艾滋病與心臟損害

1、艾滋病與心血管疾病童曉明1 綜述 葛志明2 審校（1.山東省淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博 255036；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021）Acquired Immunodeficiency Syndrome and Cardiovascular DiseaseTong Xiaoming1, Ge Zhi-ming2(1.Zibo Municipal Central Hospital ,Shandong,Zibo 255036 China;2.Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250012 China) 1981年臨床首次報(bào)道一例男

2、性同性戀患者由于免疫缺陷所誘發(fā)的卡氏肺囊腫肺炎和粘膜念球菌感染，機(jī)體的這種免疫缺陷狀態(tài)叫獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）簡(jiǎn)稱(chēng)艾滋病1。直到1984年Gallo RC在科學(xué)雜志上發(fā)表了關(guān)于AIDS病人的致病逆轉(zhuǎn)錄病毒（HTLV-）和淋巴細(xì)胞病的逆轉(zhuǎn)錄病毒分離菌株的研究后，才使AIDS的病因端倪顯露2。最初一個(gè)資料估計(jì)在世界范圍內(nèi)有1000萬(wàn)人遭受型人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV-）的感染，有150萬(wàn)人發(fā)生AIDS3。另?yè)?jù)1993年10月WHO資料估計(jì)有3000萬(wàn)人感染HIV病毒4。僅在美國(guó)就有100萬(wàn)人是HIV陽(yáng)性，44萬(wàn)人診斷為AIDS；其中以年齡在2540歲人群組感染最為嚴(yán)重，據(jù)美國(guó)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中

3、心的報(bào)告，AIDS已成為1992年導(dǎo)致男性死亡的首位和女性死亡的第四位原因5。在過(guò)去的多年里隨著人們對(duì)AIDS的病毒和病因的研究不斷深入，采用強(qiáng)力抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART），才使治療效果得以改善；抗逆轉(zhuǎn)錄病毒制劑可抑制病毒的復(fù)制如齊多夫定（AZT）、雙去氧肌苷（ddI）及dideoxycytidine（ddC），可使其潛伏期延長(zhǎng)。最近應(yīng)用的藥物是蛋白酶抑制劑如沙喹那韋、利托那韋及印地那韋可有效地抑制病毒復(fù)制；盡管藥物能使AIDS的潛伏期延長(zhǎng)，但HIV感染的病人幾乎最后的結(jié)局都是發(fā)展成為AIDS和死亡6。以往的流行病學(xué)調(diào)查已記載AIDS有著廣泛的肺、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，但第一次尸檢研究

4、缺乏心臟損害的資料，最近研究表明45%66%的HIV陽(yáng)性患者有心臟異常的病理組織學(xué)證據(jù)7。本文概述基本的HIV的細(xì)胞生物學(xué)和病理學(xué)，探討AIDS的心臟并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程，旨在為AIDS的臨床診斷和治療提供客觀(guān)依據(jù)。1 病毒因子和靶器官 在美國(guó)AIDS的病毒因子是人類(lèi)型免疫缺陷病毒（HIV-1）。這種病毒是人類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄病毒感染產(chǎn)生的慢病毒亞科種屬，其特點(diǎn)是造成病人長(zhǎng)期的懶惰倦怠和多年潛在的慢性感染，更常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、病毒血癥和所誘發(fā)的體液?jiǎn)适?。 HIV-1病毒基因組較其他的后病毒更為復(fù)雜，它有三種主要基因：gag 參與病毒粒子核多肽編碼反應(yīng)；env參與病毒蛋白表面膜編碼反應(yīng)；pol可使

5、病毒逆轉(zhuǎn)錄酶和其他酶升高。HIV-1至少還有其他6種基因，通過(guò)復(fù)雜的病理基因和機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)出來(lái)7。 人類(lèi)CD-4陽(yáng)性的T淋巴細(xì)胞是HIV-1感染攻擊的主要靶器官。這些細(xì)胞有CD4 膜抗原與HIV-1病毒表面微小的gp120膜蛋白有較強(qiáng)的細(xì)胞受體親合力。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生滲透后，病毒的RNA翻譯過(guò)程啟動(dòng)，結(jié)果導(dǎo)致許多相應(yīng)的宿主因子出現(xiàn)雙股DNA。在細(xì)胞的靜止期，這個(gè)過(guò)程并不完善；于是DNA進(jìn)入宿主細(xì)胞核，與酶結(jié)合產(chǎn)出pol基因，DNA成為混合體進(jìn)入宿主基因，使HIV-1原病毒增加，在這種狀態(tài)下，病毒是有潛伏期的，并沒(méi)有臨床疾病的發(fā)生。HIV 的基因表達(dá)是在幾個(gè)誘導(dǎo)和組成的宿主轉(zhuǎn)錄因子（抗原、有絲分裂

6、原、胞質(zhì)分裂如腫瘤壞死因子-TNF-、內(nèi)白細(xì)胞素1和異種病毒蛋白）的刺激下發(fā)生，導(dǎo)致病毒信使RNA（mRNA）的形成，產(chǎn)生HIV病毒制造所必需的病毒結(jié)構(gòu)蛋白，來(lái)自宿主細(xì)胞的病毒芽可產(chǎn)生游離的HIV病毒，能啟動(dòng)后病毒生物循環(huán)，感染其它的靶細(xì)胞。CD4-陽(yáng)性的人類(lèi)T淋巴細(xì)胞的喪失，可使疾病的免疫缺陷狀態(tài)更為復(fù)雜化，因?yàn)?，這些細(xì)胞受正常免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)。HIV-1不僅能感染單核細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞而且所產(chǎn)生的后病毒單核細(xì)胞作用能感染播散到其它組織如腦。HIV-1能感染膠質(zhì)細(xì)胞、胃腸道上皮和骨髓。心肌細(xì)胞無(wú)CD4抗原，因此，宿主細(xì)胞內(nèi)極少HIV-1病原體，然而，它可能有非CD4受體的肌細(xì)胞感染8。2 自然病史

7、與HIV-1疾病免疫缺陷 在一個(gè)HIV-1傳播體內(nèi)，其疾病的進(jìn)一步的發(fā)展階段更像一個(gè)急性病毒綜合征，酷似一個(gè)單核細(xì)胞增多癥病變，40%的病人可以發(fā)生9。HIV-1最常見(jiàn)的傳播途徑是性接觸、靜脈用藥、輸血或血制品、妊娠期傳播或哺乳。病變所累及的粘膜表面更易傳染，特別合并有其他性傳播疾病如梅毒或軟下疳等。HIV的gp 120 糖蛋白殼膜與CD4分子共同符著在特殊的宿主細(xì)胞膜上及特殊的T幫助細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞和神經(jīng)元的樹(shù)突細(xì)胞上。HIV病原體進(jìn)入淋巴組織和淋巴結(jié)，這些被激活的細(xì)胞， 導(dǎo)致新的HIV復(fù)制循環(huán)產(chǎn)生和靶細(xì)胞感染10。 原發(fā)性感染常導(dǎo)致非特異性病毒綜合征表現(xiàn)如發(fā)燒、斑丘疹、頭痛、淋巴結(jié)

8、病、肌肉痛和強(qiáng)烈的病毒血癥，有1%以上的周?chē)鶦D4陽(yáng)性T細(xì)胞感染。在一個(gè)月內(nèi)這種綜合征的病毒血癥消退，感染的CD4陽(yáng)性T細(xì)胞急劇減少；它可能是CD8陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞的毒性反應(yīng)，使標(biāo)記的病毒血癥和感染的T細(xì)胞降低。當(dāng)這種疾病在臨床上無(wú)癥狀或癥狀較輕時(shí)，將是一個(gè)臨床潛伏期，在血液中產(chǎn)生HIV病原生物抗體；這一時(shí)期大約在顯著的免疫缺陷進(jìn)行性加重前的711年，將導(dǎo)致機(jī)會(huì)致病菌感染和腫瘤增長(zhǎng)。在這一時(shí)期亦存在拌有頻繁和持續(xù)的淋巴結(jié)病毒復(fù)制的HIV疾病活動(dòng)的證據(jù)。然而，如在血漿內(nèi)HIV抗原的水平較低，則血液中僅有少量的CD4陽(yáng)性的T淋巴細(xì)胞蛋白發(fā)生感染。盡管平均潛伏期為10年，亦可短至12年。少數(shù)病人10年

9、以上沒(méi)有臨床免疫缺陷的證據(jù)。而伴隨著CD4陽(yáng)性T細(xì)胞的丟失率的增加AIDS在發(fā)展。機(jī)會(huì)致病菌感染、各種消化道惡性腫瘤以及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是這種疾病的常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，而心臟的損害則是導(dǎo)致AIDS病人死亡的重要因素而不容忽視11。3 AIDS的心臟損害3.1 心包病變 心包是HIV感染最常見(jiàn)的心臟受累部位,而心包積液則是最常見(jiàn)的臨床癥象。Moreno 等等應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)例HIV感染的患者進(jìn)行了檢查，確定有例（）有心包積液，其中例為少量心包積液，在中大量心包積液患者中心包摩擦音和心電圖電交替現(xiàn)象更為常見(jiàn)。無(wú)癥狀心包積液較臨床心肌炎或心包填塞更常見(jiàn)12。對(duì)心包積液的研究方法有細(xì)菌培養(yǎng)、顯微鏡檢查、心

10、包組織活檢或尸檢, 但確定特殊病例的病因是困難的。Flum等對(duì)59例心包積液的AIDS病人進(jìn)行了心包切開(kāi)術(shù)和活檢,確定其特殊的病因3/7為淋巴瘤,2/7為腺癌,1/7為結(jié)核,1/7為細(xì)菌感染感染13。HIV感染后心包炎的許多特殊病因已有報(bào)道；葡萄球菌及鏈球菌肺炎是化膿性心包炎最常見(jiàn)的原因，而星形諾卡菌、單核細(xì)胞增多性李斯特菌、紅色菌及衣原體沙眼菌等為少見(jiàn)病因；其中以分支桿菌屬如結(jié)核病菌感染最常見(jiàn)。已有中毒性隱球菌、組織胞漿菌屬、巨細(xì)胞皰疹病毒及原蟲(chóng)中毒血漿心包炎的報(bào)道。另外，心包炎亦可與惡性腫瘤，特別是卡波濟(jì)肉瘤、淋巴瘤或腺癌有關(guān)；在AIDS病人中非何杰金氏淋巴瘤累及心包者并不少見(jiàn)；其他AID

11、S合并心包積液的非感染因素包括尿毒癥性心包炎、血漿白蛋白減少及陳舊性心肌梗塞等14。 在AIDS中分支結(jié)核桿菌累及心包并不是原發(fā)或繼發(fā)再感染而是病變的復(fù)發(fā)。肺外感染最常見(jiàn)，臨床結(jié)核性心包炎可出現(xiàn)一個(gè)延遲型過(guò)敏反應(yīng)。在非洲AIDS病人合并癥狀性心包積液者，進(jìn)行結(jié)核菌計(jì)數(shù)顯示大量的結(jié)核菌存在，病人可出現(xiàn)心包積液和心包填塞癥狀。AIDS合并結(jié)核性心包炎診斷的確立是困難的。因?yàn)?，皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性并不能除外結(jié)核菌感染；心包積液涂片和細(xì)菌培養(yǎng)缺乏敏感性；心包活檢最敏感，但需反復(fù)多點(diǎn)取樣；測(cè)定淋巴細(xì)胞特異性腺苷脫氨基酶水平用來(lái)評(píng)價(jià)結(jié)核性心包炎的心包積液具有足夠的敏感性，而且對(duì)無(wú)AIDS的病人具有特異性但

12、價(jià)格昂貴不亦作常規(guī)檢查手段；結(jié)核菌的DNA的放大多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）將有助于進(jìn)一步的診斷15。 HIV感染病人合并心包積液的預(yù)后不佳。Heidenreich等在一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)195例AIDS病人中的36例進(jìn)展型心包積液患者進(jìn)行了2年的隨訪(fǎng)；有心包積液與無(wú)心包積液者比較，CD4計(jì)數(shù)顯著性降低（59/mm3對(duì)146/mm3），13例AIDS病人合并心包積液者與無(wú)心包積液者比較，6個(gè)月內(nèi)的存活率顯著性降低（36%±11%對(duì)93%±3%）16。3.2 肺動(dòng)脈高壓 業(yè)已證明AIDS與左室功能不全、先心病、瓣膜心臟病及心內(nèi)分流等病理過(guò)程都可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病。許多病人有與A

13、IDS相關(guān)的肺部感染如卡氏肺囊腫、巨細(xì)胞病毒和細(xì)菌性肺炎；常有數(shù)月的疲勞，呼吸困難和短期內(nèi)迅速死亡的過(guò)程；HIV相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓與普通人發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病比率分別為1/200與1/200000；常見(jiàn)于男性和年輕患者,感染機(jī)會(huì)或CD4計(jì)數(shù)與肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展無(wú)相關(guān)性；平均肺動(dòng)脈壓為68mmHg,約50%的患者與年內(nèi)死亡，死亡原因?yàn)橛倚乃ソ吆秃粑ソ?7。有兩項(xiàng)HIV感染與肺動(dòng)脈高壓直接相關(guān)的報(bào)告，包括7例病人，其中4 例進(jìn)行了尸檢，1例為血管內(nèi)皮細(xì)胞增生累及肺動(dòng)脈，3例為肺動(dòng)脈中層肥厚，表明AIDS病人有進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓，是由于生長(zhǎng)因子刺激肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞所致。公認(rèn)的生長(zhǎng)因子可由感染的T細(xì)胞或直接

14、由HIV衍化而來(lái)。因此，當(dāng)AIDS病人出現(xiàn)呼吸困難，無(wú)左室功能不全證據(jù)而有右心功能不全證據(jù)時(shí)應(yīng)考慮有肺動(dòng)脈高壓的可能18。3.3 心臟腫瘤 卡波濟(jì)肉瘤和非何杰金氏淋巴瘤是兩種已知的累及AIDS 病人心臟的惡性腫瘤。AIDS病人心臟卡波濟(jì)肉瘤的尸檢發(fā)病率在20%28%；盡管在尸檢中常發(fā)現(xiàn)，但由于采用高強(qiáng)度抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的應(yīng)用，使卡波濟(jì)肉瘤心臟受累的臨床表現(xiàn)并不常見(jiàn)；而心包積液合并填塞是心臟卡波濟(jì)肉瘤的并發(fā)癥，常涉及心血管事件的發(fā)生。病理分析顯示結(jié)節(jié)性肉瘤病變浸潤(rùn)擴(kuò)散廣泛而且嚴(yán)重，腫瘤細(xì)胞最常累及心外膜及心內(nèi)膜，亦可累及心肌層19。 非何杰金氏淋巴瘤累及心臟，通常源于B細(xì)胞；腫瘤細(xì)胞常廣泛轉(zhuǎn)移，

15、心肌彌漫性浸潤(rùn)是常見(jiàn)的類(lèi)型，而散在的或孤立的結(jié)節(jié)病灶已有報(bào)道。心肌的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)可出現(xiàn)非特異性的臨床表現(xiàn)如呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、進(jìn)行性的心力衰竭甚至休克等。腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散進(jìn)入心腔，穿過(guò)瓣膜能造成血流機(jī)械性梗阻。心包受累可產(chǎn)生心包積液和填塞癥狀20。3.4 心內(nèi)膜炎 心內(nèi)膜炎亦可發(fā)生在HIV感染患者中，心內(nèi)膜炎可以是非細(xì)菌性血栓性（marantic）或是感染性心內(nèi)膜炎，前者是常見(jiàn)的慢性消耗性疾病，在AIDS 病人尸檢中常發(fā)現(xiàn)，后者常見(jiàn)于靜脈濫用藥物者。患者可有1 個(gè)或4個(gè)瓣膜同時(shí)受累，而三尖瓣是最常見(jiàn)的受損部位；病變特點(diǎn)為由血小板、纖維素及紅細(xì)胞匯集而成的易破碎贅生物附著在心臟瓣膜上，贅生物脫落形成

16、栓子而造成腦、肺、脾、腎及冠狀動(dòng)脈的栓塞。marantic心內(nèi)膜炎通常由于系統(tǒng)栓塞而受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注；在無(wú)禁忌癥的前提下，抗凝治療是主要依賴(lài)的方法。合并感染性心內(nèi)膜炎的AIDS病人，幾乎唯一與沉溺于靜脈濫用藥物有關(guān)；最常見(jiàn)的受累器官是葡萄球菌性心耳。治療包括給予適當(dāng)?shù)目咕?；?duì)于沒(méi)有進(jìn)展的AIDS病人倘若合并有心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥則需外科手術(shù)治療21。3.5 心肌損害 心肌損害包括非特異性和感染性心肌炎；而有證據(jù)表明心肌炎是擴(kuò)張性心肌病的一個(gè)重要原因。3.5.1 心肌炎 尸檢研究確定有50%以上AIDS患者的死亡原因是心肌炎；有3183%的患者有充血性心力衰竭的癥狀及體征22。多數(shù)心肌炎的病因是特

17、發(fā)的，通過(guò)廣泛涉及的感染因素而誘發(fā)；其病因有細(xì)菌：分支桿菌屬結(jié)核菌及分支桿菌屬avium復(fù)合物。真菌：新生隱球菌隱球菌贅生物、曲霉菌、白色念球菌、莢膜組織胞漿菌及球孢子菌。原生動(dòng)物：兔弓形蟲(chóng)。病毒：巨細(xì)胞病毒、單純性皰疹病毒、柯薩奇病毒和HIV23。3.5.2 病理組織學(xué)模型 主要包括心肌細(xì)胞損傷而沒(méi)有細(xì)胞的炎性浸潤(rùn)以及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而伴有心肌細(xì)胞壞死（后者附和Dallas 組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)所診斷的心肌炎）。有研究報(bào)道60例AIDS尸檢資料以Dallasb 標(biāo)準(zhǔn)確定其中有25 例（42%）為心肌炎；在40例（67%）中觀(guān)察到心肌細(xì)胞有纖維浸潤(rùn)；在38% 的病例中有右室擴(kuò)張或肥大。在AIDS病人合并肺動(dòng)

18、脈高壓時(shí)右室擴(kuò)大并不常見(jiàn)，作者推測(cè)為心肌炎造成的心肌彌漫性動(dòng)度減弱，可導(dǎo)致一定程度的心室代償性肥大和擴(kuò)張，最終成為擴(kuò)張型心肌病24。3.5.3 機(jī)會(huì)致病菌感染 AIDS病人的心肌受累多數(shù)為機(jī)會(huì)致病菌感染，極少病因?yàn)閱渭冃募〔∽?；因而心肌受累通常源于心外病變和多系統(tǒng)感染?，F(xiàn)已證實(shí)AIDS病人的心肌內(nèi)有形形色色的機(jī)會(huì)致病菌感染，特別是兔弓形蟲(chóng)、結(jié)核桿菌、隱球菌和巨細(xì)胞病毒最常見(jiàn)。德國(guó)的一項(xiàng)回顧性調(diào)查所統(tǒng)計(jì)的80例AIDS病人的尸檢資料證實(shí)心肌受累最常見(jiàn)的病因?yàn)轱B外兔弓形蟲(chóng)感染。在74例病人中有12例（16% ）心肌纖維中存在有兔弓形蟲(chóng)滋養(yǎng)體或假囊腫，4例符合小灶性心肌炎，伴有灶性壞死、淋巴細(xì)胞級(jí)組

19、織細(xì)胞的浸潤(rùn)。而在法國(guó)的一項(xiàng)170例AIDS病人尸檢資料中有21例（12%）為心肌弓形蟲(chóng)感染，心肌的組織病理學(xué)檢查證實(shí)有5例為廣泛的心肌損害；有趣的是3例心肌受累者同時(shí)伴有腦部病變。結(jié)核性心肌損害多發(fā)生在有細(xì)胞免疫缺陷狀態(tài)時(shí)，資料表明結(jié)核菌是心肌炎最常見(jiàn)的病因，然而，在AIDS病人心肌結(jié)核并沒(méi)有顯著的特征；相反，心包結(jié)核已確定有廣泛的傳播過(guò)程24。3.5.4 病毒感染 AIDS病人的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)為單克隆細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，則提示其心肌炎的病因?yàn)椴《净蜃陨砻庖咴?。Currie等研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較HIV 感染患者體內(nèi)心臟特異性自身抗體（抗肌球蛋白自身抗體）數(shù)量顯著增加，分別為15%與3.5%25。目前

20、AIDS相關(guān)性心肌炎的幾種病毒已明確，而巨細(xì)胞病毒是心肌炎最常見(jiàn)的病因，由于其核內(nèi)包涵體非常小因而在心肌內(nèi)極為罕見(jiàn)。在一項(xiàng)56例AIDS尸檢研究中，Niedt和Schinella測(cè)定了43例（77%）不同器官的組織學(xué)細(xì)胞溶解素，作者在4例有充血性心力衰竭、心律失?；蛐碾妶D異常改變的患者中確定有核內(nèi)包涵體和心肌炎；然而，研究者采用DNA位點(diǎn)雜交技術(shù)確定許多感染細(xì)胞包括肌細(xì)胞，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)包涵體特點(diǎn)的證據(jù)?？怂_奇B病毒是美國(guó)非AIDS心肌炎最常見(jiàn)的原因，且與AIDS相關(guān)性心肌炎有關(guān)25。 研究表明HIV是心肌炎的一個(gè)病因；HIV可直接通過(guò)細(xì)胞溶解素的作用產(chǎn)生肌細(xì)胞損傷或通過(guò)一個(gè)類(lèi)似于AIDS相關(guān)亞急

21、性腦炎神經(jīng)細(xì)胞損傷的“單純旁觀(guān)者破壞”作用機(jī)制。后者推測(cè)為HIV在心肌間質(zhì)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制所導(dǎo)致的淋巴因子釋放或酶毒性的paracrine作用。事實(shí)上HIV直接侵襲而造成心肌細(xì)胞CD4受體丟失的可能性極少；可能的肌細(xì)胞損傷是由于HIV病毒粒子的侵入。已確定EB病毒有較強(qiáng)的侵襲力，可進(jìn)入CD4陰性的受體細(xì)胞并導(dǎo)致HIV的復(fù)制26。3.5.5 擴(kuò)張型心肌病 超聲心動(dòng)圖及尸檢研究證實(shí)AIDS患者中擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病率在10%30%以上；超聲心動(dòng)圖的特點(diǎn)為四個(gè)腔室擴(kuò)大，彌漫性室壁動(dòng)度減弱，左室射血分?jǐn)?shù)減低，而且在HIV感染的早期可出現(xiàn)左室舒張功能減低17。在一項(xiàng)952例AIDS無(wú)癥狀患者的超

22、聲心動(dòng)圖隨訪(fǎng)（時(shí)間60±5.3個(gè)月）研究中，經(jīng)超聲心動(dòng)圖確定為擴(kuò)張型心肌病的患者76例（8%），平均年發(fā)病率為15.9/1000,CD4計(jì)數(shù)<400個(gè)細(xì)胞/mm3的AIDS患者發(fā)生擴(kuò)張型心肌病的概率較高27。AIDS發(fā)生心肌病的病因尚不清楚，有研究初步認(rèn)定HIV-1可介導(dǎo)心臟損害的直接作用，HIV基因可以激活心肌細(xì)胞表面蛋白，誘導(dǎo)循環(huán)中的心臟自身抗體，觸發(fā)有害的自身免疫反應(yīng)17。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)盡管患者沒(méi)有心肌或心包病變，但死亡率為34%，而那些有心包病變的患者死亡率為71%，而有擴(kuò)張型心肌病的患者死亡率則高達(dá)85%，心包積液和擴(kuò)張型心肌病大發(fā)生都與CD4計(jì)數(shù)顯著降低有關(guān)17。3

23、.6.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受累 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性心肌炎、機(jī)會(huì)感染和藥物性心臟中毒都能損傷AIDS患者的心臟傳到系統(tǒng)，其臨床表現(xiàn)主要為心電圖異常變化，包括I度房室傳到阻滯、左前半束支阻滯和左束支阻滯25。晚近有研究表明HIV感染常影響心臟的自律性，可造成嚴(yán)重的心臟環(huán)形自律性調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致心率的變異性異常28。3.7冠狀動(dòng)脈病變 自1996年引入HAART以來(lái)，有許多關(guān)于年輕HIV患者采用蛋白水解酶抑制劑而發(fā)生心肌梗塞的報(bào)道，推測(cè)蛋白水解酶抑制劑與HIV感染患者心血管事件的高危險(xiǎn)性有關(guān)。然而美國(guó)加利福尼亞大學(xué)的一項(xiàng)從1996年至2001年的冠心病住院率研究報(bào)告并沒(méi)有顯示HIV感染患者應(yīng)用蛋白水解酶抑制劑

24、而增加心血管事件的發(fā)病率 。有趣的是另外一些研究提示采用HAART后心肌梗塞的發(fā)病率有增加趨勢(shì)。針對(duì)這一問(wèn)題的爭(zhēng)議，有一項(xiàng)更大系列的前瞻性、多中心對(duì)照研究涉及23000多名HIV感染患者，隨訪(fǎng)時(shí)間為3年，最終結(jié)果將確立采用HAART是否與冠心病的發(fā)病率增加有關(guān)，初步結(jié)果將在2003年公布7。3.8 心臟損害的其他影響因素 目前認(rèn)為AIDS相關(guān)性心肌病變所涉及的病因包括源于HIV1 或同時(shí)伴有心臟肥大的病毒心肌炎、心臟逆轉(zhuǎn)錄病毒、過(guò)多的內(nèi)源性?xún)翰璺影贩置?、惡病質(zhì)、硒缺乏和非治療性藥物如酒精、可卡因和海洛因的心臟毒性作用6。SFGH實(shí)驗(yàn)中濫用違禁藥物的男性同性戀組，在HIV 感染的不同階段與對(duì)照組

25、同性戀HIV陰性者比較已出現(xiàn)嚴(yán)重的左室舒張功能不全，特別是核苷類(lèi)和雙戊烷已證明有藥理學(xué)毒性作用29。Herskowitz等報(bào)告的6 例AIDS 病人的心功能不全與應(yīng)用AZT、ddI和ddC治療有關(guān)，其中3例中止AZT治療后心功能改善。另外，現(xiàn)已知心肌病變與AIDS卡波氏肉瘤病人應(yīng)用阿霉素有關(guān)；同樣心律失常與應(yīng)用二性霉素B有關(guān)，心功能不全亦與應(yīng)用三甲氧芐氨嘧啶（TMP）磺胺甲基異惡唑、內(nèi)白細(xì)胞素2和2-干擾素有關(guān)。胞質(zhì)分裂速度在心功能抑制中起作用；胞質(zhì)分裂包括TNF、內(nèi)白細(xì)胞素1、2和干擾素，是由免疫細(xì)胞分泌的可溶性蛋白。HIV 陽(yáng)性病人產(chǎn)生“超水平”的胞質(zhì)分裂，可導(dǎo)致心肌功能不全29。4 結(jié)論

26、 AIDS是一組臨床癥候群，對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué)態(tài)勢(shì)的研究還有待于在更廣泛的大系列臨床工作中進(jìn)行深入探索。AIDS所涉及的心臟損害包括心包病變、心包積液、心內(nèi)膜炎、心肌炎、肺動(dòng)脈高壓、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變及擴(kuò)張型心肌病等，其亡率顯著高于無(wú)心血管并發(fā)癥的患者，因此對(duì)于HIV感染早期無(wú)心血管疾病癥狀的患者應(yīng)定期采用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行隨訪(fǎng)或篩選檢查，無(wú)論對(duì)于提高患者生存質(zhì)量還是降低死亡率都有重要意義。參考文獻(xiàn)1.Gottlieb MS,Schroff R,Schranker HM,et al.Pneumocystis caribii pneumonia and moucosal candidiasi

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