和臨床表象相似但程度不

2、同，主要不同表現在缺血嚴重程度以及是否導致心肌損害。臨床分型臨床分型二、急性二、急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死STEMI是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。通常原因為在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發(fā)血栓形成導致冠脈血管持續(xù)、完全閉塞。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制UA/NSTEMI病例特點為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、糜爛基礎上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動脈痙攣收縮、微血管栓塞導致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。雖然也可因勞力負荷誘發(fā)，但勞力負荷中止后胸痛并不能緩解。其中，NSTEMI常因心肌

3、嚴重的持續(xù)性缺血導致心肌壞死，病理上出現灶性或心內膜下心肌壞死。一。癥狀UA患者胸痛不適的性質與典型的穩(wěn)定性心絞痛相似，通常程度更嚴重，持續(xù)時間更長，可達數十分鐘，休息時也可發(fā)作，如：心絞痛發(fā)生頻率、嚴重程度和持續(xù)時間增加；出現靜息或夜間心絞痛；胸痛放射至附近或新的部位；發(fā)作時伴有新的相關癥狀，如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難；常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解。但癥狀不典型者也不少見，尤其在老年女性和糖尿病患者中多見。二。體征體檢時發(fā)現一過性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音，這些非特異性體征也可出現在穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死患者中，但詳細的體格檢查

4、和發(fā)現潛在的家中心肌缺血的因素，并成為判斷預后非常重要的依據。心電圖連續(xù)心電監(jiān)護冠脈造影心臟標志物檢查其他：胸部X線、心臟超聲、放射性核素檢查心電圖心電圖大多數患者胸痛發(fā)作時有一過性ST段（抬高或壓低）和T波（地平或倒置）改變，其中ST段的動態(tài)改變（收的抬高或壓低）是嚴重冠狀動脈疾病的表現，可能會發(fā)生急性心肌梗死或猝死。不常規(guī)的心電圖表現為U波的倒置。通常心電圖的動態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改變持續(xù)12消失以上，測提示NSTMI的可能。若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確，即使沒有心電圖改變，也可以根據臨床表現作出UA的診斷。危險分層危險分層大多數患者胸痛

5、發(fā)作時有一過性大多數患者胸痛發(fā)作時有一過性STST段（抬高或壓低）和段（抬高或壓低）和T T波（地平或倒波（地平或倒置）改變，其中置）改變，其中STST段的動態(tài)改變（收的抬高或壓低）是嚴重冠狀動脈段的動態(tài)改變（收的抬高或壓低）是嚴重冠狀動脈疾病的表現，可能會發(fā)生急性心肌梗死或猝死。不常規(guī)的心電圖表現疾病的表現，可能會發(fā)生急性心肌梗死或猝死。不常規(guī)的心電圖表現為為U U波的倒置。波的倒置。通常心電圖的動態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心通常心電圖的動態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改變持續(xù)電圖改變持續(xù)1212消失以上，測提示消失以上，測提示NSTMINSTMI的可能

6、。若患者具有穩(wěn)定性心的可能。若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確，即使沒有心電圖改變，也可以絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確，即使沒有心電圖改變，也可以根據臨床表現作出根據臨床表現作出UAUA的診斷。的診斷。級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛級：一般體力活動秦都受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數小時內發(fā)作心絞痛。一般情況下平步行200m以上或登樓一層以上受限。級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m內，或登樓一層引起心絞痛。級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。一、治療原則UA/NSTEMI是嚴重具有潛在危險的疾病，其

7、治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果（即死亡或心肌梗死或再猝死）。其治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據危險分層進行有創(chuàng)治療。二、一般治療患者應立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜，可以小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，約半數患者通過上訴處理可減輕或緩解心絞痛。對于有發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現患者，給予吸氧，檢測血氧飽和度。同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、低氧血癥、肺部感染和快速心律失常（增加心肌耗氧量）和嚴重的緩慢型心律失常（減少心肌灌注）三、藥物治療1.抗心肌缺血藥物 主要目的是減少心肌耗氧量或擴張冠狀動脈，緩解心絞痛發(fā)作（

8、1）硝酸酯類藥物 擴張靜脈，降低心臟前負荷。發(fā)作是，可舌下含服硝酸甘油，每次，必要時每間隔3-5分鐘可連用3次，若仍無效，可靜脈應用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。（2）受體結抗劑 應盡早用于所有無禁忌癥的UA/NSTEMI患者。常用的又美托洛爾和比索洛爾。（3）鈣通道阻滯劑 有效減輕心絞痛的癥狀，可與硝酸酯類聯(lián)合應用，但與B受體結抗劑聯(lián)合用藥時應特別謹慎。三、藥物治療2.抗血小板治療（1）阿司匹林 除非有禁忌癥，應盡早使用（2）ADP受體結抗劑 如氯吡格雷，可與阿司匹林聯(lián)合應用。3.抗凝治療 常規(guī)應用于中高危的患者，常用的有普通肝素、低分子肝素鈣、黃達肝葵鈉、比伐盧定。4.調脂治療 他汀類藥物有抗炎

9、和穩(wěn)定斑塊的作用，能降低冠狀動脈疾病 的死亡和心肌梗死發(fā)生率，可盡早開始使用。5.ACEI 長期應用能降低心血管事件的發(fā)生率四、冠狀動脈血運重建術1.經皮冠狀動脈介入治療2.冠狀動脈旁路搭橋術14床張學華，女，83歲，以“活動后胸痛5天，加重1天”為主訴入院患者入院前5天，出現活動后胸痛不適，呈壓榨感，伴大汗，休息1-5分鐘或舌下含服速效救心丸后緩解，予對癥治療后上述胸痛癥狀仍反復發(fā)作，伴胸痛持續(xù)時漸延長，1天前患者心前區(qū)疼痛加重，伴頭痛、出汗及緊張感，服用“消心痛”緩解不明顯，求進一步診治入我院，診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征既往發(fā)現血壓升高3年余，平時血壓未監(jiān)測，最高血壓

10、不詳 患者入院時神志清楚、精神一般，活動后氣喘明顯，時有心慌、胸悶，給予氧氣低流量持續(xù)吸入T： 36.8 P：72 次/分 R：21次/分 BP：140/80mmHg。予一級護理。治療上予患者抗凝、調脂、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、監(jiān)控血壓等治療。入院后行冠脈造影術，LAD中段可見斑塊形成，最狹窄處可達50%, LCX 未見明顯狹窄，RCA管腔內可見斑塊形成，最狹窄處達40%45%，診斷為冠心病，急性冠脈綜合征。心電圖提示竇性心律，ST-T變化。晨08：00下床解大便之后，出現胸悶、氣喘，伴大汗，無明顯肩背部及頸放射痛，無惡心、嘔吐，偶感頭暈，無黑朦、暈厥，有咳嗽、咳痰，咳白粘痰。立即予以床邊心電圖檢

11、查示：心率95次/分，ST-T變化，與昨日入院時心電圖比較患者V4-6 T波明顯倒置，ST段壓低，提示心肌缺血。7.16 10:00再次予以復查床邊心電圖示：心率122次/分，房顫。下病重通知，心電監(jiān)護，絕對臥床，心電圖示：1.竇性心律不齊2.I房室傳導阻滯改變波。入院后行冠脈造影術，LAD中段可見斑塊形成，最狹窄處可達50%, LCX 未見明顯狹窄，RCA管腔內可見斑塊形成，最狹窄處達40%45%，診斷為冠心病，急性冠脈綜合征。心電圖提示竇性心律，ST-T變化。晨08：00下床解大便之后，出現胸悶、氣喘，伴大汗，無明顯肩背部及頸放射痛，無惡心、嘔吐，偶感頭暈，無黑朦、暈厥，有咳嗽、咳痰，咳白

12、粘痰。立即予以床邊心電圖檢查示：心率95次/分，ST-T變化，與昨日入院時心電圖比較患者V4-6 T波明顯倒置，ST段壓低，提示心肌缺血。7.16 10:00再次予以復查床邊心電圖示：心率122次/分，房顫。下病重通知，心電監(jiān)護，絕對臥床，心電圖示：1.竇性心律不齊2.I房室傳導阻滯改變波。C反應蛋白27.27mg/L,肌鈣蛋白D-二聚體日日12.26 mg/L血氣分析：，PCO2:36.6mm Hg，PO2，（非吸氧狀態(tài)下）：，Pco2，Po2，So290.3%?；颊呖人浴⒖忍岛棉D，血氣結果提示患者非吸氧狀態(tài)下為1型呼吸衰竭護理診斷及護理問題胸痛：與心肌缺血壞死有關氣體交換受損：與心功能不全

13、，胸悶胸痛有關焦慮、恐懼：與疾病造成的不適，對疾病認識的不足有關有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排便有關潛在并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、出血、休克、猝死等胸痛：與心肌缺血壞死有關護理目標：疼痛減輕或解除護理措施：1、嚴密監(jiān)測生命體征，觀察心率，心律的變化，同時觀察疼痛的部位、性質、持續(xù)時間，用藥效果以及有無改善。2、持續(xù)低流量吸氧3、囑病人絕對臥床，減少心肌耗氧量。要反復向病人解釋絕對臥床的重要性和不能隨意活動的治療意義。4、各項護理及治療集中進行。5、必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜止痛藥物。效果評價：胸痛較前減輕無明顯胸痛癥狀氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關護理目標：改善通氣情況，滿

14、足機體需要護理措施：1、保持呼吸道通暢，可采取半臥位或端坐位，減少回心血量。2、氧氣持續(xù)吸入，根據病情及時調整氧流量。3、保持病房空氣清新，及時開窗通風。4、觀察監(jiān)護氧飽和度的情況，配合醫(yī)生用藥。效果評價：入院時翻身即感憋悶呼吸急促胸悶癥狀減輕無明顯胸悶癥狀，活動后氣喘及咳嗽較前好轉焦慮、恐懼：與疾病造成的不適，對疾病認識的不足有關護理目標：患者焦慮、恐懼情況緩解護理措施：1、做好心理護理，選擇適當的語言安慰患者，用通俗易懂的語言解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護患關系。2、做好各項護理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮3、讓家屬正確對待病人的疾病，配合各項治療和護理4、各種治療準確無

15、誤，給患者安全感。5、保持環(huán)境安靜。舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復效果評價：入院時精神差，對答無力，有痛苦面容患者精神較前好轉，開始進食少量蔬菜水果患者目前精神可，飲食正常。焦慮、恐懼護理目標：保持大便通暢護理措施：1、協(xié)助適當盡是粗纖維飲食、水果、適當飲水2、可順時針按按摩腹部，刺激胃腸蠕動3、位患者排便提供隱蔽的環(huán)境。只要保護病人隱私4、必要時遵醫(yī)囑與通便藥評價：患者入院后基本保持2-3天排便一次。護理目標：及時發(fā)現患者有無心律失常、心肌梗死和出血等先兆，做好急救準備護理措施：1、備齊各種搶救藥品物品2、密切觀察患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護。生命體征的監(jiān)測，同時檢測血氧飽和度，發(fā)現異常立即通知醫(yī)生配合搶救3、囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便4、保持靜脈通路通常5、告知患者及家屬觀察牙齦、大便及皮膚黏膜有無初學，有異常立即通知醫(yī)生6、定時復查凝