脾胃科久痢潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療方案

1、久?。冃越Y(jié)腸炎）中醫(yī)診療方案一 、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見（2016）制定。以腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，屬于中醫(yī)“久痢”范疇。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組，2012年）。典型的臨床表現(xiàn)為粘液膿血便或血性腹瀉、里急后重，伴有的腹痛、乏力、食欲減退、發(fā)熱等全身癥狀，病程多在6周以上。結(jié)腸鏡下病變多從直腸開始，呈持續(xù)性、融合性的結(jié)腸炎癥，黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，嚴(yán)重者可見黏膜質(zhì)脆、自發(fā)性出血和潰瘍形成。病理活動(dòng)期

2、可見固有膜內(nèi)彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩結(jié)構(gòu)改變，黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期可見黏膜糜爛或潰瘍愈合，固有膜內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少或消失，潘氏細(xì)胞化生。同時(shí)需排除急性感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道血吸蟲病、腸結(jié)核、真菌性腸炎、人類免疫缺陷病毒感染等病。在符合以上諸條基礎(chǔ)上得出明確的UC診斷。UC的臨床類型分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。病變范圍僅累及直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸者為直腸型；累及脾曲以遠(yuǎn)結(jié)腸者為左半結(jié)腸型；累及脾曲以近乃至全結(jié)腸為廣泛結(jié)腸型。按疾病活動(dòng)性分為活動(dòng)期和緩解期?；顒?dòng)期臨床嚴(yán)重程度分級(jí)采用改良的Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，血便次數(shù)每日6次，且脈搏90次/分，或體溫3

3、7.8，或血紅蛋白30mm/h，或CRP30mg/L為重度；血便次數(shù)每日4次，脈搏90次/分，體溫11.5g/dL，血沉20mm/h，或CRP正常為輕度；介于輕、重度之間的為中度。腸外表現(xiàn)包括皮膚黏膜表現(xiàn)、關(guān)節(jié)損害、眼部病變、肝膽疾病、血栓栓塞性疾病等，并發(fā)癥包括了中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變等。（二）證候診斷1.大腸濕熱證：腹瀉，便下粘液膿血，腹痛，里急后重。肛門灼熱，小便短赤，口干，口苦。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。2.脾虛濕蘊(yùn)證：黏液膿血便，白多赤少，或?yàn)榘變觯篂a便溏，夾有不消化食物。脘腹脹滿，肢體困倦，神疲懶言。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈細(xì)弱或細(xì)滑。3.寒熱

4、錯(cuò)雜證：下痢稀薄，夾有粘凍，反復(fù)發(fā)作，肛門灼熱，腹痛綿綿。畏寒怕冷，口渴不欲飲，饑不欲食。舌質(zhì)紅，或舌淡紅，苔薄黃，脈弦，或細(xì)弦。4.脾腎陽虛證：久瀉不止，大便稀薄，夾有白凍，或伴有完谷不化，甚則滑脫不禁，腹痛喜溫喜按。形寒肢冷，腰酸膝軟。舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤(rùn)，脈沉細(xì)。5.肝郁脾虛證：情緒抑郁或焦慮不安，常因情志因素誘發(fā)大便次數(shù)增多，大便稀爛或粘液便，腹痛即瀉，瀉后痛減。排便不爽，飲食減少，腹脹，腸鳴。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。6.熱毒熾盛證：便下膿血或血便，量多次頻，腹痛明顯，發(fā)熱。里急后重，腹脹，口渴，煩躁不安。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。7.陰血虧虛證：便下膿血，反復(fù)發(fā)作，大便干

5、結(jié)，夾有粘液便血，排便不暢，腹中隱隱灼痛。形體消瘦，口燥咽干，虛煩失眠，五心煩熱。舌紅少津或舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈細(xì)弱。二、治療方法（一）辨證論治1.大腸濕熱證治法：清熱化濕，調(diào)氣行血推薦方藥：芍藥湯加減。黃連、黃芩、白頭翁、木香、炒當(dāng)歸、炒白芍、生地榆、肉桂、生甘草等?；蚓哂型裙πУ闹谐伤帯?.脾虛濕蘊(yùn)證治法：健脾益氣，化濕助運(yùn)推薦方藥：參苓白術(shù)散加減。黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥、炒苡仁、砂仁、白及、炒白芍、陳皮、桔梗、黃芪、木香、黃連、地榆、炙甘草等?；蚓哂型裙πУ闹谐伤?。3.寒熱錯(cuò)雜證治法：溫中補(bǔ)虛，清熱化濕推薦方藥：烏梅丸加減。烏梅、黃連、黃柏、肉桂、干姜、黨參、炒當(dāng)歸、制附片等。或

6、具有同等功效的中成藥。4.脾腎陽虛證治法：健脾補(bǔ)腎，溫陽化濕推薦方藥：理中湯合四神丸加減。黨參、干姜、炒白術(shù)、甘草、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、益智仁等?；蚓哂型裙πУ闹谐伤?。5.肝郁脾虛證治法：疏肝理氣，健脾和中推薦方藥：痛瀉要方合四逆散加減。炒陳皮、白術(shù)、白芍、防風(fēng)、炒柴胡、炒枳實(shí)、黨參、茯苓、山藥、炙甘草等?；蚓哂型裙πУ闹谐伤帯?.熱毒熾盛證治法：清熱祛濕，涼血解毒推薦方藥：白頭翁湯加減。白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、黃芩、金銀花、白芍，赤芍、丹皮、生地黃、地榆等。或具有同等功效的中成藥。7.陰血虧虛證治法：滋陰養(yǎng)血，益氣健中推薦方藥：駐車丸合四物湯加減。黃連、阿膠、當(dāng)歸、白芍、生

7、地黃、太子參、北沙參、麥冬、烏梅、石斛、山藥、炙甘草等?；蚓哂型裙πУ闹谐伤?。（二）其他中醫(yī)特色療法1.中藥灌腸治療 （1）常用藥物：一般將斂瘡生肌、化瘀止血與清熱化濕類藥物配合應(yīng)用。斂瘡生肌類：珍珠、牛黃、冰片、琥珀、兒茶、白及、赤石脂、枯礬和訶子等；化瘀止血類：蒲黃、丹參、三七、地榆、槐花、仙鶴草、血竭和云南白藥等；清熱化濕類：青黛、黃連、黃柏、白頭翁、秦皮、敗醬草和苦參等。（2）推薦灌腸方藥：黃柏，地榆，白及，三七粉，錫類散。灌腸方法： 灌腸液溫度與腸腔溫度接近，一般在3940為宜。灌腸液劑量約120ml。晚睡前灌腸?；颊呷∽髠?cè)臥位，暴露臀部，下墊橡膠單、治療巾，抬高臀部10厘米，連接

8、、潤(rùn)滑肛管前端，排氣、夾管，顯露肛門，肛管插入直腸2030厘米，液面距肛門不超過30厘米，根據(jù)患者的耐受情況，調(diào)節(jié)灌腸速度為80100滴/分，同時(shí)觀察病情。灌腸結(jié)束后，取左側(cè)臥位30分鐘，平臥位30分鐘，右側(cè)臥位30分鐘，后可取舒適體位。拔管后輕揉肛門，盡量保留藥液1小時(shí)以上。根據(jù)臨床具體情況，也可選用結(jié)腸透析設(shè)備進(jìn)行中藥灌腸治療。2.直腸栓劑療法：野菊花栓等。肛門給藥。先撕取1粒，再沿栓粒頂部?jī)蓪愉X箔間剝開，取出栓粒，塞入肛門。3.中藥外敷治療膿血便者：取黃連、吳茱萸、木香適量分別研末，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調(diào)后，外敷臍部，紗布固定。2-3日/次。伴有腹痛者：（1）熱證：取五倍子、黃柏

9、、吳茱萸適量分別研未，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調(diào)后，外敷臍部，紗布固定。1-2日/次。（2）寒證：取丁香、肉桂、吳茱萸適量分別研未，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調(diào)后，外敷臍部，紗布固定。1-2日/次。4.針灸治療（1）常規(guī)針灸治療治療UC的針灸常用取穴有：脾俞、天樞、足三里、大腸俞、氣海、關(guān)元、太沖、肺俞、神闕、上巨虛、陰陵泉、中脘、豐隆。（2）耳針取大腸、小腸、腹、胃、脾、神門。每次選35穴，毫針淺刺；也可用王不留行籽貼壓。（3）中醫(yī)穴位埋線：取脾俞、大腸俞、八髎、關(guān)元、阿是穴、天樞、足三里、陰陵泉等，每次選3-5個(gè)穴位。肝脾不和加肝俞；久病傷腎陽虛五更瀉加腎俞、命門。（4）隔藥灸治療技

10、術(shù)：操作方法：取穴天樞（雙）、氣海、關(guān)元等穴， 患者仰臥位將藥餅（配方：附子10g、肉桂2g、丹參3g、紅花3g、木香2g。每只藥餅含藥粉2.5克，加黃酒3克調(diào)拌成厚糊狀，用藥餅?zāi)＞甙磯撼芍睆?.3cm，厚度0.5cm大小。）放在待灸穴位，點(diǎn)燃艾段上部后置藥餅上施灸。主要適用于脾胃虛弱型者。 （三）西藥治療參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見規(guī)范應(yīng)用5-氨基水楊酸抑制劑，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等。對(duì)于重度UC應(yīng)重視多學(xué)科聯(lián)合診治，及時(shí)評(píng)估療效及有無外科手術(shù)適應(yīng)證，重度UC錯(cuò)過合適手術(shù)時(shí)機(jī)會(huì)增加外科并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.專科

11、護(hù)理定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹痛及腹瀉次數(shù)、量、色、形等，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。如有患者便血，則應(yīng)估計(jì)出血量及出血部位。腹瀉頻繁者應(yīng)注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，鼓勵(lì)多飲水。注意觀察并發(fā)癥如腸穿孔、腸梗阻等，及時(shí)告知醫(yī)師處理。2.生活調(diào)攝注意休息，重癥者應(yīng)臥床休息，輕癥可適當(dāng)活動(dòng)，如散步、太極拳等，但應(yīng)保證充分睡眠及休息。避免受涼、防止腸道感染。3.心理護(hù)理注意勞逸結(jié)合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情緒穩(wěn)定愉快，避免不良刺激，避免精神過度緊張。4.飲食護(hù)理潰瘍性結(jié)腸炎患者的飲食原則為活動(dòng)期選擇低脂流質(zhì)或低脂少渣半流質(zhì)飲食（可選用優(yōu)質(zhì)蛋白的淡水魚肉、瘦肉、蛋類等，但避免含乳糖蛋白食品，如牛

12、奶）；緩解期選擇低脂飲食，攝入充足的蛋白質(zhì)，避免容易脹氣和刺激性的食物，如粗纖維和辛辣食品。飲食宜忌應(yīng)結(jié)合患者的證型與體質(zhì)因素，如濕熱證患者慎食羊肉等溫性食品，虛寒證患者避免進(jìn)食生冷食物如海鮮、冷飲、冷菜冷飯等。同時(shí)可配合食療，脾虛證的患者可服用山藥蓮子粥，陰虛的病人可用槐花百合粥，濕熱類型的患者可服用薏仁馬齒莧粥等。5.皮膚護(hù)理 保持臀部清潔干燥，便后用溫水擦洗，肛周涂油保護(hù)。長(zhǎng)期臥床者注意皮膚護(hù)理，如臀部及肛門等，必要時(shí)可外擦萬花油于長(zhǎng)期受壓的皮膚面。6.定期監(jiān)測(cè)重視對(duì)本病癌變的監(jiān)測(cè)，按病情定期進(jìn)行腸鏡檢查。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中“慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎

13、的臨床研究指導(dǎo)原則”，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)（2016）及2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見。1.臨床癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別觀察治療前后腹瀉、膿血便、腹痛等主要癥狀記分變化（表1）。表1：癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表腹瀉正常0分無輕度3分腹瀉每日4次， 中度6分腹瀉每日4-6次， 重度9分腹瀉每日6次， 膿血便正常0分無輕度3分少量膿血中度6分膿血便為主重度9分全部膿血便或便新鮮血腹痛正常0分無輕度3分腹痛輕微，隱痛，偶發(fā)中度6分腹痛或脹痛，每日發(fā)作數(shù)次重度9分腹部劇痛或絞痛，反復(fù)發(fā)作2.證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床緩解：用藥前、服藥后，癥

14、狀和體征明顯改善（療效指數(shù)95% ）；顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善（70%療效指數(shù)95% ）；有效：服藥后，癥狀和體征有改善（30%療效指數(shù)70% ）；無效：服藥后，癥狀和體征無明顯減輕或加重者（療效指數(shù)30% ）。計(jì)算公式（尼莫地平法）為：療效指數(shù)=（療前積分-療后積分）療前積分100%。3.臨床療效： 改良的Mayo活動(dòng)指數(shù)項(xiàng)目0分1分2分3分排便次數(shù)排便次數(shù)正常 比正常排便次數(shù)增加12次/d 比正常排便次數(shù)增加34次/d比正常排便次數(shù)增加5次/d或以上便血未見出血 不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)便中混血 大部分時(shí)間內(nèi)為便中混血 一直存在出血 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正?；驘o活動(dòng)性病變 輕度病變（紅斑、血管紋理減

15、少、輕度易脆） 中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛） 重度病變（自發(fā)性出血, 潰瘍形成）醫(yī)師總體評(píng)價(jià)正常 輕度病情 中度病情 重度病情臨床有效：總Mayo評(píng)分從基線水平降低30%或3分，同時(shí)伴有便血亞評(píng)分降低1分或便血亞評(píng)分的絕對(duì)分為0分或1分。臨床緩解：總Mayo評(píng)分2分且無單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分1分。內(nèi)鏡應(yīng)答：Mayo評(píng)分內(nèi)鏡亞評(píng)分相對(duì)于基線下降至少1分。黏膜愈合：Mayo評(píng)分內(nèi)鏡亞評(píng)分的絕對(duì)分為0分或1分。4.黏膜組織學(xué)評(píng)分可采用Geboes指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)（2016）?！盙eboes指數(shù)分級(jí)指數(shù)組織學(xué)表現(xiàn)0級(jí)（結(jié)構(gòu)改變）0.0無異常0

16、.1輕度異常 0.2輕中度彌漫性或多點(diǎn)異常 0.3重度彌漫性或多點(diǎn)異常1級(jí)（慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)）1.0不增多1.1輕度增多1.2中度增多1.3明顯增加2級(jí)（中性和嗜酸性粒細(xì)胞）2A.嗜酸性粒細(xì)胞2A.0不增多2A.1輕度增多2A.2中度增多2A.3明顯增加2B.中性粒細(xì)胞2B.0不增多2B.1輕度增多2B.2中度增多2B.3明顯增加3級(jí)（上皮層中性粒細(xì)胞）3.0無3.130隱窩受累3.250隱窩受累3.350隱窩受累4級(jí)（隱窩破壞）4.0無4.1部分粒細(xì)胞浸潤(rùn)4.2隱窩減少4.3明確的隱窩破壞5級(jí)（糜爛和潰瘍）5.0無5.1可見上皮細(xì)胞附近炎癥5.2點(diǎn)狀糜爛5.3明確的糜爛5.4潰瘍和肉芽組織5.UC生存質(zhì)量可參考IBD問卷（IB