危重病人的觀察與護(hù)理

1、關(guān)于危重病人的觀察與護(hù)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共77頁(yè)2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共77頁(yè)3 危重病人是指病情嚴(yán)重且隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人，如果搶救及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安。反之，可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重病人的護(hù)理，是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作。哪些是危重病人？哪些是危重病人？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共77頁(yè)4危重病人的特點(diǎn)危重病人的特點(diǎn)病情危重、復(fù)雜、變化快各種侵入性操作多監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共77頁(yè)5病情突變病情突變p患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的p正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能潛藏著惡化的早期征兆現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)

2、，共77頁(yè)6不少病情突變?cè)从谖覀兊氖韬霾簧俨∏橥蛔冊(cè)从谖覀兊氖韬?一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋?zhuān)?dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。 評(píng)判性思維現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共77頁(yè)評(píng)判性思維的發(fā)展評(píng)判性思維的發(fā)展 評(píng)判性思維（Critical Thinking），也譯為批判性思維），是由20世紀(jì)30年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來(lái)源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問(wèn)題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。 70年代評(píng)判性思維開(kāi)始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域,本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生

3、具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。 80年代初，評(píng)判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟（the national league for nursing，NLN）在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共77頁(yè)8學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共77頁(yè)9一一 病情觀察的方法病情觀察的方法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共77頁(yè) 觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便 協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。 觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。 觀察又是一項(xiàng)系

4、統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共77頁(yè)直接觀察法 即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息過(guò)程。 觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。 病情觀察的意義：（1）為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。（2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)。（3）可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以

5、便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共77頁(yè)12二二 病情觀察內(nèi)容病情觀察內(nèi)容表情與面容表情與面容皮膚與粘膜皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)、步態(tài)與體位姿勢(shì)、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物嘔吐物與排泄物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共77頁(yè)13 表情與面容表情與面容現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共77頁(yè)14常見(jiàn)的典型面容v急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人v慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人v病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容

6、枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人v二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人v貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類(lèi)型貧血病人現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共77頁(yè)15肥 胖 消 瘦營(yíng)養(yǎng)不良 惡病質(zhì)飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共77頁(yè)16姿勢(shì)、步態(tài)與體位姿勢(shì)、步態(tài)與體位危重患者： 端坐臥位 不能平臥 被動(dòng)體位 乏力 不能坐、站、走 只能臥床現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共77頁(yè)姿勢(shì)與體位急性腹痛時(shí)，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取

7、患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共77頁(yè)18姿勢(shì)與步態(tài)p蹣跚步態(tài)：見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病p醉酒步態(tài)：見(jiàn)于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒p共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見(jiàn)于脊髓癆患者p慌張步態(tài)：見(jiàn)于震顫麻痹患者p跨閾步態(tài)：見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹p剪刀步態(tài)：見(jiàn)于腦癱與截癱患者p間歇性跛行：見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化患者現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共77頁(yè)19嘔吐物、排泄物及引流物嘔吐物、排泄物及引流物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共77頁(yè)20嘔吐物p時(shí)間p方式p性狀p量p顏色p氣味p伴隨癥狀現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共77頁(yè) (1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門(mén)梗阻。 (2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀， 常見(jiàn)

8、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有 關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐后多可緩解不適感。 (3)性狀：幽門(mén)梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； (4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻等情況?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共77頁(yè) (5)顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。 (6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門(mén)梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。 (7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食

9、物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共77頁(yè)23 三、危重癥病人的觀察要點(diǎn)三、危重癥病人的觀察要點(diǎn) 生命生命“八征八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） 通過(guò)對(duì)生命通過(guò)對(duì)生命“八征八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥。別病人是否屬于急危重癥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共77頁(yè)24 血血 壓壓 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，

10、共77頁(yè)25 皮膚粘膜皮膚粘膜 Sskin & membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共77頁(yè)26體溫（體溫（body temperature） p正常范圍p體溫低于35或突然升高達(dá)40以上p如何正確識(shí)別發(fā)熱： （熱程、程度、熱型）p把握合理尺度 什么時(shí)候需要處理？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共77頁(yè) 熱程：急性（小于2w），長(zhǎng)期（大于2w且多次體溫在38度以上；感染性發(fā)熱；非感染性發(fā)熱； 發(fā)熱的程度 1）體溫過(guò)高 發(fā)熱程度的判斷

11、低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時(shí)行降溫處理 熱型：稽留熱、馳張熱、間歇熱、不規(guī)則熱現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共77頁(yè) 2）體溫過(guò)低 分期 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共77頁(yè)29脈搏（脈搏（pulse） 脈 率 成人為60100次/分脈 律 正常的脈律搏動(dòng)均勻規(guī)則，間歇 時(shí)間相等 脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈程度和脈壓的大小 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共77頁(yè)30異常脈搏異常脈搏p頻率異常： 速脈、緩脈p節(jié)律異常：

12、 間歇脈 、二聯(lián)律、三聯(lián) 律、脈搏短絀 p脈搏強(qiáng)弱異常：水沖脈 、交替脈p緊張度的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變 硬失去彈性。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共77頁(yè)31呼吸（呼吸（respiration） 正常成人呼吸頻率12-20次/分，節(jié)律規(guī)則 觀察胸廓起伏的情況 注意頻率、深度和節(jié)律 呼吸困難需要慎重處置現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共77頁(yè)32異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察 頻率異常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常見(jiàn)于高熱或缺氧等病人 呼吸緩慢：成人呼吸10次/分 常見(jiàn)于呼吸中樞抑制顱腦疾病、 應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共77頁(yè)33異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察節(jié)律的異常：p 間停呼吸：

13、有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開(kāi)始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人p嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共77頁(yè)34p 潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共77頁(yè)35深度異常：p 深大呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒p淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，

14、見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共77頁(yè)36異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察聲音異常： 蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物 鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共77頁(yè)37呼吸困難的觀察呼吸困難的觀察吸氣性呼吸困難： 常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等呼氣性呼吸困難： 常見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病混合性呼吸困難： 常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔 積液現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共77頁(yè)38脈搏血氧飽和度（脈搏血氧飽和度（SpO2）p SpO2SpO2（pulse oxygen saturationpuls

15、e oxygen saturation）即脈搏）即脈搏氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀（氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀（pulse pulse oximetryoximetry， POM POM ）測(cè)得的血氧飽和度，從而）測(cè)得的血氧飽和度，從而間接判斷病人的氧供情況，被稱(chēng)為間接判斷病人的氧供情況，被稱(chēng)為“第五生第五生命體征命體征”。它能夠無(wú)創(chuàng)、持續(xù)檢測(cè)血氧飽和。它能夠無(wú)創(chuàng)、持續(xù)檢測(cè)血氧飽和度。度。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共77頁(yè)39脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)的意義監(jiān)測(cè)的意義: :反應(yīng)患者氧合以及心率情況反應(yīng)患者氧合以及心率情況 如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值如何解讀脈

16、搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值 影響脈搏血氧飽和度的因素影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共77頁(yè)40血壓（血壓（Blood pressure）v血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng) v血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆v警惕交感興奮所致的血壓“正常”現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共77頁(yè)41血壓臨床觀察血壓臨床觀察影響血壓增高干擾因素： 嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻 尿潴留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升尿潴留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換 測(cè)量時(shí)

17、袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過(guò)緊測(cè)得數(shù)偏低，過(guò)松測(cè)得數(shù)偏高測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過(guò)緊測(cè)得數(shù)偏低，過(guò)松測(cè)得數(shù)偏高 排除以上因素血壓仍高為病情因素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共77頁(yè)42中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）：中心靜脈壓系指上腔靜脈或下腔靜脈的壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O。是監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)之一，可反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。對(duì)指導(dǎo)擴(kuò)容，避免輸液過(guò)量和不足以及指導(dǎo)利尿藥的應(yīng)用等都具有重要的參考意義現(xiàn)在

18、學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共77頁(yè)43CVPCVP與與BPBP變化的關(guān)系及處理變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因原因 處理原則處理原則低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常正常心收縮力良好，血容心收縮力良好，血容量不足量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能心功能高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管高高正常正常容量血管過(guò)度收縮，容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力增高肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共77頁(yè)

19、44休克指數(shù)心率/收縮壓的比值休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30502為重度休克，失血50%休克指數(shù)休克指數(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共77頁(yè)45 意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起起不同程度的意識(shí)改變不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱(chēng)，這種狀態(tài)稱(chēng)為意識(shí)障礙。為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等 一般可分為：一般可分為： 嗜睡嗜睡意識(shí)模糊意識(shí)模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意意 識(shí)識(shí) (C)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁(yè)，共77頁(yè)正常神志清楚、對(duì)答如流 采用

20、格拉斯哥評(píng)分 9分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明有可能會(huì)發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁(yè)，共77頁(yè)47淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷意識(shí)意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失完全喪失外界刺激外界刺激對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射深淺反射各種反射均存在各種反射均存在深淺反射均消失深淺反射均消失生命體征生命體征一般無(wú)明顯改變一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，呼

21、吸不規(guī)則，血壓可有下降，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁(yè)，共77頁(yè)48現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁(yè)，共77頁(yè)49 正常瞳孔直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏 觀察項(xiàng)目：大小、對(duì)稱(chēng)性、對(duì)光反射、形狀 異常瞳孔：散大并固定散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒或鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等，而一大一小為腦疝形成 1mm針尖樣瞳孔 5mm瞳孔散大 瞳孔瞳孔(A)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁(yè)，共77頁(yè)50正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

22、第五十頁(yè)，共77頁(yè)51正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.0151.025PH值為57，呈弱酸性正常尿液的氣味來(lái)自尿內(nèi)的揮發(fā)性酸，如靜置一段時(shí)間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味正常 30ml/h 17ml/h稱(chēng)為少尿 100ml/24h稱(chēng)為無(wú)尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭尿量（尿量（U）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁(yè)，共77頁(yè)52皮膚與粘膜（皮膚與粘膜（S） 主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無(wú)出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁(yè)，共77頁(yè) 白：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克 紫紺：皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧、中毒等 黃：皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞

23、性、溶血性或者阻塞性黃疸所致 紅：發(fā)熱性疾病，藥物過(guò)量出血：皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)制障礙，提示可能發(fā)生了 DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）、滅鼠藥中毒等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁(yè)，共77頁(yè)54觀察方法的要點(diǎn)總結(jié)為：觀察方法的要點(diǎn)總結(jié)為：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁(yè)，共77頁(yè)55現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁(yè)，共77頁(yè) 通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。 要求護(hù)理人員：具備廣博的知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁(yè)，共77頁(yè)57學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁(yè)，共77頁(yè)581.立即將患者安置于搶救室或監(jiān)護(hù)室并平移至“監(jiān)護(hù)床單元”上，

24、給予舒適的臥位或半臥位。2.立即給予氧氣吸入，測(cè)量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿 3.迅速建立靜脈通路 ，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑和病情記錄出入量，保持水電解質(zhì)平衡4.密切觀察神志、瞳孔、生命體征等病情變化，每15-30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即告知醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救危重病人護(hù)理常規(guī)危重病人護(hù)理常規(guī)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十八頁(yè)，共77頁(yè)595.保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助呼吸6.保持各類(lèi)管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓

25、、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄7.確保病人安全：對(duì)譫妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護(hù)性用具8.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分危重病人護(hù)理常規(guī)危重病人護(hù)理常規(guī)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十九頁(yè)，共77頁(yè)609.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜口腔護(hù)理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生皮膚護(hù)理：每1-2小時(shí)翻身一次 ，使用氣墊床，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥保持肢體良好的功能位：適當(dāng)應(yīng)用體位墊，盡早開(kāi)始功能鍛練，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生 會(huì)陰護(hù)理：有留置導(dǎo)尿

26、者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時(shí)給予膀胱沖洗危重病人護(hù)理常規(guī)危重病人護(hù)理常規(guī)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十頁(yè)，共77頁(yè)6110.保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，觀察大便的顏色和性狀13.做好心理護(hù)理以樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，限制人員探視14.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班危重病人護(hù)理常規(guī)危重病人護(hù)理常規(guī)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十一頁(yè)，共77頁(yè)62現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十二頁(yè)，共77頁(yè)63學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十三頁(yè)，共77頁(yè)64常用護(hù)理技術(shù)常用護(hù)理技術(shù)ICUICU監(jiān)護(hù)技術(shù)監(jiān)護(hù)技術(shù) 危重患者支持技術(shù)危重患者支持技術(shù) 醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制患

27、者安全管理患者安全管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十四頁(yè)，共77頁(yè) 面對(duì)這么多的技術(shù)操作，我們只有加強(qiáng)學(xué)習(xí)，打好基本功，才能成為一名綜合素質(zhì)較高的護(hù)士。那現(xiàn)在我們?cè)撛趺醋霾拍苓m應(yīng)患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)的現(xiàn)實(shí)情況。 單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。 護(hù)士應(yīng)善于自我提問(wèn)，學(xué)會(huì)問(wèn)“為什么” 即提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十五頁(yè)，共77頁(yè)66學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十六頁(yè)，共77頁(yè)67搶救設(shè)備搶救設(shè)備現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十七頁(yè)，共77頁(yè)6

28、8常用急救藥品常用急救藥品現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十八頁(yè)，共77頁(yè)69危重患者心理護(hù)理危重患者心理護(hù)理 病人的心理狀態(tài)和精神面病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。病的產(chǎn)生?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十九頁(yè)，共77頁(yè) 護(hù)士可從病人的語(yǔ)言、表情、情緒、睡眠、飲食等護(hù)士可從病人的語(yǔ)言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來(lái)推知病人的心理活動(dòng)。做為一名護(hù)士，方面的變化來(lái)推知病人的心理活動(dòng)。做為一名護(hù)士，首先應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，以自己的言語(yǔ)和態(tài)度取首先應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，以自己的言語(yǔ)和態(tài)度取得病人的信任。細(xì)致地觀察和了解，及時(shí)地掌握病人得病人的信任。細(xì)致地觀察和了解，及時(shí)地掌握病人的心理狀態(tài)及影響病人康復(fù)的社會(huì)、心理因素。根據(jù)的心理狀態(tài)及影響病人康復(fù)的社會(huì)、心理因素。根據(jù)病人的具體情況和特點(diǎn)，做耐心細(xì)致的工作，消除影病人的具體情況和特點(diǎn)，做耐心細(xì)致的工作，消除影響病人心理的不良因素，使之以最佳的心理狀態(tài)配合響病人心理的不良因素，使之以最佳的心理狀態(tài)配合治療，盡快康復(fù)。治療，盡快康復(fù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十頁(yè)，共77頁(yè)危重病人的支持