M受體拮抗劑在臨床中的應(yīng)用

1、M受體拮抗劑在臨床中的應(yīng)用1 目錄目錄 M受體拮抗劑概述 M受體拮抗劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)簡(jiǎn)介M受體拮抗劑治療OAB的臨床應(yīng)用建議 M受體拮抗劑在特殊OAB患者中的應(yīng)用 （一）女性原發(fā)性O(shè)AB（二）下尿路感染合并OAB （三）BPH合并OAB（四）術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)OAB（五）TURP術(shù)后伴發(fā)OAB2M受體拮抗劑概述 外科術(shù)后外科術(shù)后OAB癥狀的管理癥狀的管理重視泌尿外科術(shù)后重視泌尿外科術(shù)后OAB癥狀的管理癥狀的管理5 M受體拮抗劑的分類 依據(jù)M受體的選擇性進(jìn)行分類（最常用） 非選擇性M受體拮抗劑：托特羅定、奧昔 布寧 選擇性M3受體拮抗劑：索利那新 目前，國(guó)內(nèi)用于OAB治療的M受體拮抗劑主 要是索利那

2、新和托特羅定67 M受體拮抗劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)簡(jiǎn)介89 M受體拮抗劑治療OAB的臨床應(yīng)用建議 101112M受體拮抗劑在特殊OAB患者中的臨床應(yīng)用 （一）女性原發(fā)性O(shè)AB（二）下尿路感染合并OAB （三）BPH合并OAB（四）術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)OAB（五）TURP術(shù)后伴發(fā)OAB13概念復(fù)習(xí)概念復(fù)習(xí)尿頻: 日間排尿次數(shù)多于正常的主訴 (正常排尿次數(shù)每天約8次)多尿癥: 1天24 h的尿量輸出 40 mL /kg夜尿癥: 夜間醒來排尿1次以上尿急: 突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的并難以延遲的尿意急迫性尿失禁: 尿急同時(shí)或之后很快發(fā)生的尿液 漏出 女性原發(fā)性O(shè)AB15病例4女性，42歲，高血壓病4年，尿頻12-14/24

3、h，尿急癥狀尤其明顯，尿液不自主流出，無排尿困難，每日需3張女性護(hù)墊，多次服用抗生素?zé)o效，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，泌尿系B超膀胱無異常發(fā)現(xiàn) 尿RT WBC 0-2 RBC 0-1/HP初步診斷A 急迫性尿失禁B 壓力性尿失禁C 慢性尿路感染D 神經(jīng)源性膀胱F 腺性膀胱炎G 膀胱神經(jīng)官能癥F 間質(zhì)性膀胱炎G 膀胱結(jié)石H 膀胱過度活動(dòng)癥I 其它需完善以下哪些路徑A 追問病史B 尿動(dòng)力檢查C 膀胱鏡檢查D 泌尿系CT檢查或尿路造影E 尿培養(yǎng)F 排尿日記G 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查H 其它尿動(dòng)力學(xué)曲線顯示有兩次逼尿肌不自主收縮，每次收縮都有尿失禁 結(jié)合OABSS問卷診斷膀胱過度活動(dòng)癥治療A 排尿日記B 口服鹽酸米多君

4、C A型肉毒堿注射D 電刺激E 針灸F 口服索利那新G 口服坦索羅辛H 行為訓(xùn)練 I 其他女性O(shè)AB相關(guān)癥狀診療小結(jié)1 仔細(xì)詢問病史，完成排尿日記2 尿常規(guī)，泌尿系B超檢查（必需）3 膀胱鏡活檢很重要4 熟練運(yùn)用尿動(dòng)力學(xué)知識(shí)5 合理使用坦索羅辛和索利那新6 對(duì)患者行為訓(xùn)練比藥物更重要7 部分患者使用鎮(zhèn)靜劑有奇效 下尿路感染合并OAB22泌尿系感染的臨床表現(xiàn)泌尿系感染的臨床表現(xiàn)尿路感染通常會(huì)有尿急、尿頻、尿痛、急迫性尿失禁、血尿或尿液混濁的臨床表現(xiàn) 尿急尿頻尿失禁尿路感染OAB癥狀泌尿系感染產(chǎn)生泌尿系感染產(chǎn)生OABOAB癥狀的機(jī)制癥狀的機(jī)制 60%的尿路感染（UTI）的患者，會(huì)從穩(wěn)定性膀胱進(jìn)展為

5、逼尿肌過度活動(dòng)（DO） 反復(fù)發(fā)作的尿路感染，會(huì)導(dǎo)致泌尿功能紊亂，患者容易發(fā)生OAB癥狀，如急迫性尿失禁http:/ Int 2006;77:327333 OABOAB伴發(fā)泌尿系感染的發(fā)生率高伴發(fā)泌尿系感染的發(fā)生率高Abrams P, Kelleher CJ, Kerr LA, Rogers RG. Am J Manag Care. 2000 Jul;6(11 Suppl):S580-90.泌尿系感染發(fā)生比例（%）P200 mLPVR200 mL和和/ /或或 Qmax5mL/sQmax5mL/s）v 既往既往/ /當(dāng)前發(fā)生過當(dāng)前發(fā)生過AURAUR1. Oelke M et al. EAU 20

6、11 Guidelines; 2. Kaplan SA et al. Int J Clin Pract 2011;65:487-507; 3. Kaplan SA et al. BJU Int 2008;102:1133-9; 4. Van Kerrebroeck PEV et al. Eur Urol Suppl 2011;10:120(abs. 327).MM受體拮抗劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)受體拮抗劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)BPHBPH合并合并OABOAB治療建議小結(jié)治療建議小結(jié)q 以儲(chǔ)尿期癥狀為主的以儲(chǔ)尿期癥狀為主的BPHBPH合并合并OABOAB患者建議：可采用患者建議：可采用MM受體拮抗劑單藥受體

7、拮抗劑單藥治療，由小劑量開始治療，由小劑量開始q 儲(chǔ)尿期癥狀與排尿期癥狀共存的儲(chǔ)尿期癥狀與排尿期癥狀共存的BPHBPH合并合并OABOAB患者：可使用患者：可使用 1 1受體阻滯受體阻滯劑與劑與MM受體拮抗劑聯(lián)合方案受體拮抗劑聯(lián)合方案 聯(lián)合方案聯(lián)合方案1 1： 1 1受體阻滯劑加用受體阻滯劑加用MM受體拮抗劑治療持續(xù)殘留的儲(chǔ)尿期癥狀患者受體拮抗劑治療持續(xù)殘留的儲(chǔ)尿期癥狀患者； 聯(lián)合方案聯(lián)合方案2 2： 1 1受體阻滯劑與受體阻滯劑與MM受體拮抗劑同期聯(lián)合治療儲(chǔ)尿期癥狀與排尿期癥受體拮抗劑同期聯(lián)合治療儲(chǔ)尿期癥狀與排尿期癥 狀共存患者狀共存患者q 索利那新聯(lián)合坦索羅辛治療索利那新聯(lián)合坦索羅辛治療B

8、PHBPH合并合并OABOAB患者，能有效改善癥狀，安全患者，能有效改善癥狀，安全性良好性良好 術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)OAB53導(dǎo)尿管、雙J支架管等泌尿系導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)經(jīng)皮穿刺腎造瘺引流支架管輸尿管內(nèi)支架管：如雙 J 支架管導(dǎo)尿管輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)管結(jié)石結(jié)石內(nèi)、外引流內(nèi)、外引流輸尿管狹窄梗阻輸尿管狹窄梗阻術(shù)后與損傷術(shù)后與損傷尿瘺尿瘺顧漢卿, et al. 泌尿外科應(yīng)用的導(dǎo)管（一）. 生物醫(yī)學(xué)工程與臨床. 1999;3(1):59-63.顧漢卿, et al. 泌尿外科應(yīng)用的導(dǎo)管（二）. 生物醫(yī)學(xué)工程與臨床. 1999;3(2):118-121.泌尿系導(dǎo)管相關(guān)的泌尿系導(dǎo)管相關(guān)的LUTSLUTS癥狀癥

9、狀導(dǎo)尿管相關(guān)下尿路癥狀，包括尿頻、尿急尿頻、尿急和恥骨上區(qū)不適，類似類似OABOAB雙J支架管摩擦輸尿管、膀胱黏膜，引起局部黏膜充血水腫、甚至潰瘍形成等炎性病理變化，出現(xiàn)膀胱三角區(qū)敏感性增高、下端輸尿管痙攣，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、鏡下血尿、排尿困難等尿急、尿頻、尿痛、鏡下血尿、排尿困難等LUTSLUTS癥狀癥狀黃霆, 王林輝, 高小峰, 等. 山東醫(yī)藥. 2010, 50(46): 58-9.Haleblian G, Kijvikai K, de la Rosette J, Preminger G.Ureteral stenting and urinary stone managemen

10、t: A systematic review. J Urol 2008;179:424430.Joshi HB, Okeke A, Newns N, et al. Characterization of urinary symptoms in patients with ureteral stents. Urology 2002;59:511516.Thomas R. Indwelling ureteral stents: Impact of material and shape on patient comfort. J Endourol 1993;7:137140.儲(chǔ)尿期癥狀儲(chǔ)尿期癥狀排尿

11、期癥狀排尿期癥狀排尿后癥狀排尿后癥狀疼痛癥狀疼痛癥狀尿頻 (50%60%)排尿困難(40%)尿不盡(76%)排尿痛 (19%-32%)尿急 (57%60%)恥骨上區(qū)疼痛 (30-80%)尿失禁（20%)肉眼血尿(25-80%)55術(shù)后留置導(dǎo)尿管期膀胱刺激癥狀的發(fā)生率高達(dá)90%，給患者帶來巨大痛苦 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后導(dǎo)尿管留置期間，膀胱刺激癥狀的發(fā)生率高達(dá)90% 電切術(shù)后膀胱刺激癥狀給患者帶來巨大痛苦，并可導(dǎo)致繼發(fā)性膀胱痙攣和膀胱出血等并發(fā)癥 膀胱刺激癥狀還可嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量、精神健康和身體健康56李磊, 曹智, 許傳亮, 等. 琥珀酸索利那新在控制經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后膀胱刺激癥狀中的

12、價(jià)值.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào). 2015, 36(4):447-449.近近60%60%輸尿管留置雙輸尿管留置雙J J支架管患者伴有支架管患者伴有LUTSLUTS60例輸尿管留置雙J支架管患者中有54例患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀，其中大多數(shù)為夜尿、尿頻等OAB癥狀邱智, 孫玉成, 朱麗珍, 等. 中華泌尿外科雜志. 2010, 31(12): 828-830.患者比例（%）60%60%57緩解導(dǎo)管相關(guān)LUTS的方式58 大量的研究者認(rèn)識(shí)到導(dǎo)管相關(guān)癥狀的重要性，并對(duì)改進(jìn)導(dǎo)管的材料、外形、軟硬度，來緩解導(dǎo)管相關(guān)癥狀改進(jìn)導(dǎo)管改進(jìn)導(dǎo)管 1 1受體阻滯劑受體阻滯劑 M M受體拮抗劑受體拮抗劑藥物治療藥物治療El-N

13、ahas AR, et al. A randomized controlled trial comparing alpha blocker (tamsulosin) and anticholinergic (solifenacin) in treatment of ureteral stent-related symptoms. World J Urol. 2015 Oct 9. Epub ahead of print然而，目前尚未有通過改進(jìn)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)而很好地解決上述問題。因此，運(yùn)用藥物緩解這些癥狀成為必然的選擇1受體阻滯劑與M受體拮抗劑改善導(dǎo)管相關(guān)癥狀的機(jī)制1受體阻滯劑可以顯著降低輸尿管的收

14、縮力，降低過度收縮所造成的疼痛1受體阻滯劑可以顯著降低排尿時(shí)的出口壓力，從而降低膀胱輸尿管返流，降低排尿時(shí)的腎臟和腰脅部疼痛M受體拮抗劑可以降低膀胱的收縮力，從而降低膀胱輸尿管返流，降低排尿時(shí)的腎臟和腰脅部疼痛1受體阻滯劑受體阻滯劑M受體拮抗劑受體拮抗劑索利那新有效改善導(dǎo)尿管相關(guān)OAB癥狀，尤其是尿急、尿頻癥狀索利那新治療7天時(shí)患者的OABSS評(píng)分顯著低于安慰劑治療，分別為5.67分、7.86分（P0.001），并且索利那新治療組患者的尿頻、尿急、夜尿和急迫性尿失禁的次數(shù)亦顯著低于安慰劑組（P0.05）60Zhang Z, Cao Z, Xu C, et al. Solifenacin Is

15、Able to Improve the Irritative Symptoms After Transurethral Resection of Bladder Tumors. Urology. 2014 Apr 29.治療7天時(shí)的評(píng)分*與安慰劑相比，P0.05一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、單盲、安慰劑對(duì)照研究，入組116例入組行TURBT術(shù)后腔內(nèi)灌注的患者，實(shí)驗(yàn)組：索利那新5mg治療，術(shù)前6小時(shí)和術(shù)后每天，持續(xù)2周；對(duì)照組：安慰劑治療。低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，術(shù)后立即灌注表柔比星治療，對(duì)于中高危患者，術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第8天進(jìn)行灌注治療索利那新治療顯著降低導(dǎo)尿管相關(guān)不適癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度接受索利那新

16、治療的膀胱腫瘤患者，腫瘤切除術(shù)后6小時(shí)導(dǎo)管相關(guān)不適的發(fā)生率顯著低于安慰劑治療（P=0.001），且不適癥狀的嚴(yán)重程度亦低于安慰劑治療（P0.05）61腫瘤切除術(shù)后6小時(shí)導(dǎo)管相關(guān)不適的發(fā)生率（%）*與安慰劑組相比，P=0.001Zhang Z, et al. Solifenacin is able to improve the irritative symptoms after transurethral resection of bladder tumors. Urology. 2014 Jul;84(1):117-21.一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、單盲、安慰劑對(duì)照研究，入組116例入組行TURBTs的

17、患者，實(shí)驗(yàn)組：索利那新5mg治療，術(shù)前6小時(shí)和術(shù)后每天，持續(xù)2周；對(duì)照組：安慰劑治療。低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，術(shù)后立即灌注表柔比星治療，對(duì)于中高?；颊?，術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第8天進(jìn)行灌注治療小結(jié)導(dǎo)尿管、雙J支架管等泌尿系導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)泌尿系導(dǎo)管留置易發(fā)生尿頻、尿急、排尿困難等LUTS癥狀索利那新有效緩解導(dǎo)管相關(guān)OAB癥狀，提高患者生活質(zhì)量索利那新聯(lián)合坦索羅辛治療更有效改善導(dǎo)管相關(guān)LUTS癥狀621受體阻滯劑、M受體拮抗劑或二者聯(lián)合治療能有效改善導(dǎo)管相關(guān)癥狀，提高患者生活質(zhì)量 TURP術(shù)后伴發(fā)OAB63TURP術(shù)后伴發(fā)術(shù)后伴發(fā)OAB癥狀的發(fā)生率高癥狀的發(fā)生率高 TURP術(shù)后25%-31

18、%25%-31%的患者會(huì)出現(xiàn)OAB癥狀，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，嚴(yán)重影響術(shù)后病情的穩(wěn)定與恢復(fù) 25%-31%Abrams PH, Farrar DJ, Turner-Warwick RT, et al. J Urol. 1979 May;121(5):640-2.de Nunzio C, Franco G, Rocchegiani A, et al. 索利那新治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)索利那新治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后后膀胱過度活動(dòng)癥的療效分析膀胱過度活動(dòng)癥的療效分析目的： 探討索利那新治療TURP術(shù)后OAB的療效及安全性研究設(shè)計(jì)：比較兩組拔除尿管后第7、14天的排尿情況TURP術(shù)后OAB患者（

19、n=64，平均年齡72歲）實(shí)驗(yàn)組：于拔除尿管后次日起口服索利那新（5mg，1次/d)，2周（n=32）對(duì)照組：無任何相關(guān)輔助治療（n=32）隨機(jī)分組根據(jù)OABSS對(duì)患者進(jìn)行配對(duì)后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組觀察期間患者均不使用膀胱逼尿肌收縮的藥物隨訪8周伊慶同等.中華泌尿外科雜志.2011，32(6):415-418.拔管當(dāng)天拔管后第7天拔管后第14天索利那新有效緩解索利那新有效緩解TURP術(shù)后術(shù)后OAB癥狀癥狀伊慶同,等.中華泌尿外科雜志.2011，32(6):415-418.# 第14天與第7天相比， P0.05索利那新組拔管后14天與拔管后第7天相比，尿急、夜尿、急迫性尿失禁次數(shù)和OABSS評(píng)分都有顯著的改善索利那新組對(duì)照組拔管后第7天拔管后第14天與對(duì)照組相比，索利那新顯著與對(duì)照組相比，索利那新顯著改善改善TURP術(shù)后各種術(shù)后各種OAB癥狀癥狀伊慶同,等.中華泌尿外科雜志.2011，32(6):4