兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表

1、兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表兒童姓名：性另1J:年齡:年級:出生日期：檢查日期：兒童主要的問題或困難：親愛的家長同志：兒童的學習能力，最主要的是大腦和身體運動神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)，要提圖學習成績和效率，必須先J解兒童日勺腦及生埋日勺發(fā)展，為此我們設計J卜卸日勺問卷,請家長根據(jù)兒童平日的表現(xiàn)認真填寫。有?？偸侨绱烁鶕?jù)兒童的情況在“從不5”、“很少4”、“有時候3”、“常常2”、“總是如此1”畫卷。題中若包括多項，只要有一項符合就算。從不這樣很少這樣時候常如此一、前庭功能1特別愛玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設施，而不會暈。543212喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。543213雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子

2、、門墻。543214行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。543215手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。543216俯臥地板和床上時頭、頸、胸無法抬高。543217爬上爬下，跑進跑出，不聽勸阻。543218不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110經(jīng)常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111表面左撇子，具實左右手都用，向且無固定使用哪支手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113對陌生地方的電梯或樓梯不敢坐或動作緩慢。5432114組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。543

3、21二、觸覺防御15對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116害怕到新場合，常常不久便要求離開。5432117偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。5432118害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。5432119容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120看電視或聽故事容易大受感動、大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121嚴重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122早上懶床，晚上睡不著，上學前常拒絕到學校，放學后又不想回家。5432123容易生小病，生病后便不想上學，常常沒有原因拒絕上學。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125換

4、床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔心睡眠問題。5432126獨占性強，別人碰他的東西常會無緣無故發(fā)脾氣。5432127不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。5432129怕玩沙土、水，有潔僻傾向。543213031不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要。對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈。554433221132聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133過分安靜或堅持奇怪玩法。5432134喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。5432135三、內(nèi)向，軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官。本體感

5、5432136穿脫衣褲、拉鏈、系鞋帶等動作緩慢、笨拙。5432137頑固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。5432138吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。5432139語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢。5432140懶惰，行動慢，作事沒有效率。5432141不喜歡翻跟頭、打滾、爬高。5432142上幼兒園仍不會洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股。5432143上幼兒園（大、中班）仍無法用筷子，不會拿筆、攀爬或蕩秋千。5432144對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。5432145不善于玩積木、組合東西、排球、投球。5432146怕爬高，拒走平衡木。5432147四、到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。學習能力（6歲以上

6、填）5432148看來有正常智慧，但學習閱讀或做算數(shù)特別困難。5432149閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字筆劃常顛倒。5432150不專心，坐不住，上課常左右看。5432151用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。5432152看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學。5432153認字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。5432154混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認出。5432155五、對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常用嚴重挫折。大年齡兒童（11歲以上填）5432156使用工具能力差，對勞作或家務事均做不好。5432157自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。54

7、32158對事情反應過強，無法控制情緒，容易消極。54321兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定結(jié)果評定項目原始分評定結(jié)果建議1.前庭失衡2.觸覺過分防御3.本體感失調(diào)4.學習能力發(fā)展不足5.大年齡的特殊問題感覺統(tǒng)合發(fā)展評定量表原始分與標準分轉(zhuǎn)換表標3歲組原始分4歲組原始分5歲組原始分準大肌肉觸覺防本體感大肌肉觸覺防本體感大肌肉觸覺防本體感分及平衡御及平衡御及平衡御覺覺覺10294423274526295024112945242845273051251230462429462830522613304725294728315227143148263048293253271532492731492932542

8、816335027315030335528173351283251303456291834522832523134562919345329335331355730203554303354323658312136553034553236593222365631345633376033233757323457333861332437583336583439623425385933365934396334263960343760354063352739613537613540643628406235386236416537294063363963364265373041；643739643742；6

9、738314265374065384367383242663840663943683933436738416739446939344368394268404470403544694043694145714136447041436941467242374571414470424673433846724245714247734339467343457243477444404774434673434874444147754447744449754542487644487544497645434977454876455077464449784649774651784745507946497846517

10、947465080474978475280484751824750794753814848528348518048538249495284495280495483495053855052814954845051548650538250558551525487515383515686525355885254845157875354558953548552578853555690535586525889545656915455875358895457579254568853599055585793555789545991565958945657905460925660599556589155619

11、3576159965759925662935762609758599356629458636198586094576395596462995960955764965965621006061965864976066631016062975865976763102639759659868641036498606699696410465996610070651056510067101標準分6歲組原始分7歲組原始分8歲組原始分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學習能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學習能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學習能力10305131103152271131482191130523110

12、325328123149221012315332113354291232502210133254321133543013335123111433553312345530133452231115345633123456311434532412163457341335573214355425121735583413355832153554261318355835143659331536552714193659351437603316375628142037603615386134163857281521376136153962341738582916223862371640633517395930

13、162338633716406435183960311724396438174164361840613217254065381742653619406232182640663918426637194163331827416739194367382042643419284268401944683921426534192942694020446939214366352030437041204570402244673620314471412145714023456836213245724221467241234569372133457342224773422346703822344674432248

14、744324467139233547754323487443244772392336487644234976442548734024374978442450774425497441253849794525507845265075412539508045255179452650764226405081462651804627517743264150814626528147275278442742518247275382482853794427435283472754834828538045284453844828548449295481462945548549285585492954824629

15、465586502955855030558347304755875029568651305684483048568851305787523157854931495688513057885231578650315057895231588953325887513251589052325890533258885233525990533259915433598952335359915333609254336090533454609254336193553460915435556093543461935534619255355661945534629456356293563657629555356395

16、56356394573758629656356496573664955737596397573665975736649658386064985736659858376597583861649957376699583765985939626510058386610059386699593963651015838671015938671006040646610259396810260396710140656710359396810340681026668104604069104406910367691056910569104686910570105701056970707070標準9歲組原始分10

17、歲組原始分分11歲組原始12歲組原始分分大觸本學大觸本學大觸本學大觸本學肌覺體習肌覺體習肌覺體習肌覺體習肉防感能肉防感能肉防感能肉防感能及御力及御力及御力及御力平平平平衡衡衡衡覺覺覺覺1026452310314926830472713375127121127462411325027831482813375128131228472511335127831492814385228131329492612335228932502915385329141429502712345328933513015395430141530512713345429933523116405531151631522813

18、355529934543116415631161732532814355630103555321741573216183354291436573111355632174258331719335530153758311136573318425933172034563116385932123758341843603418213557321638603312385934194461341822365832173961341338603519446335192337593317406234143961362045643619243860341841633514406236204565362025386

19、134184163361541633721466637202639623519426436164264382146673821274063351943653716426538224768382128416436204466371743663922476939222942653721446738184367392348703922304366372145683918446840234971402331436738224669391945694124497241233244683922467040194671422450734124334470392347714120477242255174422

20、434457140234872412147734325517543253545724124487342214874442652764325364673422449744322497544265277442637477442255075432250764527537844263848754325517644235177452754794527394976442652774424527846285480462740507744265278452452794728558146284151784527537946255380472956824728425279462753804726548148295

21、683482943538046285480472655824830578448294453814728558148275683493158854930455482482955824828578449315886493146558348305683492857855032598750314755844931578449295886513259885132485685503157855030588751336089513249578651325886513159885233619052335057875132598751316089523461915233515888523359885232619

22、153346292533452598952336089523262925435629354345360915334619053336293543563945435546192543462915433639455366395553655629354356291543463955636649656365663945536639355356496563764975637576395563664945636659757376598573758649656376495563665985838669958385965975737659657376699583866100583860659857386697

23、57376710059396710159396166995838679858386710159396710259396267100593967995939681026040681036040636710160396810059396810368104646810240691016040691046910565691037010270105696670104701037067105104681056970二、結(jié)果說明此量表分為5大項，家長將各項分數(shù)相加后的得分即原始分，對應下表找到相應的T分數(shù)，一般來說，標準分T:T>=40正常i30<T<40輕度；T<=50重度附：6歲

24、以內(nèi)兒童感覺統(tǒng)合能力評定量表原始分與標準分的換算標推分原始分觸覺防御本體愿失調(diào)學習能力不足10315026132038603318304470392340513046295058905233通過對孩子的評定，可計算出原始分（即各條目得分之和），再換算成標準分進行評定。例如，某4歲兒童前庭失衡原始分為36,則標準分小于20,說明可能存在重度前庭失衡現(xiàn)象。三、教育建議1、主要影響感統(tǒng)失調(diào)會嚴重影響兒童的健康成長，主要體現(xiàn)在嚴重影響兒童心理素質(zhì)的提高、對兒童智力開發(fā)和綜合能力的培養(yǎng)不利、學習能力和性格上出現(xiàn)障礙、人際關系敏感或社交退縮、心理素質(zhì)差等方面，其具體表現(xiàn)如下：前庭平衡功能失常：表現(xiàn)為多動不安，走路易摔倒，原地打圈暈眩，上課不專心，愛做小動作，任性，興奮好動，粘人，自控能力差，情緒不穩(wěn)定，愛挑剔，語言發(fā)展遲緩等。視覺感不良：表現(xiàn)為盡管能長時間的看動畫片，玩電動玩具，卻無法順利的閱讀，經(jīng)常出現(xiàn)跳讀或漏讀或多字少字，常把數(shù)或字寫顛倒。聽覺感不良：表現(xiàn)為對別人的話聽而不聞，經(jīng)常忘記老師說的話和留的作業(yè)等。觸覺過分敏感或過分遲鈍：表現(xiàn)為害怕陌生的環(huán)境、吃手、咬指甲、愛哭、愛玩弄生