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文檔簡介

1、會計學1壓瘡案例分析壓瘡案例分析第1頁/共13頁時間時間事件經(jīng)過事件經(jīng)過2013、7、10入院壓瘡評分22分，給與褥瘡氣墊減輕局部受壓，告知患者臥床期間可以在床上變換體位2013、7、17患者病情平穩(wěn)，改為二級護理，但考慮患者不經(jīng)常下地活動，故繼續(xù)使用褥瘡氣墊2013、7、2116pm夜班護士接班時發(fā)現(xiàn)氣墊充氣不足，巡查原因未果，就未再繼續(xù)查找。2013、7、227am患者主訴右側(cè)髖部疼痛，查其原因發(fā)現(xiàn)有一1*2cm水泡，立刻給與消毒、抽水、無菌敷料保護詢問患者壓瘡原因：主訴電視在右側(cè)，為看電視長期選擇右側(cè)臥位第2頁/共13頁第3頁/共13頁要因要因分析分析護理人員評估不足壓瘡風險評估不足，長

2、期有強迫體位，未給與重視思想缺乏重視對二級患者重視不夠宣教不夠病情恢復后未再加強壓瘡風險的宣教第4頁/共13頁要因要因分析分析患者方面強迫體位因電視固定在床頭右側(cè)，患者大部分時間全是右側(cè)臥位以方便看電視，未重視長期一個體位會發(fā)生壓瘡第5頁/共13頁要因要因分析分析管理方面風險管理意識弱對已損壞的儀器設(shè)配未及時報廢更新重點環(huán)節(jié)監(jiān)控不到位對恢復期的患者缺乏重視第6頁/共13頁要因要因分析分析設(shè)備方面電視安裝位置不方便患者觀看褥瘡氣墊質(zhì)量橡膠管接口處容易斷裂第7頁/共13頁P P計劃計劃培訓：培訓：1 1、發(fā)生壓瘡的危險因素評估、發(fā)生壓瘡的危險因素評估2、不良事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)D實施請壓瘡護理小組老師講課護士長-不良事件發(fā)生的原因C確認全科護士能按計劃完成培訓，自我認識提高第8頁/共13頁P P計劃計劃電視：聯(lián)系后勤是否可以改變位置電視：聯(lián)系后勤是否可以改變位置褥瘡氣墊：更換合適的廠家及規(guī)格D實施向后勤打報告，申請改建電視位置向器械科打報告：申請其他規(guī)格的氣墊C確認后勤：暫時無法改建，唯有加強宣教氣墊：已更換不同規(guī)格的氣墊第9頁/共13頁P P計劃計劃檢查科內(nèi)所有設(shè)備，不能出現(xiàn)損壞還繼檢查科內(nèi)所有設(shè)備，不能出現(xiàn)損壞還繼續(xù)使用現(xiàn)象續(xù)使用現(xiàn)象D實施設(shè)備已檢查完畢，損壞設(shè)備已向器械

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