外科學(xué)課件2015課結(jié)直腸癌

1、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院胃腸外科中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院胃腸外科李宏武李宏武 解剖生理概要解剖生理概要 結(jié)腸：盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸：盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，下接直腸，下接直腸，150150厘米厘米 直徑不一：直徑不一：7.57.52.52.5厘米厘米 三個解剖標志：結(jié)腸袋、三個解剖標志：結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶腸脂垂、結(jié)腸帶 回盲瓣回盲瓣 腸壁：漿膜、肌層、粘膜腸壁：漿膜、肌層、粘膜下層、粘膜層下層、粘膜層 血供：血供： 腸系膜上腸系膜上A A：回結(jié)腸：回結(jié)腸A A、右、右結(jié)腸結(jié)腸A A、中結(jié)腸、中結(jié)腸A A 腸系膜下腸系膜下A A：左結(jié)腸：左結(jié)腸A A、

2、乙、乙狀結(jié)腸狀結(jié)腸A A、直腸上、直腸上A A定義：定義： 是一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變是一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的的臨床診斷。臨床診斷。結(jié)直結(jié)直單單 發(fā)發(fā)多多 發(fā)發(fā)1.1.新生物性新生物性腺瘤腺瘤 管狀管狀 絨毛狀絨毛狀 管狀絨毛狀管狀絨毛狀家族性（非家族性）多發(fā)性腺瘤病家族性（非家族性）多發(fā)性腺瘤病GardnerGardner氏綜合癥氏綜合癥TurcotTurcot氏綜合癥氏綜合癥2.2.錯構(gòu)瘤性錯構(gòu)瘤性幼年性息肉幼年性息肉Peutz-JehpersPeutz-Jehpers息肉息肉幼年性息肉病幼年性息肉病Peutz-JephersPeutz-Jephers氏綜合

3、癥氏綜合癥3.3.炎癥性炎癥性炎性息肉炎性息肉血吸蟲卵性息肉血吸蟲卵性息肉良性淋巴樣息肉良性淋巴樣息肉假息肉病假息肉病多發(fā)性血吸蟲卵性息肉多發(fā)性血吸蟲卵性息肉良性淋巴樣息肉病良性淋巴樣息肉病4.4.化生性化生性化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉 化生性（增生性）息肉病化生性（增生性）息肉病5.5.其他其他粘膜肥大性贅生物粘膜肥大性贅生物圖圖2 2 管狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)）管狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)） 圖圖1 1 絨毛狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)，絨毛狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)，可見增生不良細胞）可見增生不良細胞）圖圖3 3 管狀絨毛狀腺瘤伴重度增生不良管狀絨毛狀腺瘤伴重度增生不良部位：部位：任何部位，乙狀結(jié)任何部

4、位，乙狀結(jié)腸、直腸多見，大腸、直腸多見，大小不等，有蒂或無小不等，有蒂或無蒂，蒂，2cm2cm者約半數(shù)者約半數(shù)癌變。癌變。腸鏡下息肉觀腸鏡下息肉觀腺瘤癌變有關(guān)的因素腺瘤癌變有關(guān)的因素 1.1.腺瘤大小腺瘤大小 ： 隨著腺瘤的增大癌變機會顯著上升，隨著腺瘤的增大癌變機會顯著上升，2cm2cm 。 2.2.病理類型：病理類型：管狀腺瘤癌變率較低，絨毛狀腺瘤癌變率最高，管狀腺瘤癌變率較低，絨毛狀腺瘤癌變率最高，混合性腺瘤介于二者之間?；旌闲韵倭鼋橛诙咧g。3.3.腺瘤的外形：腺瘤的外形：有蒂腺瘤與無蒂腺瘤。有蒂腺瘤與無蒂腺瘤。 4.4.腺瘤的不典型增生程度腺瘤的不典型增生程度 5.5.其他因素：其

5、他因素：患者年齡、腺瘤部位、數(shù)目等?；颊吣挲g、腺瘤部位、數(shù)目等。 結(jié)直腸腺瘤癌變的分子生物學(xué)基礎(chǔ)結(jié)直腸腺瘤癌變的分子生物學(xué)基礎(chǔ) 結(jié)直腸腺瘤的臨床表現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤的臨床表現(xiàn) 便血，粘液便便血，粘液便 腸道刺激癥狀腸道刺激癥狀 腸套疊或伴腸梗阻腸套疊或伴腸梗阻 肛門口腫塊肛門口腫塊 其他：原發(fā)病的表現(xiàn)，炎癥性息肉其他：原發(fā)病的表現(xiàn)，炎癥性息肉是（是（UCUC、CrohnCrohn、TBTB）疾病的癥狀）疾病的癥狀 結(jié)直腸腺瘤的診斷結(jié)直腸腺瘤的診斷 * *直腸指檢直腸指檢 鋇劑灌腸鋇劑灌腸X X線檢查線檢查 * *大便隱血試驗（大便隱血試驗（RPHA- FOBTRPHA- FOBT） * *纖維腸鏡纖

6、維腸鏡 內(nèi)鏡染色及放大電子結(jié)腸鏡內(nèi)鏡染色及放大電子結(jié)腸鏡 超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡 激光誘導(dǎo)自體熒光技術(shù)（激光誘導(dǎo)自體熒光技術(shù)（laser-induced laser-induced autofluorescence , LIAFautofluorescence , LIAF），少），少 螺旋螺旋CTCT的模擬內(nèi)窺鏡技術(shù)的模擬內(nèi)窺鏡技術(shù) * *病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查結(jié)直腸腺瘤的治療結(jié)直腸腺瘤的治療 一、手術(shù)方法一、手術(shù)方法圈套凝切法圈套凝切法 一、手術(shù)方法一、手術(shù)方法活檢鉗凝切法活檢鉗凝切法電凝器灼除法電凝器灼除法手術(shù)治療手術(shù)治療結(jié)直腸腺瘤的治結(jié)直腸腺瘤的治療療 息肉處理原則息肉處理原則 ( (一一)

7、) 1cm1cm不作活檢直接作摘除并檢查近段結(jié)腸及隨不作活檢直接作摘除并檢查近段結(jié)腸及隨訪。訪。 1cm1cm直徑的息肉，活檢證實為腺瘤者則切除息肉并直徑的息肉，活檢證實為腺瘤者則切除息肉并檢查近段結(jié)腸，定期隨訪。檢查近段結(jié)腸，定期隨訪。 如為非新生物息肉，不作進一步處理或隨訪（增如為非新生物息肉，不作進一步處理或隨訪（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉處理。生物性息肉處理。 如如X X線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸排除同期息肉。查近段結(jié)腸排除同期息肉。息肉處理原則息肉處理

8、原則 ( (二二) ) 息肉摘除者三年復(fù)查一次。息肉未全摘除以及廣底腺瘤者息肉摘除者三年復(fù)查一次。息肉未全摘除以及廣底腺瘤者隨訪時間應(yīng)提前。如三年隨訪陰性者可改為五年后再訪。隨訪時間應(yīng)提前。如三年隨訪陰性者可改為五年后再訪。 大的扁平不能內(nèi)鏡摘除者，則行手術(shù)。大的扁平不能內(nèi)鏡摘除者，則行手術(shù)。 在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年隨訪一次，隨訪陰性則改為五年。位癌），三年隨訪一次，隨訪陰性則改為五年。 結(jié)腸鏡內(nèi)摘除惡性腺瘤息肉者（包括浸潤性癌），根據(jù)摘結(jié)腸鏡內(nèi)摘除惡性腺瘤息肉者（包括浸潤性癌），根據(jù)摘除狀況進一步處理。

9、如全部切除者且切除切緣陰性，分化除狀況進一步處理。如全部切除者且切除切緣陰性，分化中或高，無淋巴管及血管內(nèi)浸潤，經(jīng)內(nèi)鏡摘除已可。若未中或高，無淋巴管及血管內(nèi)浸潤，經(jīng)內(nèi)鏡摘除已可。若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸潤，應(yīng)施行外科手術(shù)?？隙ㄍ暾谐行×馨凸芑蜓芙?，應(yīng)施行外科手術(shù)。 對有家族史者對有家族史者P-J P-J 綜合癥、綜合癥、FAPFAP及及 HNPCCHNPCC等要作為特殊篩等要作為特殊篩檢對象進行隨診。檢對象進行隨診。結(jié)直腸息肉病結(jié)直腸息肉病 非新生物性息肉病非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病炎性息肉病化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉 新

10、生物性息肉病新生物性息肉病家族性結(jié)直腸腺瘤病（家族性結(jié)直腸腺瘤?。╢amilial familial adenomatous polyposis, FAPadenomatous polyposis, FAP）：先天性視）：先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生（網(wǎng)膜色素上皮增生（congenital congenital hypertrophy of the rectinal pigment hypertrophy of the rectinal pigment epithelium -CHRPEepithelium -CHRPE） GardnerGardner氏綜合癥氏綜合癥 黑斑息肉?。ê诎呦⑷獠。≒e

11、utz-Jeghers Peutz-Jeghers 綜合癥）綜合癥）Cronkhit CanadaCronkhit Canada綜合癥綜合癥 家族性結(jié)直腸腺瘤病家族性結(jié)直腸腺瘤病先天性視網(wǎng)膜先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生色素上皮增生結(jié)直腸息肉病結(jié)直腸息肉病息肉息肉100100顆者顆者 色素沉著息肉綜合征色素沉著息肉綜合征（Peutz-JephersPeutz-Jephers綜合征）：綜合征）：家族史，青少年發(fā)病，家族史，青少年發(fā)病，口粘膜、手掌、足趾、手指、口粘膜、手掌、足趾、手指、肛周色素沉著肛周色素沉著, ,易發(fā)生套疊、梗易發(fā)生套疊、梗阻阻家族性腸息肉病：家族性腸息肉?。? 5號染色體長臂，號染

12、色體長臂，APCAPC基因突變基因突變青年期發(fā)病，易癌變占大腸癌青年期發(fā)病，易癌變占大腸癌1%1%發(fā)病率發(fā)病率 西方發(fā)達國家最高，結(jié)直腸腺癌的患病比例大約西方發(fā)達國家最高，結(jié)直腸腺癌的患病比例大約是是2020：1 1，美國年新發(fā)病例已超過，美國年新發(fā)病例已超過155000155000例，占所例，占所有癌腫的有癌腫的1515 亞州、非州及拉丁美州的發(fā)病率相對較低亞州、非州及拉丁美州的發(fā)病率相對較低 我國在各種惡性腫瘤死因中占第我國在各種惡性腫瘤死因中占第5 5位位 結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，在女性有可能超過，在女性有可能超過胃癌成為第一位癌腫，而在男性則可能居于肺，胃癌成

13、為第一位癌腫，而在男性則可能居于肺，胃癌之后成為第三位的癌腫胃癌之后成為第三位的癌腫發(fā)病率發(fā)病率 結(jié)腸癌結(jié)腸癌(colon cancer)(colon cancer)是胃腸道中常見的是胃腸道中常見的惡性腫瘤。以惡性腫瘤。以41416565歲發(fā)病率最高。歲發(fā)病率最高。 在我國近在我國近2020年來尤其在大城市，發(fā)病率明年來尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢。顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢。 中國結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡數(shù)中國結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡數(shù)200020002002200220052005發(fā)?。ㄈf）發(fā)病（萬）14.514.515.115.117.217.2死亡（萬）死亡（萬

14、）8.38.38.68.69.99.914.514.515.115.117.217.28.38.38.68.69.99.90 05 5101015152020200020002002200220052005發(fā)病發(fā)病死亡死亡萬萬年份年份結(jié)直結(jié)直腸癌腸癌 包括結(jié)腸癌和直腸癌。從回盲包括結(jié)腸癌和直腸癌。從回盲部至肛門齒線之間腸粘膜發(fā)生的惡性腫瘤。部至肛門齒線之間腸粘膜發(fā)生的惡性腫瘤。 結(jié)腸癌結(jié)腸癌指回盲部至乙狀結(jié)腸直腸指回盲部至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌。交界處之間的癌。 直腸癌直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。齒狀線之間的癌。大腸癌發(fā)生部位大腸癌發(fā)生部位 以直腸最多

15、，以直腸最多，占占4545 乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸占占25%25% 左半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌占占5 5左右左右 橫結(jié)腸癌約橫結(jié)腸癌約占占9 9 右半結(jié)腸癌右半結(jié)腸癌占占18%18%左右左右一、結(jié)腸癌的高危因素一、結(jié)腸癌的高危因素 u動物脂肪和動物蛋白飲食動物脂肪和動物蛋白飲食u缺乏新鮮蔬菜、纖維素飲食。缺乏新鮮蔬菜、纖維素飲食。u缺乏適度體力勞動缺乏適度體力勞動u遺傳易感性：遺傳易感性：HNPCCHNPCC錯配修復(fù)基因突變攜錯配修復(fù)基因突變攜帶者的家族成員帶者的家族成員u家族性腸息肉?。易逍阅c息肉?。‵AP)FAP)，結(jié)腸腺瘤，潰，結(jié)腸腺瘤，潰瘍型結(jié)腸炎和結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫。瘍型結(jié)腸炎和結(jié)腸血吸蟲病肉

16、芽腫。 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 在潰瘍性結(jié)腸炎病史超過在潰瘍性結(jié)腸炎病史超過1010年以上并廣泛累及年以上并廣泛累及腸段時其癌變率為腸段時其癌變率為1010。 當病史超過當病史超過2525年時其癌變率可以增加至年時其癌變率可以增加至2525。 遺傳性遺傳性散發(fā)性散發(fā)性 二、大腸癌發(fā)病的影響因素二、大腸癌發(fā)病的影響因素三、大腸癌的分子生物學(xué)變化三、大腸癌的分子生物學(xué)變化 大腸癌發(fā)生，發(fā)展的過程中涉及到大腸癌發(fā)生，發(fā)展的過程中涉及到多個基多個基因因, ,大分子大分子的變化。的變化。 根據(jù)大腸癌發(fā)展過程中病理形態(tài)學(xué)的變化根據(jù)大腸癌發(fā)展過程中病理形態(tài)學(xué)的變化及其伴隨的基因變化已被歸納成如圖。及其伴隨

17、的基因變化已被歸納成如圖。 正正 常常上上 皮皮增增 生生微腺瘤微腺瘤早早 期期腺腺 瘤瘤中中 期期腺腺 瘤瘤晚晚 期期腺腺 瘤瘤 癌癌浸浸 潤潤轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移基基 因因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23?其它其它?大腸腫瘤癌變過程分子事件模式圖大腸腫瘤癌變過程分子事件模式圖Cancer:lateCancer:curableNormalHyperpro-liferationrasp53DNA hypo-methylationDCCAPCChromosomalInstabilityPathwayLOHMSI markersBat-26 etc?Micr

18、osatelliteInstabilityPathwayTGF1RIIBaxIGFIIRMethylationPathway;P16, MLH1病理與分型病理與分型根據(jù)腫瘤的根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)大體形態(tài)可區(qū)分為：可區(qū)分為：1.1. 隆起型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)隆起型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。結(jié)腸，特別是盲腸。2.2. 浸潤型：沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄浸潤型：沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。3.3. 潰瘍型：其特點是向腸壁深層生長并向周潰瘍型：其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型。圍浸潤，是結(jié)腸癌

19、常見類型。 組織學(xué)分型：組織學(xué)分型：1 1個腫瘤個腫瘤2 2或或2 2種以上組織類型種以上組織類型 1. 1. 腺癌：乳頭狀和管狀腺癌約占腺癌：乳頭狀和管狀腺癌約占75758585，粘液腺癌約占粘液腺癌約占10102020。 2. 2. 腺鱗癌：直腸下段、肛管，少見腺鱗癌：直腸下段、肛管，少見 3. 3. 未分化癌：癌細胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)未分化癌：癌細胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。后最差。 病理與分型病理與分型DukesDukes分期分期 Dukes Dukes A A期：癌僅限于腸壁內(nèi)，又分為三個亞期期：癌僅限于腸壁內(nèi)，又分為三個亞期 A1A1期：癌局限于粘膜和粘膜下層期：癌局限于粘膜和

20、粘膜下層 A2A2期：累及腸壁淺肌層期：累及腸壁淺肌層 A3A3期：累及腸壁深肌層期：累及腸壁深肌層B B期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者C C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者但尚可根治性切除期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者但尚可根治性切除 C1C1：腸壁、腸旁；：腸壁、腸旁；C2C2：系膜根部：系膜根部D D期：已有遠處或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法期：已有遠處或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法 切除者切除者 TNMTNM分期分期 T T：T Tisis原位癌原位癌 T T1 1 粘膜、粘膜下層粘膜、粘膜下層 T T2 2 固有肌層固有肌層 T T3 3 漿膜下漿膜下 T T4 4 穿透漿膜

21、或周圍組織穿透漿膜或周圍組織 N N：N N0 0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N N1 1 1 13 3個淋巴結(jié)個淋巴結(jié) N N2 2 4 4個個 M: MM: M0 0無遠處轉(zhuǎn)移無遠處轉(zhuǎn)移 M M1 1有遠處轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移播散途徑播散途徑 一、直接浸潤一、直接浸潤結(jié)直腸癌生長時常沿腸腔周徑生長，浸出腸壁外后可結(jié)直腸癌生長時常沿腸腔周徑生長，浸出腸壁外后可浸及鄰近器官，組織或腹壁。估計癌腫浸潤腸壁一圈浸及鄰近器官，組織或腹壁。估計癌腫浸潤腸壁一圈約需約需1 12 2年。年。向腸壁縱軸浸潤發(fā)生較少、晚。向腸壁縱軸浸潤發(fā)生較少、晚。 二、種植轉(zhuǎn)移二、種植轉(zhuǎn)移 結(jié)直腸癌浸出腸壁外后可發(fā)生癌細胞脫落，

22、結(jié)直腸癌浸出腸壁外后可發(fā)生癌細胞脫落，引起盆腔或遠處腹膜的種植轉(zhuǎn)移。引起盆腔或遠處腹膜的種植轉(zhuǎn)移。 女性病人發(fā)生的卵巢轉(zhuǎn)移可能是癌細胞種植女性病人發(fā)生的卵巢轉(zhuǎn)移可能是癌細胞種植的結(jié)果。的結(jié)果。 醫(yī)源性種植：手術(shù)區(qū)和切口、引流口的轉(zhuǎn)移。醫(yī)源性種植：手術(shù)區(qū)和切口、引流口的轉(zhuǎn)移。三、淋巴道轉(zhuǎn)移三、淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移為主要的轉(zhuǎn)移途徑。淋巴道轉(zhuǎn)移為主要的轉(zhuǎn)移途徑。 u當癌浸及粘膜下層時即有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。當癌浸及粘膜下層時即有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。u在可切除的結(jié)直腸癌病人中，手術(shù)時有在可切除的結(jié)直腸癌病人中，手術(shù)時有40%40%50%50%的的病人已有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。病人已有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。u結(jié)

23、直腸癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可據(jù)其部位分為腸旁，中間，結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可據(jù)其部位分為腸旁，中間，系膜根部三組。系膜根部三組。u大多情況下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按順序發(fā)生，有時也有跳躍大多情況下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按順序發(fā)生，有時也有跳躍性轉(zhuǎn)移。性轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)的位置（日本）淋巴結(jié)的位置（日本）四、血運轉(zhuǎn)移四、血運轉(zhuǎn)移 u結(jié)直腸癌較易侵犯小靜脈，侵入系膜靜脈后腫結(jié)直腸癌較易侵犯小靜脈，侵入系膜靜脈后腫瘤細胞經(jīng)門靜脈血流向肝臟轉(zhuǎn)移。肝臟是結(jié)直瘤細胞經(jīng)門靜脈血流向肝臟轉(zhuǎn)移。肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位，約腸癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位，約1/31/3的病人在手的病人在手術(shù)時可見已有單獨的或合并淋巴轉(zhuǎn)移的肝轉(zhuǎn)移。術(shù)時可見已有單獨的

24、或合并淋巴轉(zhuǎn)移的肝轉(zhuǎn)移。u肺、腦、骨轉(zhuǎn)移大多繼發(fā)于肝轉(zhuǎn)移。腫瘤可直肺、腦、骨轉(zhuǎn)移大多繼發(fā)于肝轉(zhuǎn)移。腫瘤可直接侵入骶前靜脈，繼而通過椎旁靜脈系統(tǒng)直接接侵入骶前靜脈，繼而通過椎旁靜脈系統(tǒng)直接轉(zhuǎn)移至肺或腦。轉(zhuǎn)移至肺或腦。u結(jié)直腸癌致腸梗阻和手術(shù)時擠壓，易造成血行結(jié)直腸癌致腸梗阻和手術(shù)時擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌臨床表現(xiàn) 早期常無特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀：早期常無特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀：1. 1. 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：排便習(xí)慣與糞便性狀的改變： 常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。

25、瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。2. 2. 腹痛：腹痛： 是早期癥狀之一，常定位不確切的持續(xù)性隱痛，是早期癥狀之一，常定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時腹痛加重或為或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。陣發(fā)性絞痛。3. 3. 腹部腫塊：腹部腫塊： 瘤體本身，有時為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊瘤體本身，有時為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅硬呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動大多堅硬呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動度，癌腫穿透并發(fā)感染時，腫塊固定，且有明顯壓痛。度，癌腫穿透并發(fā)感染時，腫塊固定，且有明顯壓痛。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)

26、4. 4. 腸梗阻癥狀：腸梗阻癥狀：結(jié)腸癌的晚期癥狀結(jié)腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，腹脹和便秘。腹部脹痛或陣低位不完全腸梗阻，腹脹和便秘。腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。完全梗阻時，癥狀加劇。左側(cè)結(jié)腸癌發(fā)性絞痛。完全梗阻時，癥狀加劇。左側(cè)結(jié)腸癌有時以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。有時以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。 5.5.全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。等。晚期表現(xiàn)晚期表現(xiàn) 肝腫大、黃疸肝腫大、黃疸 浮腫、腹水、直腸前凹腫

27、塊浮腫、腹水、直腸前凹腫塊 鎖骨上淋巴結(jié)腫大鎖骨上淋巴結(jié)腫大 惡病質(zhì)等惡病質(zhì)等橫結(jié)腸癌小腸系膜網(wǎng)膜侵襲橫結(jié)腸癌小腸系膜網(wǎng)膜侵襲 右側(cè)結(jié)腸癌右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、以全身癥狀、貧血、 腹部腫塊為主要表現(xiàn)腹部腫塊為主要表現(xiàn) 左側(cè)結(jié)腸癌左側(cè)結(jié)腸癌則以腸梗阻、便秘、則以腸梗阻、便秘、 腹瀉、便血等癥狀為顯著腹瀉、便血等癥狀為顯著 診斷診斷早期結(jié)直腸癌常無癥狀。早期結(jié)直腸癌常無癥狀。結(jié)直腸癌的癥狀常由腫瘤繼發(fā)病變引起，如腫瘤結(jié)直腸癌的癥狀常由腫瘤繼發(fā)病變引起，如腫瘤繼發(fā)出血時可出現(xiàn)便血，貧血。繼發(fā)出血時可出現(xiàn)便血，貧血。腫瘤引起腸道阻塞時可引起腹痛，腸梗阻癥狀。腫瘤引起腸道阻塞時可引起腹痛，腸梗阻癥

28、狀。腫瘤繼發(fā)炎癥后可出現(xiàn)腹瀉，粘液便等。腫瘤繼發(fā)炎癥后可出現(xiàn)腹瀉，粘液便等。其他常見癥狀尚有腹部腫塊，腹膜炎癥狀及腫瘤其他常見癥狀尚有腹部腫塊，腹膜炎癥狀及腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移至其它臟器后引起的癥狀。浸潤轉(zhuǎn)移至其它臟器后引起的癥狀。 高危人群高危人群（1 1）一級親屬有結(jié)直腸癌史者。）一級親屬有結(jié)直腸癌史者。（2 2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史。）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史。（3 3）大便隱血試驗陽性者。）大便隱血試驗陽性者。（4 4）以下五種表現(xiàn)二項以上者：）以下五種表現(xiàn)二項以上者： 粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。 （

29、1 1）初篩（高危人群）初篩（高危人群） : : 40 40 歲歲 ，符合下列，符合下列4 4項中的項中的1 1項或以上項或以上: :(1) RPHA- FOBT (+)(1) RPHA- FOBT (+)(2) (2) 一級親屬結(jié)直腸癌史一級親屬結(jié)直腸癌史(3) (3) 有腺瘤、腸息肉或癌癥史有腺瘤、腸息肉或癌癥史(4) (4) 有以下有以下5 5項中項中2 2項或以上項或以上: : 1 1 慢性腹瀉慢性腹瀉; 2 ; 2 慢性便秘慢性便秘; 3 ; 3 粘液血便粘液血便; ; 4 4 慢性闌尾炎慢性闌尾炎; 5 ; 5 精神刺激史精神刺激史 （2 2）復(fù)篩（腸鏡）：）復(fù)篩（腸鏡）： 腸鏡（

30、腸鏡（+ +）：）： 診治診治 腸鏡（腸鏡（- -） ： 上述上述1 1項（項（+ +） 每每2-3 2-3 年復(fù)篩年復(fù)篩 上述上述 2 2 項或以上（項或以上（+ +） 隔隔1 1 年復(fù)篩年復(fù)篩早期無癥狀結(jié)直腸癌篩查早期無癥狀結(jié)直腸癌篩查可檢出早期不出血結(jié)直腸癌可檢出早期不出血結(jié)直腸癌診斷方法診斷方法一、肛門指檢一、肛門指檢u可發(fā)現(xiàn)距肛門可發(fā)現(xiàn)距肛門8cm8cm以內(nèi)的直腸腫瘤。以內(nèi)的直腸腫瘤。u我國的結(jié)直腸癌中直腸癌所占比例較高。我國我國的結(jié)直腸癌中直腸癌所占比例較高。我國 直腸癌中約直腸癌中約5050可通過肛門指檢得到診斷?？赏ㄟ^肛門指檢得到診斷。u近年隨我國結(jié)直腸癌發(fā)病率的增高，其病變部

31、近年隨我國結(jié)直腸癌發(fā)病率的增高，其病變部 位也由漸向近端結(jié)直腸趨移的情況位也由漸向近端結(jié)直腸趨移的情況 。u指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫 的大小、范圍、固定程度、與周圍臟器的關(guān)系。的大小、范圍、固定程度、與周圍臟器的關(guān)系。二、糞便隱血檢查二、糞便隱血檢查 常用的為聯(lián)苯胺法敏感度較高而特異度較低，常用的為聯(lián)苯胺法敏感度較高而特異度較低，容易受飲食等因素影響產(chǎn)生較高的假陽性。容易受飲食等因素影響產(chǎn)生較高的假陽性。 免疫法則特異性較高，如有條件可聯(lián)合應(yīng)用免疫法則特異性較高，如有條件可聯(lián)合應(yīng)用二種方法檢測。二種方法檢測。 早期結(jié)直腸癌可不出血或間歇性

32、出血，在此早期結(jié)直腸癌可不出血或間歇性出血，在此類情況下糞便隱血試驗就易發(fā)生漏檢。無癥狀結(jié)類情況下糞便隱血試驗就易發(fā)生漏檢。無癥狀結(jié)直腸癌中約一半病人糞便隱血試驗陰性。直腸癌中約一半病人糞便隱血試驗陰性。 在人群中每年進行一次糞便潛血檢查可能降在人群中每年進行一次糞便潛血檢查可能降低大腸癌的年死亡率。除結(jié)直腸癌外，其它結(jié)直低大腸癌的年死亡率。除結(jié)直腸癌外，其它結(jié)直腸器質(zhì)性疾病也可發(fā)生糞便潛血陽性。腸器質(zhì)性疾病也可發(fā)生糞便潛血陽性。 結(jié)直腸功能性疾病則幾乎不發(fā)生糞便潛血陽性。結(jié)直腸功能性疾病則幾乎不發(fā)生糞便潛血陽性。三、腫瘤標記物三、腫瘤標記物 在結(jié)直腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測有意義的腫瘤標記在結(jié)直腸癌

33、診斷和術(shù)后監(jiān)測有意義的腫瘤標記物是癌胚抗原（物是癌胚抗原（CEA)CEA)，約，約45%45%的病人升高的病人升高 CEACEA作為早期結(jié)、直腸癌的診斷尚缺乏價值作為早期結(jié)、直腸癌的診斷尚缺乏價值 結(jié)、直腸癌病人的血清結(jié)、直腸癌病人的血清CEACEA水平與水平與DukesDukes分期呈分期呈正相關(guān)的關(guān)系，正相關(guān)的關(guān)系，Dukes ADukes A、B B、C C、D D期病人的血期病人的血清清CEACEA陽性率依次分別為陽性率依次分別為25%25%、45%45%、75%75%和和85%85%左右左右 CEACEA主要用于預(yù)測結(jié)直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)主要用于預(yù)測結(jié)直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā) 四、結(jié)

34、腸造影檢查四、結(jié)腸造影檢查 對位于乙狀結(jié)腸，脾曲，右半結(jié)腸等處對位于乙狀結(jié)腸，脾曲，右半結(jié)腸等處單個直徑較小的腫瘤，較易漏診。單個直徑較小的腫瘤，較易漏診。 直腸中下段的腫瘤也較易受醫(yī)生忽略。直腸中下段的腫瘤也較易受醫(yī)生忽略。 采用氣鋇雙重對比造影技術(shù)可提高結(jié)腸采用氣鋇雙重對比造影技術(shù)可提高結(jié)腸造影檢查的質(zhì)量。造影檢查的質(zhì)量。 目前在有條件的醫(yī)院該項目已大多為纖目前在有條件的醫(yī)院該項目已大多為纖維結(jié)腸鏡所替代。維結(jié)腸鏡所替代。 可用以排除結(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病?？捎靡耘懦Y(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。五、超聲、和磁共振檢查五、超聲、和磁共振檢查 超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腹部腫塊的超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腹部腫塊的“假腎

35、癥假腎癥”常提示腫塊來常提示腫塊來源于大腸。源于大腸。 腔內(nèi)超聲檢查有助于判定直腸腫瘤浸潤腸壁的深度及腔內(nèi)超聲檢查有助于判定直腸腫瘤浸潤腸壁的深度及腸旁淋巴結(jié)有無腫大。腸旁淋巴結(jié)有無腫大。 和和MRIMRI檢查可被用于腹內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的診斷及術(shù)后檢查可被用于腹內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的診斷及術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的檢測。有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)腫瘤。復(fù)發(fā)病灶的檢測。有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)腫瘤。 右半結(jié)腸癌右半結(jié)腸癌CTCT橫結(jié)腸癌橫結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌CTCT乙狀結(jié)腸癌乙狀結(jié)腸癌CTCT肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移CT1CT1肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移CT2CT2肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移六六、 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 ( (包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查包括直腸鏡、乙狀結(jié)

36、腸鏡和結(jié)腸鏡檢查) ) 手術(shù)治療前應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查，因為結(jié)、直腸癌有手術(shù)治療前應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查，因為結(jié)、直腸癌有5%5%10%10%為多發(fā)癌。為多發(fā)癌。 內(nèi)鏡檢查不僅可在直視下肉眼作出診斷，而且可取內(nèi)鏡檢查不僅可在直視下肉眼作出診斷，而且可取活組織進行病理檢查?；罱M織進行病理檢查。 通過腸鏡下切除結(jié)腸腺瘤可使大腸癌的發(fā)病率下降通過腸鏡下切除結(jié)腸腺瘤可使大腸癌的發(fā)病率下降76%76%90%90% 腸鏡是診斷大腸癌最可靠的方法腸鏡是診斷大腸癌最可靠的方法 。 乙狀結(jié)腸癌乙狀結(jié)腸癌七、其他檢查七、其他檢查 低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)行低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)行淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢

37、癌腫位于直腸前壁的女性病人應(yīng)作陰道檢查癌腫位于直腸前壁的女性病人應(yīng)作陰道檢查及雙合診檢查及雙合診檢查 男性病人有泌尿系癥狀時應(yīng)行膀胱鏡檢查。男性病人有泌尿系癥狀時應(yīng)行膀胱鏡檢查。 治療治療原則是：原則是：手術(shù)切除手術(shù)切除為主的為主的 個體化綜合治療個體化綜合治療 外科治療外科治療 根治性手術(shù)為首選治療方法。根治性手術(shù)為首選治療方法。 根治手術(shù)需要原位整塊切除患癌結(jié)腸，兩根治手術(shù)需要原位整塊切除患癌結(jié)腸，兩邊足夠的切緣及區(qū)域引流的淋巴結(jié)。邊足夠的切緣及區(qū)域引流的淋巴結(jié)。 結(jié)腸切除的范圍常取決于淋巴清掃的范圍結(jié)腸切除的范圍常取決于淋巴清掃的范圍（癌灶近端（癌灶近端10cm10cm，遠端，遠端5cm

38、5cm以上）。以上）。 區(qū)域引流淋巴結(jié)一般沿該結(jié)腸的供血血管區(qū)域引流淋巴結(jié)一般沿該結(jié)腸的供血血管分布，因此結(jié)扎切斷血管的位置十分重要，分布，因此結(jié)扎切斷血管的位置十分重要，它也是決定切除結(jié)腸范圍的重要因素。它也是決定切除結(jié)腸范圍的重要因素。 術(shù)前評估術(shù)前評估 患者患者全面情況全面情況和腫瘤情況進行詳細檢查，以明確患者和腫瘤情況進行詳細檢查，以明確患者的手術(shù)耐受性和病期的手術(shù)耐受性和病期, ,以選擇合適的治療方法。以選擇合適的治療方法。女性應(yīng)行盆腔檢查，女性應(yīng)行盆腔檢查，肛門指檢肛門指檢以排除盆腔種植轉(zhuǎn)移。以排除盆腔種植轉(zhuǎn)移。 實驗室檢查實驗室檢查: :u血、尿的常規(guī)檢查，肝、腎功能的血清學(xué)檢查

39、。血、尿的常規(guī)檢查，肝、腎功能的血清學(xué)檢查。uCEACEA為必檢項目為必檢項目, ,以明確基本數(shù)值以明確基本數(shù)值, ,有助于判斷預(yù)后及有助于判斷預(yù)后及隨訪。隨訪。u腸鏡、腸鏡、CTCT、胸部線和肝超聲、胸部線和肝超聲檢查檢查, ,有助于排除肝、有助于排除肝、肺轉(zhuǎn)移；排除多發(fā)病變。肺轉(zhuǎn)移；排除多發(fā)病變。u腎盂靜脈造影腎盂靜脈造影以排除輸尿管受累，但不列為常規(guī)檢查。以排除輸尿管受累，但不列為常規(guī)檢查。術(shù)前準備術(shù)前準備 術(shù)前腸道準備使結(jié)腸排空，減少腸腔內(nèi)細菌數(shù)量術(shù)前腸道準備使結(jié)腸排空，減少腸腔內(nèi)細菌數(shù)量, ,對降低術(shù)后感染有一定作用。對降低術(shù)后感染有一定作用。 腸道的機械清洗腸道的機械清洗比腸道的抗

40、菌準備更重要。比腸道的抗菌準備更重要。 采用清洗液采用清洗液: : 復(fù)方離子瀉劑，在復(fù)方離子瀉劑，在1h1h內(nèi)飲入內(nèi)飲入3-4L3-4L?？凇？诜事洞既芤?，甘露醇可能在腸道細菌作用下產(chǎn)生可服甘露醇溶液，甘露醇可能在腸道細菌作用下產(chǎn)生可燃氣體，影響術(shù)中使用電灼器。燃氣體，影響術(shù)中使用電灼器。 ( (離子溶劑配方如下：離子溶劑配方如下：NaCl 3.66NaCl 3.66克克, KCl 0.35, KCl 0.35克，克， NaHCONaHCO3 30.470.47克為一份，每份沖溫開水克為一份，每份沖溫開水500ml)500ml) 并發(fā)腸道梗阻的病人，不宜采用機械灌洗的腸道并發(fā)腸道梗阻的病人，

41、不宜采用機械灌洗的腸道準備方法。腸道準備可包括口服不吸收的抗菌素，如準備方法。腸道準備可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。新霉素，也可口服甲硝唑。 適用于盲腸、升結(jié)腸、適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。對于結(jié)腸肝曲的癌腫。對于盲腸和升結(jié)腸癌，切除盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，包括長升結(jié)腸、盲腸，包括長約約151520cm20cm的回腸末段，的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端端或作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。對于結(jié)腸肝端側(cè)吻合。對于結(jié)腸肝曲的癌腫，除上述范圍曲的癌腫，除上述范圍外，須切除橫結(jié)腸和胃外，須切除橫結(jié)腸和胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結(jié)。網(wǎng)

42、膜右動脈組的淋巴結(jié)。 適用于橫結(jié)腸癌。切除適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個包括肝曲和脾曲的整個橫結(jié)腸，包括胃結(jié)腸韌橫結(jié)腸，包括胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組，行升結(jié)帶的淋巴結(jié)組，行升結(jié)腸和降結(jié)腸端端吻合。腸和降結(jié)腸端端吻合。倘若因兩端張力大而不倘若因兩端張力大而不能吻合，對偏左側(cè)的橫能吻合，對偏左側(cè)的橫結(jié)腸癌，則可切除降結(jié)結(jié)腸癌，則可切除降結(jié)腸，行升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，行升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。腸吻合術(shù)。 適用于結(jié)腸脾曲和降適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。切除范圍包結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左半，降結(jié)括橫結(jié)腸左半，降結(jié)腸，并根據(jù)降結(jié)腸癌腸，并根據(jù)降結(jié)腸癌位置的高低切除部分位置的高低切除部分或全部乙狀結(jié)腸，

43、然或全部乙狀結(jié)腸，然后作結(jié)腸間或結(jié)腸與后作結(jié)腸間或結(jié)腸與直腸端端吻合術(shù)。直腸端端吻合術(shù)。 要根據(jù)乙狀結(jié)腸要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和癌腫所在的長短和癌腫所在的部位，分別采用的部位，分別采用切除整個乙狀結(jié)腸切除整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或和全部降結(jié)腸，或切除整個乙狀結(jié)腸、切除整個乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)腸直腸直腸，作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。吻合術(shù)。 吻合器的使用吻合器的使用 胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等衡等適當?shù)臏蕚溥m當?shù)臏蕚浜?，早期施行手術(shù)。后，早期施行手術(shù)。 右側(cè)結(jié)腸癌，可作右半結(jié)腸切除右側(cè)結(jié)腸癌，可作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)一

44、期回腸結(jié)腸吻合術(shù)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，則先作盲腸造口。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。 如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠切端回腸斷端造口。切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠切端回腸斷端造口。 左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應(yīng)在梗左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道準備的條件阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道準備的條件下，再下，再二期手術(shù)行根治性切除。二期手術(shù)行根治性切除。 對腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口對腫瘤已不能切除者，

45、則行姑息性結(jié)腸造口。短路短路/ /腸造口手術(shù)腸造口手術(shù)化化 療療 化療作為根治性手術(shù)的輔助治療可提高化療作為根治性手術(shù)的輔助治療可提高5 5年生存率。年生存率。 給藥途徑給藥途徑: : 有動脈灌注、門靜脈給藥、有動脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔置管灌注給藥及溫?zé)犰o脈給藥、術(shù)后腹腔置管灌注給藥及溫?zé)峁嘧⒒煹?。灌注化療等?化療時機化療時機: : 如何聯(lián)合用藥和劑量等依病如何聯(lián)合用藥和劑量等依病人的情況、個人的治療經(jīng)驗有所不同。人的情況、個人的治療經(jīng)驗有所不同。輔助化療方案輔助化療方案適用于根治術(shù)后，適用于根治術(shù)后，Dukes BDukes B及及C C期病人。期病人。 A A期不需化療

46、，期不需化療，C C期肯定有幫助，期肯定有幫助，B B期療效尚不肯定期療效尚不肯定（1 1）CFCFFUFU方案方案,CF,CF每日每日2020或或200mg/m200mg/m2 2 5 5日，日，5-FU 5-FU 每每日日450450或或370mg370mgm m2 25 5日，靜脈滴注，每日，靜脈滴注，每4 4周重復(fù)，術(shù)后共周重復(fù)，術(shù)后共應(yīng)用應(yīng)用6 6療程。療程。（2 2）5-FU5-FU持續(xù)輸注方案持續(xù)輸注方案:CF 0.4/m:CF 0.4/m2 2,5-FU 0.5/m,5-FU 0.5/m2 2推注后推注后, 5-, 5-FU 2.5/ mFU 2.5/ m2 2持續(xù)輸注持續(xù)輸注

47、4646小時，每小時，每2 2周一次，共周一次，共1212次。次。（3 3）口服）口服FT-207(FT-207(呋氟尿嘧啶呋氟尿嘧啶)100)100150mg/m150mg/m2 2，每日，每日3 3次，總次，總量達量達202030g30g。* *（4 4）FOLFOXFOLFOX（奧沙利鉑（奧沙利鉑+ +氟尿嘧啶氟尿嘧啶+ + 四氫葉酸）四氫葉酸）/FOLFIRI/FOLFIRI（伊立替康（伊立替康+ +氟尿嘧啶氟尿嘧啶+ + 四氫葉酸）。四氫葉酸）。* *（5 5）CapeOx CapeOx XELOX(XELOX(卡培他濱卡培他濱+ +奧沙利鉑）奧沙利鉑）* *（6 6）靶向治療：西妥

48、昔單抗（）靶向治療：西妥昔單抗（EGFEGF）、貝伐單抗（）、貝伐單抗（VEGFVEGF）結(jié)腸癌的預(yù)后結(jié)腸癌的預(yù)后較好，經(jīng)根治手術(shù)治療后，較好，經(jīng)根治手術(shù)治療后， 5 5年生存率年生存率Dukes ADukes A期，期， 80%80% B B期，期， 65%65% C C期，期， 30% 30% TNMTNM分期：分期：期期93%，期期80% 期期60%，期期8%8%第一節(jié)第一節(jié)直腸、肛管解剖直腸、肛管解剖 準確定位有兩種不同的說法，長度亦各書描述不一。準確定位有兩種不同的說法，長度亦各書描述不一。解剖學(xué)肛管：解剖學(xué)肛管：指齒狀線至齒狀線下方指齒狀線至齒狀線下方1.21.21.5cm1.5c

49、m處（肛處（肛緣）。這段管狀結(jié)構(gòu)長度約緣）。這段管狀結(jié)構(gòu)長度約1.5cm1.5cm。外科學(xué)肛管：外科學(xué)肛管：指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.21.21.5cm1.5cm處。處。這段管狀結(jié)構(gòu)實際上是直腸柱區(qū)這段管狀結(jié)構(gòu)實際上是直腸柱區(qū)+ +解剖學(xué)肛管，直腸柱區(qū)長解剖學(xué)肛管，直腸柱區(qū)長約約1.5-2.0cm1.5-2.0cm，故外科肛管長約，故外科肛管長約3.03.03.5 cm3.5 cm。肛腸外科疾。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生。病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生。解剖學(xué)肛管解剖學(xué)肛管 VSVS 外科學(xué)肛管外科學(xué)肛管 指直腸下端的唇狀肉贅，位于直腸肛管結(jié)合處，指

50、直腸下端的唇狀肉贅，位于直腸肛管結(jié)合處，（即直腸（即直腸- -肛管移行區(qū)，痔區(qū)）的一環(huán)形海綿狀組織肛管移行區(qū)，痔區(qū)）的一環(huán)形海綿狀組織帶，是誘發(fā)排便感覺中心。肛墊含有豐富的纖維組織，帶，是誘發(fā)排便感覺中心。肛墊含有豐富的纖維組織，平滑肌和部分橫紋肌，其間有很多細小間隙，充斥豐平滑肌和部分橫紋肌，其間有很多細小間隙，充斥豐富的以靜脈為主的微細血管。肛墊內(nèi)靜脈叢的靜脈壁富的以靜脈為主的微細血管。肛墊內(nèi)靜脈叢的靜脈壁無任何病理性損害，屬正常的生理性擴張。無任何病理性損害，屬正常的生理性擴張。肛肛 墊墊 血管：血管： 包括動脈、包括動脈、靜脈、動靜脈吻靜脈、動靜脈吻合管。合管。 支持結(jié)構(gòu)：支持結(jié)構(gòu)：

51、TreitzTreitz肌、肌、ParkParks s肌、結(jié)締肌、結(jié)締組織、彈力纖維。組織、彈力纖維。 粘膜：粘膜： 直腸肛管移行直腸肛管移行上皮（上皮（ATZATZ上皮）。上皮）。肛墊構(gòu)成肛墊構(gòu)成 直腸系膜下緣直腸系膜直腸系膜( (解剖學(xué)無解剖學(xué)無“直腸系膜直腸系膜”這一名詞這一名詞) ) 外科學(xué)直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹外科學(xué)直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動靜厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第3 3骶椎前方，下骶椎前方

52、，下達盆膈。達盆膈。 流行病學(xué)的變化流行病學(xué)的變化 中國人中國人 VS VS 西方人西方人 （1 1）直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占）直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.51.5：1 1 （2 2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的7575 （通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)） （3 3）青年人（）青年人（3030歲）直腸癌約占歲）直腸癌約占10101515 （4 4）中國人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人遠側(cè)多）中國人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人遠側(cè)多 （5 5）平均發(fā)病年齡）平均發(fā)病年齡(48.3(48.3歲歲) ) 美國白人美國白人(69.8(69.

53、8歲歲) ) 一、概述一、概述 原因不明，與下列因素有關(guān)原因不明，與下列因素有關(guān) 1. 1. 飲食及致癌因素：動物脂肪和蛋白、缺乏飲食及致癌因素：動物脂肪和蛋白、缺乏新鮮蔬菜、纖維素飲食。新鮮蔬菜、纖維素飲食。 2. 2. 直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和結(jié)腸血直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫。吸蟲病肉芽腫。 3. 3. 癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。重要。 4. 4. 遺傳因素以及遺傳易感性。遺傳因素以及遺傳易感性。二、病因二、病因 （一）大體分型：（一）大體分型： 1.1.潰瘍型：約占潰瘍型：約占5050，深層浸潤，分化程度低，

54、轉(zhuǎn)移較早。，深層浸潤，分化程度低，轉(zhuǎn)移較早。 2.2.隆起型：向腔內(nèi)突出，周圍浸潤少，預(yù)后較好。隆起型：向腔內(nèi)突出，周圍浸潤少，預(yù)后較好。 3.3.浸潤型：沿腸壁浸潤，致狹窄，分化低，轉(zhuǎn)移早預(yù)后差。浸潤型：沿腸壁浸潤，致狹窄，分化低，轉(zhuǎn)移早預(yù)后差。 （二）組織學(xué)分型：（二）組織學(xué)分型：1 1個腫瘤個腫瘤2 2或或2 2種以上組織類型種以上組織類型 1. 1. 腺癌：乳頭狀和管狀腺癌約占腺癌：乳頭狀和管狀腺癌約占75758585，粘液腺，粘液腺癌約占癌約占10102020。 2. 2. 腺鱗癌：直腸下段、肛管，少見腺鱗癌：直腸下段、肛管，少見 3. 3. 未分化癌：癌細胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最

55、差。未分化癌：癌細胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。 4. 4. 其他：較少見，如鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤。其他：較少見，如鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤。三、病理三、病理腫瘤合并出血腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍腫瘤合并潰瘍潰瘍型潰瘍型 隆起型隆起型（三）臨床病理分期（三）臨床病理分期 (Dukes(Dukes分期分期) )A A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

56、C C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1C1期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C2C2期：系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。期：系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D D期：癌腫伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根期：癌腫伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除治切除 ）。）。 （四）擴散與轉(zhuǎn)移（四）擴散與轉(zhuǎn)移 直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)癥狀。才出現(xiàn)癥狀。 1.1.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變，里急后直腸刺激

57、癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變，里急后重、下墜、便不盡。重、下墜、便不盡。 2.2.腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細，腸梗阻。腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細，腸梗阻。 3.3.癌腫破潰感染癥狀：血便、粘液便，膿血便。癌腫破潰感染癥狀：血便、粘液便，膿血便。 4.4.晚期轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯膀胱、前列腺、骶前神經(jīng)叢及晚期轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯膀胱、前列腺、骶前神經(jīng)叢及肝轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 直腸癌的檢查應(yīng)遵循由簡到繁的步驟進行直腸癌的檢查應(yīng)遵循由簡到繁的步驟進行 1.1.大便潛血試驗檢查：作為普查或大腸癌的初篩手段。大便潛血試驗檢查：作為普查或大腸癌的初篩手段。 2.2.直腸指檢：直腸指檢可以

58、發(fā)現(xiàn)約直腸指檢：直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)約7070的直腸癌。的直腸癌。 3.CEA3.CEA的檢查：對于直腸癌的早期診斷缺乏價值，但的檢查：對于直腸癌的早期診斷缺乏價值，但是對于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)有重要意義。是對于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)有重要意義。 五、診斷五、診斷直腸肛管檢查體位直腸肛管檢查體位4.4.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查，同時可以取活檢進行病檢。檢查，同時可以取活檢進行病檢。 臨床上所說的臨床上所說的“3P3P”檢查是：檢查是： 直腸指檢（直腸指檢（PalpationPalpation） 直腸鏡檢直腸鏡檢 (Proctos

59、copy)(Proctoscopy) 咬取活檢咬取活檢 (Punch biopsy)(Punch biopsy)直腸癌腸鏡直腸癌腸鏡5 .5 .影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： 鋇灌腸檢查：主要用于排除直腸的多發(fā)癌和息肉病。鋇灌腸檢查：主要用于排除直腸的多發(fā)癌和息肉病。 腔內(nèi)腔內(nèi)B B超檢查：可在術(shù)前對直腸癌的局部浸潤以及有無侵犯鄰超檢查：可在術(shù)前對直腸癌的局部浸潤以及有無侵犯鄰近臟器進行估計，從而為直腸癌的內(nèi)鏡治療和局部切除提供依據(jù)。近臟器進行估計，從而為直腸癌的內(nèi)鏡治療和局部切除提供依據(jù)。 CTCT檢查：術(shù)前可以用于檢查直腸癌有無盆腔和遠處的轉(zhuǎn)移，檢查：術(shù)前可以用于檢查直腸癌有無盆腔和遠處的轉(zhuǎn)移，

60、術(shù)后用于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。術(shù)后用于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 MRIMRI檢查：其診斷價值優(yōu)于檢查：其診斷價值優(yōu)于CTCT，但費用較高。，但費用較高。直腸癌直腸癌CTCT 治療是以手術(shù)為主，聯(lián)合化療和放療綜合治療。治療是以手術(shù)為主，聯(lián)合化療和放療綜合治療。 （一）手術(shù)治療（一）手術(shù)治療 手術(shù)切除的范圍：包括癌腫、兩端足夠的腸段、全直手術(shù)切除的范圍：包括癌腫、兩端足夠的腸段、全直腸系膜和所屬腸段所屬淋巴結(jié)。腸系膜和所屬腸段所屬淋巴結(jié)。 全直腸系膜切除（全直腸系膜切除（total mesorectal excision,TMEtotal mesorectal excision,TME） 低位直腸癌手術(shù)