《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

1、精選精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則精神藥品是指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的冷靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物。冷靜催眠藥是一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物。冷靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定心情。然而，在促進(jìn)和維持近似生理睡眠的同時，一些催眠藥物會影響睡眠時相的正常比例，產(chǎn)生肯定的不良反應(yīng)。多數(shù)冷靜藥加大劑量即可產(chǎn)生催眠作用，催眠藥過量可引起全身麻醉，更大劑量可引起呼吸和心血管運動中樞抑制進(jìn)而導(dǎo)致昏迷，甚至死亡。老年人及有呼吸、肝腎功能障礙者，使用冷靜催眠藥更易發(fā)生不良反應(yīng)。中樞興奮藥是指能選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機能活動的一類藥。該藥是在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和（或）紊亂

2、時使用。很多冷靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依靠性，長期使用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心理依靠性，臨床醫(yī)生應(yīng)予留意。一、冷靜催眠藥物的分類冷靜催眠藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為苯二氮類、巴比妥類和其它類三類。苯二氮類包括地西泮、氯氮、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達(dá)唑侖等。巴比妥類包括長效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如異戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。其它類：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆。1.苯二氮類藥理作用：（1）抗焦慮作用，小劑量應(yīng)用時可改善患者煩躁、擔(dān)憂和緊急等癥狀。（2）冷靜、催眠作用，使用較大劑量時可產(chǎn)生冷靜、催眠作用。（

3、3）抗癲癇作用，如地西泮可用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。（4）肌肉松弛作用，可緩解肌肉痙攣和肌張力增高等癥狀。2.巴比妥類藥物在催眠劑量時，可誘導(dǎo)近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同時，消滅輕度血壓下降和呼吸減慢；增加劑量時，則開頭對全腦神經(jīng)元無選擇性抑制。3.其它類藥物一般用于入睡困難的患者。如水合氯醛是一種氯化的乙醇衍生物，系平安和有效的催眠藥。但因其大劑量時可抑制呼吸，故僅限用作睡眠誘導(dǎo)劑。二、冷靜催眠藥物的選擇失眠的表現(xiàn)形式為入睡困難、過早覺醒和睡眠中斷等。其中多數(shù)表現(xiàn)為入睡困難，即從糊涂狀態(tài)進(jìn)入睡眠的潛伏期長，易引發(fā)煩躁擔(dān)憂。使用催眠藥物應(yīng)留意全面分析病情，對與軀體疾病有關(guān)的睡眠障礙

4、，如關(guān)節(jié)苦痛、潰瘍病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心絞痛、低血糖等，應(yīng)針對軀體疾病進(jìn)行治療；以苦痛為主的睡眠障礙，可加用鎮(zhèn)痛藥。冷靜催眠藥的選擇應(yīng)依據(jù)臨床需要。有效的催眠藥應(yīng)具有吸取快、作用時間短、在體內(nèi)清除快、無蓄積等特點。目前，大量的藥理試驗和臨床應(yīng)用證明，苯二氮類藥較巴比妥類藥平安，依靠性小，長期應(yīng)用戒斷癥狀輕，過量時也易被喚醒。對入睡困難者應(yīng)選用吸取快、起效快的藥物，如咪達(dá)唑侖；對早醒者應(yīng)選用吸取較慢、作用時間長的藥物，如氯硝西泮；上述兩種癥狀并存者可選用氟西泮。對睡眠中斷者可選用扎來普隆。對處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮。三、冷靜催眠藥應(yīng)用留意事項本類

5、藥物均在肝內(nèi)經(jīng)微粒體酶代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，形成水溶性更高的代謝產(chǎn)物。藥物半衰期取決于代謝的速度。肝功能障礙患者及老年人的代謝速度下降，藥物半衰期延長，如賜予同等劑量的冷靜催眠藥，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積或中毒。因此，對肝功能障礙患者和老年人應(yīng)削減劑量。長期服用冷靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，簡潔產(chǎn)生耐藥性。在用藥期內(nèi)，還應(yīng)留意避開使用其它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制的藥物，以避開增加冷靜催眠作用。四、冷靜催眠藥不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)表現(xiàn)在對呼吸和心血管功能的影響。通常劑量對健康人不致引起明顯的不良反應(yīng)；但對嚴(yán)峻慢性堵塞性肺病患者，一般治療劑量即可引起呼吸抑制而導(dǎo)致死亡。對低血容量、充

6、血性心力衰竭或心功能不全者，通常劑量也會引起心血管功能抑制，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，靜脈給藥時更加明顯。因此，對急性酒精中毒、昏迷、休克及肝腎功能不全者應(yīng)慎用。此外，對各種機動車輛的駕駛?cè)藛T及機器操作者應(yīng)特殊留意用量。禁止用于對本藥過敏、青光眼、重癥肌無力、新生兒及孕婦。兒童因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本藥特別敏感，易導(dǎo)致中樞抑制，故需慎用。老年人靜脈注射本藥易消滅呼吸暫停、低血壓、心動過緩甚至心臟停搏。本藥可通過胎盤，妊娠早期對胎兒有致畸的危急，故除抗癲癇外，妊娠早期應(yīng)避開使用。哺乳期婦女使用可導(dǎo)致藥物在母乳喂養(yǎng)的嬰兒體內(nèi)蓄積，引起嬰兒嗜睡、喂養(yǎng)困難、體重減輕等，應(yīng)避開使用。五、冷靜催眠藥應(yīng)用原則首先，應(yīng)具體詢

7、問失眠緣由，依據(jù)不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用冷靜催眠藥物。軀體疾病影響睡眠者應(yīng)首先治療原發(fā)病；有精神因素者以心理治療為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮類藥物。如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠緣由解除后盡快停藥。一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用23天，無效后再考慮加量或換藥。老年人用藥應(yīng)留意觀看，如第一天服藥導(dǎo)致次日早晨醒后仍有藥物連續(xù)作用，須從小劑量開頭。冷靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準(zhǔn)，最抱負(fù)的是入睡時間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消逝。假如使用巴比妥類藥物改善睡眠，應(yīng)依據(jù)藥物作用時間長短選用適宜的藥物：（1）對入睡困難者，可選用快速作用的藥物，如司可巴比妥；（2）對能入眠但持續(xù)時間短暫者

8、，可選用中效的藥物，如異戊巴比妥、戊巴比妥等；（3）對睡眠不深、多夢、易醒者，可選用長效的藥物，如巴比妥等。用藥期間避開飲酒，盡可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng)。六、冷靜催眠藥在精神科常見疾病中的應(yīng)用冷靜催眠藥是精神科臨床的常用藥，在不同的疾病中都可能使用此類藥物。在臨床用藥中，應(yīng)依據(jù)疾病特點、病情的嚴(yán)峻程度、軀體狀況和合并癥，合理使用，避開濫用和削減不良反應(yīng)。1、器質(zhì)性精神障礙此類精神障礙包括：阿爾茨海默病、腦血管病所致精神障礙、腦外傷所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、顱內(nèi)感染所致精神障礙和軀體疾病所致精神障礙。它們共同特點是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性轉(zhuǎn)變，精神障礙與原發(fā)病的嚴(yán)峻程度有關(guān)

9、，病情多變，治療常須依據(jù)病情進(jìn)展對癥治療。腦器質(zhì)性精神障礙發(fā)生行為轉(zhuǎn)變、興奮躁動，對治療不合作等狀況可以短期使用冷靜催眠藥。巴比妥類藥物有中樞冷靜作用，在此類精神障礙時不宜使用，而苯二氮類冷靜催眠藥能夠改善患者上述癥狀，可以小劑量、短期使用。癥狀緩解后盡快停藥或改藥，避開發(fā)生藥物依靠。留意患者是否存在意識障礙如譫妄等表現(xiàn)，此種狀況盡量不使用冷靜催眠藥，以免加重意識障礙。2、精神活性物質(zhì)所致精神障礙導(dǎo)致精神障礙的活性物質(zhì)有阿片類、酒精、苯丙胺類中樞興奮劑等。阿片和酒精急性中毒時不得使用冷靜催眠藥物，中樞興奮劑中毒如發(fā)生驚厥、行為激越可用苯二氮類冷靜催眠藥對抗。在上述活性物質(zhì)成癮后戒斷癥狀期可以合

10、并使用苯二氮類冷靜催眠藥以減輕癥狀，特殊是焦慮，但不能長期、大劑量使用，以免引起苯二氮類冷靜催眠藥依靠。3、中毒所致精神障礙，指各種有害物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)引起機體中毒，導(dǎo)致腦功能失調(diào)產(chǎn)生的精神特別。中毒后急性期多不宜使用冷靜催眠藥物，以免加重中樞冷靜作用和意識障礙。腎上腺皮質(zhì)激素長期使用或急性停藥消滅的精神障礙，在確定無意識障礙而有焦慮癥狀時，可短期、小劑量使用苯二氮類冷靜催眠藥。4、精神分裂癥：精神分裂癥是以感知、思維、情感和行為紊亂等多種癥狀和精神活動的不協(xié)調(diào)為主要癥狀的一組精神疾病。精神分裂癥急性發(fā)作可表現(xiàn)為興奮沖動，攻擊性和對治療不合作。在這種狀況下可以在使用抗精神病藥物的同時合并苯二氮類冷

11、靜催眠藥，以增加冷靜作用。興奮把握后應(yīng)盡早減量，停用。精神分裂癥的不同亞型和各個病期都可伴隨失眠或睡眠節(jié)律紊亂，此外還可存在焦慮抑郁癥狀。苯二氮類冷靜催眠藥可以用于改善睡眠和緩解焦慮。但長期使用苯二氮類冷靜催眠藥簡潔導(dǎo)致依靠，應(yīng)盡量堅持小劑量和短期使用。已經(jīng)發(fā)生苯二氮類冷靜催眠藥依靠，可以用其中半衰期長的藥物替代半衰期短的藥物，或使用有冷靜作用的非典型抗精神病藥物替代苯二氮類冷靜催眠藥。5、抑郁癥：失眠是抑郁癥最多的主訴癥狀，抑郁癥伴隨睡眠、焦慮以及對失眠本身的焦慮都簡潔導(dǎo)致患者服用苯二氮類冷靜催眠藥。特殊是某些患者認(rèn)為一旦改善睡眠，抑郁的癥狀就能夠緩解，因此在不進(jìn)行抗抑郁藥系統(tǒng)治療的狀況下單

12、獨使用苯二氮類冷靜催眠藥來治療失眠和焦慮。這極易造成苯二氮類冷靜催眠藥過量使用和形成依靠。抑郁癥患者如有嚴(yán)峻失眠，可選擇具有冷靜作用的抗抑郁藥解決失眠障礙，早期抗抑郁治療中可以小劑量使用苯二氮類冷靜催眠藥，但盡量在24周內(nèi)停用。6、雙向情感障礙：在躁狂發(fā)作期和抑郁發(fā)作期都可以使用苯二氮類冷靜催眠藥作為幫助治療。但應(yīng)以非典型抗精神病藥物和情感穩(wěn)定劑作為治療基礎(chǔ)。苯二氮類冷靜催眠藥必需短期內(nèi)減量、停用，以免形成藥物依靠。7、神經(jīng)癥中的各種形式的焦慮障礙：常見的焦慮障礙形式有廣泛性焦慮、恐驚癥、驚恐障礙、強迫癥、軀體形式障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等。苯二氮類冷靜催眠藥從藥物歸類時已被歸于抗焦慮藥物

13、，因此苯二氮類冷靜催眠藥一度在各種焦慮障礙中作為主要的治療藥物。由于抗焦慮藥物的依靠性越來越受到關(guān)注，而且它們治療焦慮障礙通常不能達(dá)到痊愈，因此抗焦慮治療的首選藥物從2000年后發(fā)生明顯變化。各種抗抑郁藥成為治療各種焦慮障礙的首選藥物，歸類于抗焦慮藥的5羥色胺部分感動劑丁螺環(huán)酮一類被作為抗焦慮治療的強化藥，而苯二氮類冷靜催眠藥退為短期、小劑量使用的幫助藥。各種焦慮障礙仍舊可以合并使用苯二氮類冷靜催眠藥，但必需堅持短期小劑量原則，盡量在24周內(nèi)停藥。七、中樞興奮劑在精神科的應(yīng)用中樞興奮劑在精神科使用適應(yīng)證很有限，最多用于兒童留意缺陷多動障礙、成年留意缺陷多動障礙。此外可以用于發(fā)作性睡病。苯二氮類

14、藥物1.地西泮Diazepam【概述】本藥為作用時間長的苯二氮類藥，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制。隨著用量的加大，臨床表現(xiàn)可自輕度的冷靜到催眠甚至昏迷。具有抗焦慮、冷靜、催眠、抗驚厥作用，以及骨骼肌松弛作用。本藥口服吸取快而完全，生物利用度76%.0.52小時血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為2070小時，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99%，簡潔穿透血腦屏障；可通過胎盤，可分泌入乳汁。本藥主要在肝臟代謝，有腸肝循環(huán)，長期用藥有蓄積作用，停藥后消退較慢，最終經(jīng)腎由尿液排泄?！具m應(yīng)證】（1）主要用于焦慮、冷靜、催眠，還可用于抗癲癇。（2）減輕骨骼肌痙攣。（3）肌緊急性頭痛。（4）可用于麻醉前給藥，減輕焦慮和緊急。

15、【應(yīng)用原則】（1）兒童肌肉或靜脈注射最大劑量不能超過每日10mg.（2）肝腎功能損害者能延長本藥半衰期的清除。（3）癲癇患者突然停藥可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。（4）有報道稱嚴(yán)峻的抑郁患者使用時，可能使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)實行預(yù)防措施。（5）對本類藥耐受性小的患者，初始用量宜小。【使用方法】成人劑量：口服：（1）抗焦慮，1次2.55mg，1日3次。催眠，510mg睡前服。（2）抗癲癇：1次2.510mg，1日24次。（3）解除骨骼肌痙攣：1次2.510mg，1日34次。（4）治療酒精戒斷綜合征：第1天10mg/次，首日34次，然后依據(jù)需要漸漸增加用量。肌肉注射：（1）基礎(chǔ)麻醉或靜脈全麻：10

16、30mg.（2）冷靜、催眠或急性酒精戒斷：初始用10mg，以后按需每隔34小時加510mg.24小時總量以4050mg為限。（3）解除骨骼肌痙攣：初始用510mg，以后按需增加可達(dá)到最大限用量；破傷風(fēng)時可能需要較大劑量。靜脈注射：（1）基礎(chǔ)麻醉或靜脈全身麻醉：1030mg.（2）冷靜、催眠或急性酒精戒斷：初始用10mg，以后按需每隔34小時加510mg.（3）癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)峻復(fù)發(fā)性癲癇：開頭時靜脈注射10mg，每間隔1015分鐘可按需重復(fù)，達(dá)30mg，需要時可在24小時后重復(fù)治療。（4）解除骨骼肌痙攣：初始510mg以后按需增加可達(dá)到最大限用量；破傷風(fēng)時可能需要較大劑量。小兒劑量：口服：6個

17、月以下嬰兒不用。6個月以上小兒，12.5mg/次或按體重40200g/kg或按體表面積1.176mg/m2，1日34次，用量酌情增減。肌肉注射：（1）癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)峻復(fù)發(fā)性癲癇：誕生30天到5歲的小兒，每25分鐘用0.20.5mg，最大限用量為5mg.5歲以上小兒，每25分鐘1mg，最大限用量為10mg；5歲以上小兒可在24小時后重復(fù)治療。（2）重癥破傷風(fēng)解除痙攣：誕生30天到5歲小兒用12mg，必要時34小時重復(fù)注射；5歲以上小兒注射510mg.靜脈注射：（1）癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)峻復(fù)發(fā)性癲癇：誕生30天到5歲的小兒，每25分鐘用0.20.5mg，最大限用量為5mg.5歲以上小兒，

18、每25分鐘1mg，最大限用量為10mg；可在24小時后重復(fù)治療。（2）重癥破傷風(fēng)：誕生30天到5歲小兒用12mg，必要時34小時重復(fù)注射。5歲以上小兒注射510mg.小兒靜注宜緩慢，3分鐘內(nèi)按體重不超過0.25mg/kg，間隔1530分鐘后可重復(fù)?！旧饔眉敖伞可饔茫海?）嚴(yán)峻的急性酒精中毒，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。（2）重度重癥肌無力，病情可能被加重。（3）急性或隱性閉角型青光眼，可因本藥的抗膽堿能效應(yīng)而使病情加重。（4）低蛋白血癥時，可導(dǎo)致嗜睡、難醒。（5）ADHD者可有反常反應(yīng)。（6）嚴(yán)峻慢性堵塞性肺部病變，可加重呼吸衰竭。（7）外科或長期臥床患者，咳嗽反射可受到抑制。（8）有藥物濫

19、用和藥物依靠病史者。禁用：（1）急性閉角型青光眼，未治療的開角型青光眼。（2）對本藥過敏。（3）妊娠期婦女。（4）6個月內(nèi)的兒童?！静涣挤磻?yīng)】（1）常見嗜睡、頭昏、乏力等，大劑量可消滅共濟(jì)失調(diào)、震顫。（2）罕見的有皮疹，白細(xì)胞削減。（3）個別患者發(fā)生興奮、多語、睡眠障礙，甚至幻覺。停藥后上述癥狀很快消逝。（4）長期連續(xù)用藥可產(chǎn)生藥物依靠性，停藥可能發(fā)生戒斷癥狀，表現(xiàn)為感動或煩躁擔(dān)憂?！玖粢馐马棥浚?）對一種苯二氮類藥物過敏者，可能對本藥過敏。（2）與中樞抑制藥合用可增加呼吸抑制作用。（3）易成癮，與其他可能形成依靠性的藥物合用時，形成依靠性的危急性增加。（4）與酒精、全身麻醉藥、可樂定、鎮(zhèn)痛藥

20、、酚噻嗪類、單胺氧化酶A型抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥合用時可彼此增效，應(yīng)調(diào)整用量。（5）與抗高血壓藥和利尿降壓藥合用可增加降壓作用。（6）與西咪替丁、普萘洛爾合用本藥清除減慢，血漿半衰期延長。（7）與撲米酮合用，由于減慢后者代謝，需調(diào)整撲米酮的用量。（8）與左旋多巴合用，可降低后者的療效。（9）與利福平合用，增加本藥的排泄，血藥濃度降低。（10）異煙肼抑制本藥的排泄，以致血藥濃度增高。（11）與地高辛合用，可增加地高辛血藥濃度而致中毒。5.氯硝西泮Clonazepam【概述】為苯二氮類藥物，有抗焦慮和抗癲癇作用。與其他苯二氮類藥物相比，本藥的優(yōu)勢為半衰期長，較其他苯二氮類藥物濫用的可能性小。缺點是

21、易產(chǎn)生耐受性，需要增加劑量，特殊是治療癲癇時。本藥口服吸取良好，12小時血藥濃度達(dá)高峰，半衰期為1850小時；血漿蛋白結(jié)合率為80%；主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物7-氨基氯硝西泮僅有微弱活性?！具m應(yīng)證】（1）抗癲癇，包括小發(fā)作，肌陣攣性癲癇，失神癲癇發(fā)作。（2）抗焦慮，包括各種焦慮障礙，急性躁狂發(fā)作和失眠。（3）美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的適應(yīng)證，為伴或不伴有廣場恐怖的驚恐發(fā)作。【使用方法】治療癲癇，依據(jù)個體差異調(diào)整劑量，最高為1日20mg.治療驚恐發(fā)作，劑量為1日0.52mg，分次服用或睡前1次服用。把握精神運動性興奮，1次12mg肌肉注射。【慎用及禁忌】慎用（1）急性間歇性卟啉病。（2

22、）腎功能不全。（3）把握不佳的開角型青光眼。禁用（1）急性閉角型青光眼。（2）嚴(yán)峻肝臟疾病。（3）妊娠期和哺乳期婦女。（4）對本品及苯二氮類過敏者?！静涣挤磻?yīng)】有冷靜、疲乏、抑郁、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、言語遲緩、記憶力下降、意識障礙、興奮性過高、神經(jīng)質(zhì)，嚴(yán)峻的不良反應(yīng)有呼吸系統(tǒng)抑制，特殊是與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用時；罕見肝腎功能損害。【留意事項】（1）肝腎損害及老年、兒童患者應(yīng)減量。（2）避開突然停藥。7.艾司唑侖Estazolam【概述】本藥為苯二氮類冷靜催眠藥，有較強的冷靜、催眠、抗驚厥、抗焦慮作用和較弱的中樞性骨骼肌松弛作用。本藥口服吸取良好，12小時血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為1024小時，血漿

23、蛋白結(jié)合率約為93%.經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟由尿液排泄，排泄較慢?！具m應(yīng)證】（1）失眠癥。（2）抗癲癇和抗驚厥。（3）慢性廣泛性焦慮和發(fā)作性焦慮患者。（4）麻醉前給藥?！緫?yīng)用原則】（1）用藥期間不宜飲酒。（2）肝腎功能損害者，能延長本藥半衰期。（3）癲癇患者突然停藥，可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。（4）嚴(yán)峻的抑郁癥患者使用時，可能使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)實行預(yù)防措施，并加用抗抑郁劑治療。（5）避開長期大量使用而形成依靠性；如長期使用應(yīng)漸漸減量，不宜驟停。（6）消滅呼吸抑制或低血壓，常提示超量。（7）對本類藥耐受性小的患者，初始用量宜小，漸漸增加劑量?！臼褂梅椒ā浚?）用于失眠12mg，睡前服。（2）用于

24、冷靜，1次12mg，1日3次?！旧饔眉敖伞可饔茫海?）老年高血壓患者、嬰兒。（2）心、肝、腎功能不全者。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)的急性酒精中毒者。（4）有藥物濫用或成癮史者。（5）運動過多癥患者。（6）低蛋白血癥患者。（7）急性閉角型青光眼者。（8）嚴(yán)峻慢性堵塞性肺部病變患者。（9）哺乳期婦女。禁用：（1）重癥肌無力患者。（2）新生兒。（3）妊娠早期孕婦。（4）對本品過敏者?！静涣挤磻?yīng)】（1）常見口干、嗜睡、頭昏、乏力等；大劑量有共濟(jì)失調(diào)、震顫。（2）罕見的有皮疹、白細(xì)胞削減。（3）個別患者發(fā)生興奮、感動、擔(dān)憂或睡眠障礙。停藥后，癥狀很快消逝。（4）具有潛在的依靠性，長期應(yīng)用后，停藥可

25、能發(fā)生戒斷癥狀。【留意事項】（1）對其他苯二氮藥物過敏者，可能對本藥過敏。（2）與中樞抑制藥合用可增加呼吸抑制作用。（3）易形成依靠，與其他可能成癮的物質(zhì)合用時，成癮的危急性增加。（4）與酒精及全身麻醉藥、可樂定、鎮(zhèn)痛藥、吩噻嗪類、單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥合用時，可彼此增效，應(yīng)調(diào)整用量。（5）與抗高血壓藥和利尿降壓藥合用，可增加降壓作用。（6）與西咪替丁、普萘洛爾合用，本藥清除減慢，血漿半衰期延長。（7）與撲米酮合用，由于減慢撲米酮代謝，需調(diào)整其用量。（8）與左旋多巴合用，可降低后者的療效。（9）與利福平合用，增加本藥的排泄，血藥濃度降低。（10）異煙肼抑制本藥的排泄，致血藥濃度增高。

26、（11）與地高辛合用，可增加地高辛血藥濃度，有可能導(dǎo)致中毒。（12）長期使用本藥，應(yīng)漸漸減量至停用，不宜突然停藥。二、藥代動力學(xué)口服BZD胃腸吸取良好，血藥濃度達(dá)峰值的時間可從30分鐘到68小時不等。BZD及其活性代謝產(chǎn)物均為高脂溶性，很簡潔通過血、腦屏障，絕大多數(shù)血液內(nèi)的BZD與血漿蛋白結(jié)合。BZD主要通過肝臟代謝，多數(shù)是通過生物轉(zhuǎn)化代謝。有些BZD，如勞拉西泮、奧沙西泮等主要通過與葡萄糖醛酸結(jié)合的生物轉(zhuǎn)化方式，因而有肝臟損害的患者，可考慮用這類藥物。BZD的作用時間與脂溶性有關(guān)，各種BZD的半衰期、適應(yīng)證及常用劑量如下表所示。常用的BZD類藥物半衰期、適應(yīng)證及常用劑量藥名半衰期適應(yīng)證常用劑

27、量（小時）（mg/d）地西泮（diazepam）2070抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒替代530氯氮（chlordiazepoxide）1048抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒替代560氟西泮（flurazepam）30100催眠1530硝西泮（nitrazepam）1836催眠、抗癲癇515氯硝西泮（clonazepam）1850抗癲癇、抗躁狂、催眠18艾司唑侖（estazolam）1024抗焦慮、催眠、抗癲癇112三、作用機制-氨基丁酸（GABA）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)之一，大約30%的GABA受體位于皮層、下丘腦、邊緣系統(tǒng)如杏仁核。目前，認(rèn)為焦慮可能的發(fā)病機制是由于腦內(nèi)GABA和去甲腎上

28、腺素特別所致。爭辯表明，BZD的抗焦慮、抗抽搐、肌肉松弛等作用，主要是通過結(jié)合中樞GABAA受體而發(fā)揮作用。BZD與GABAA受體結(jié)合后，增加了氯離子通道的開放頻度，使細(xì)胞膜超極化，阻礙去極化的產(chǎn)生而起到抑制作用。四、適應(yīng)證1.焦慮：為BZD的主要適應(yīng)證，特殊是嚴(yán)峻焦慮或伴有易激惹者，伴抑郁癥狀者亦可使用，常用阿普唑侖、地西泮等。2.失眠：對多種緣由引起的失眠均有效。其中對入睡困難者，可選用半衰期短的藥物，如三唑侖或咪達(dá)唑侖；對早醒者，可選用硝西泮、艾司唑侖等半衰期長的藥物。3.驚恐發(fā)作：因BZD起效較快，可在治療初期應(yīng)用；應(yīng)漸漸轉(zhuǎn)移到三環(huán)類抗抑郁藥，如米帕明；或新型抗抑郁劑，如5-羥色胺再攝

29、取抑制劑（SSRIs）。BZD治療驚恐發(fā)作的使用劑量，要大于治療焦慮的劑量。4.癲癇：可選用硝西泮、氯硝西泮等。5.酒精戒斷：由于酒精與BZD藥理作用相像，在臨床上常用此類藥物來處理酒精的戒斷癥狀。在開頭治療時要足量，不要緩慢加藥，這樣不僅可抑制戒斷癥狀，而且還能預(yù)防可能發(fā)生的震顫、譫妄和戒斷性癲癇發(fā)作。以地西泮為例，劑量一般為10mg/次，35次/d，直至患者消滅嗜睡。首次劑量可更大些，口服即可。一般狀況下沒有必要加用抗精神病藥。由于酒精成癮者有成癮的傾向，所以應(yīng)特殊留意，用藥時間不宜過長，以免發(fā)生對BZD的依靠。五、不良反應(yīng)BZD藥物不良反應(yīng)較少，對敏感性高的患者，冷靜可能是初期應(yīng)用時的主

30、要副作用，但一般在用藥1周后漸漸消逝。其他不良反應(yīng)包括認(rèn)知損害、共濟(jì)運動失調(diào)、眩暈、胃腸道不適，以及脫抑制（把握不良）反應(yīng)等。1.脫抑制（把握不良）反應(yīng)：主要表現(xiàn)為敵意；攻擊行為；易激惹、生氣；興奮、激越。脫抑制的發(fā)生率較低，約1%左右。主要緣由是由于藥物對大腦皮層的抑制作用，皮層下心情中樞釋放所致，與醉酒可能具有相像的機制。2.精神運動損害：很多爭辯顯示，包括短期、長期使用BZD藥物使正常人與焦慮患者發(fā)生某種程度的精神運動損害，如共濟(jì)運動損害。也有爭辯顯示，焦慮患者服用BZD藥物后，反而改善了操作力量，其緣由可能是緩解了焦慮所致。但有時易引起機敏動作失調(diào)，故在服用此類藥物后，應(yīng)避開駕駛汽車、

31、操作機器等作業(yè)。此外，假猶如時飲酒，即使是小劑量也會對運動協(xié)調(diào)性產(chǎn)生不利影響，要特殊予以留意。3.認(rèn)知功能損害：即使是單次劑量，也能影響正常人和焦慮患者的認(rèn)知功能，對老年人尤甚。但是認(rèn)知功能損害一般發(fā)生在長期用藥后，多為隱匿發(fā)生，停藥后一般即可恢復(fù)。六、戒斷癥狀戒斷癥狀的產(chǎn)生，與使用者個體的易感性、服藥時間、劑量、所使用藥物的半衰期等因素有關(guān)。一般來講，對有藥物依靠、酒精依靠史者要謹(jǐn)慎使用。對于長期服藥、劑量較大者，以及藥物半衰期較短的使用者，發(fā)生戒斷癥狀可能性較大，在停藥時肯定要留意。1.急性戒斷癥狀：常發(fā)生在長期使用（如34個月）突然停藥后。其主要癥狀有：胃腸道癥狀；出汗、心悸；震顫、無力、頭昏、頭痛；對聲音敏感；擔(dān)憂、失眠、易激惹、焦慮；耳鳴；人格解體感。與其他精神活性藥物相像，長期使用BZD可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)，突然停藥必定會消滅戒斷癥狀。戒斷癥狀與癥狀反跳和治療前癥狀復(fù)發(fā)很難鑒別。在癥狀反跳中，反跳性焦慮與失眠最為常見