臨床診斷思維PPT課件

1、診斷學(xué)基礎(chǔ)與臨床思維診斷學(xué)基礎(chǔ)與臨床思維李李 健健 學(xué)醫(yī)的最終目的是什么？學(xué)醫(yī)的最終目的是什么？ 救死扶傷、治病救人救死扶傷、治病救人 現(xiàn)代中醫(yī)與江湖郎中區(qū)別在哪？現(xiàn)代中醫(yī)與江湖郎中區(qū)別在哪？ 診斷明確、對(duì)癥（證）下藥診斷明確、對(duì)癥（證）下藥 如何才能做個(gè)無愧于自己的醫(yī)生？如何才能做個(gè)無愧于自己的醫(yī)生？ 思路清晰、力盡所能思路清晰、力盡所能 如何提升自己的醫(yī)治能力？如何提升自己的醫(yī)治能力？ 用一生的時(shí)間學(xué)好、用好用一生的時(shí)間學(xué)好、用好診斷學(xué)診斷學(xué)診斷學(xué)基礎(chǔ)診斷學(xué)基礎(chǔ)學(xué)什么？學(xué)什么？怎樣學(xué)？怎樣學(xué)？有何用？有何用？如何利用有限的如何利用有限的資源，收集資料，資源，收集資料，綜合分析，明確綜合分析

2、，明確疾病的診斷和治疾病的診斷和治療方向。療方向。一、診斷學(xué)基礎(chǔ)的定義：一、診斷學(xué)基礎(chǔ)的定義： 基本理論基本理論 基本知識(shí)基本知識(shí) 基本技能基本技能 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)臨床思維臨床思維診斷診斷 診斷學(xué)基礎(chǔ)診斷學(xué)基礎(chǔ)二、診斷學(xué)基礎(chǔ)的內(nèi)容二、診斷學(xué)基礎(chǔ)的內(nèi)容癥狀診斷癥狀診斷醫(yī)生主要通過問診的方法，了解疾醫(yī)生主要通過問診的方法，了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程，采集病史。病發(fā)生與發(fā)展的過程，采集病史。 癥狀：患者主觀感受的不適。癥狀：患者主觀感受的不適。二、診斷學(xué)基礎(chǔ)的內(nèi)容二、診斷學(xué)基礎(chǔ)的內(nèi)容檢體診斷檢體診斷醫(yī)生主要運(yùn)用自己的感覺器官或借助簡(jiǎn)醫(yī)生主要運(yùn)用自己的感覺器官或借助簡(jiǎn)單工具，了解疾病

3、發(fā)生與發(fā)展的過程，收集單工具，了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程，收集資料，發(fā)現(xiàn)異常。資料，發(fā)現(xiàn)異常。體征：醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)的情況。體征：醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)的情況。主要方法：主要方法：視視、觸觸、叩叩、聽聽、嗅嗅沖擊觸診法示意圖 正確姿勢(shì) 錯(cuò)誤姿勢(shì) 正確方向 錯(cuò)誤方向 叩診時(shí)手指放置于體表的姿勢(shì) 間接叩診法的姿勢(shì) 叩診 呼吸氣味：呼吸氣味：酒味酒味酒精中度；酒精中度； 蒜味蒜味有機(jī)磷中毒；有機(jī)磷中毒； 爛蘋果味爛蘋果味酮癥酸中毒；酮癥酸中毒； 氨味氨味尿毒癥；尿毒癥； 肝腥味肝腥味肝昏肝昏 痰液痰液: 惡臭痰惡臭痰支擴(kuò)、肺膿腫；支擴(kuò)、肺膿腫； 膿液：膿液：惡臭惡臭氣性壞疽；氣性壞疽； 嘔吐物：嘔吐物： 糞臭味糞臭

4、味幽門梗阻、腸梗阻幽門梗阻、腸梗阻實(shí)驗(yàn)診斷（化驗(yàn)檢查）實(shí)驗(yàn)診斷（化驗(yàn)檢查）物理方法物理方法化學(xué)方法化學(xué)方法生物學(xué)方法生物學(xué)方法其他其他血液血液分泌物分泌物排泄物排泄物細(xì)胞或組織細(xì)胞或組織其他其他病原學(xué)病原學(xué)病理形態(tài)病理形態(tài)學(xué)學(xué)器官功能器官功能其他其他草酸鈣結(jié)晶(無染色)器械檢查器械檢查心電圖、超聲、內(nèi)鏡檢查等心電圖、超聲、內(nèi)鏡檢查等影像診斷影像診斷X線（線（CT）、核磁共振（）、核磁共振（MRI）、同位）、同位素掃描（素掃描（ECT）、超聲等）、超聲等病歷與診斷方法病歷與診斷方法 病歷：診療過程、分析思維、醫(yī)療質(zhì)量病歷：診療過程、分析思維、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的具體體現(xiàn)。、學(xué)術(shù)水平的具體體現(xiàn)。

5、診斷三步驟：臨床思維方法診斷三步驟：臨床思維方法 調(diào)查研究、搜集資料調(diào)查研究、搜集資料 綜合分析、提出診斷綜合分析、提出診斷 反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷 患者，男，患者，男，40歲，于歲，于2002年年12月月22日因流涕日因流涕、氣促、發(fā)熱、周身酸痛、氣促、發(fā)熱、周身酸痛3天就診入院。天就診入院。 感冒？上呼吸道感染？其他疾??？感冒？上呼吸道感染？其他疾?。靠赡苁鞘裁床?？下一步該做些什么？可能是什么??？下一步該做些什么？ 主要癥狀：高熱（主要癥狀：高熱（39.6）、全身肌肉酸）、全身肌肉酸痛、頭痛、呼吸困難進(jìn)行性加重痛、頭痛、呼吸困難進(jìn)行性加重 主要體征：呼吸頻率主要體征：呼吸頻率

6、30次次/分，輕度紫紺分，輕度紫紺，心率，心率112次次/分，無雜音，其余一般體格分，無雜音，其余一般體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。 腦膜炎？支氣管炎？肺部感染？其他？腦膜炎？支氣管炎？肺部感染？其他？可能是什么病？下一步該做些什么？可能是什么??？下一步該做些什么？ 血常規(guī)檢查：血常規(guī)檢查：白血球計(jì)數(shù)白血球計(jì)數(shù) 5.8109/L 分類分類 中性分葉核粒細(xì)胞中性分葉核粒細(xì)胞 （60） 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 （18）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.31012/L血紅蛋白血紅蛋白 132g/L可能是什么病？下一步該做些什么？可能是什么?。肯乱徊皆撟鲂┦裁?？胸片：胸片：雙肺中下野散在斑雙肺中下野散

7、在斑片狀陰影。片狀陰影。肺炎？結(jié)核？狼肺炎？結(jié)核？狼瘡肺？其他？瘡肺？其他？可能是什么??？下一步該做些什么？可能是什么?。肯乱徊皆撟鲂┦裁?？ 肺功能檢查肺功能檢查：基本正?；菊?CT：雙中雙中下肺廣泛斑下肺廣泛斑片浸潤影片浸潤影可能是什么病？下一步該做些什么？可能是什么?。肯乱徊皆撟鲂┦裁?？ 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：痰培養(yǎng)痰培養(yǎng) 未見細(xì)菌生長(zhǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng) 常規(guī)抗感染診斷性治療，病情加重。常規(guī)抗感染診斷性治療，病情加重。 復(fù)查胸片，雙肺斑片狀陰進(jìn)行性加重。復(fù)查胸片，雙肺斑片狀陰進(jìn)行性加重。可能是什么??？下一步該做些什么？可能是什么??？下一步該做些什么？Dec 23, 2002RR: 38/m

8、inSpO2 (2 l/min) 89%AM, Dec 27, 2002RR: 55/minSpO2 92%pH 7.448, pCO2 3.82 kPapO2 7.5 kPaOI 137Evening, Dec 28, 2002RR: 20/minSpO2 100%pH 7.424, pCO2 4.07 kPapO2 9.87 kPaOI 123阿齊霉素克林霉素插管機(jī)械通氣PRVC + PEEP(8cmH2O)FiO2 0.65克林霉素氟康唑甲強(qiáng)龍 160mg/d機(jī)械通氣PRVC + PEEP(8cmH2O)FiO2 0.6氟康唑泰能甲強(qiáng)龍 160mg/d 經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢經(jīng)纖維支氣管鏡

9、肺活檢: 炎癥細(xì)胞不多炎癥細(xì)胞不多 肺泡出血、上皮細(xì)胞脫落肺泡出血、上皮細(xì)胞脫落 肺泡壁透明膜形成肺泡壁透明膜形成 纖維細(xì)胞增生纖維細(xì)胞增生可能是什么病？下一步該做些什么？可能是什么?。肯乱徊皆撟鲂┦裁?？鏡下見：肺泡上皮增生較明顯，部分肺泡腔內(nèi)出血。 HE400鏡下見：部分肺泡上皮脫落，肺泡腔內(nèi)見透明膜形成。 HE400鏡下見：肺泡腔內(nèi)見較多炎性細(xì)胞滲出，肺間質(zhì)見較多淋巴細(xì)胞浸潤。 HE50鏡下見：肺間質(zhì)纖維組織增生，間質(zhì)內(nèi)有少量淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞侵潤，肺泡腔內(nèi)見較多透明膜形成。 HE200鏡下見：肺泡腔內(nèi)見較多泡沫細(xì)胞及淋巴細(xì)胞滲出，肺間質(zhì)見較多淋巴細(xì)胞及少量中性 粒細(xì)胞浸潤。 HE50 初

10、步診斷初步診斷非典型肺炎（病因未明）非典型肺炎（病因未明）?急性呼吸窘迫綜合癥（急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS) ?這個(gè)診斷成立嗎？下一步該做些什么？這個(gè)診斷成立嗎？下一步該做些什么？ 追問病史追問病史 患者出現(xiàn)癥狀后一周，患者出現(xiàn)癥狀后一周，7名密切接觸者名密切接觸者（家屬、醫(yī)務(wù)人員）出現(xiàn)類似癥狀。（家屬、醫(yī)務(wù)人員）出現(xiàn)類似癥狀。 修正診斷修正診斷 傳染性非典型肺炎？（病因？）傳染性非典型肺炎？（病因？）這個(gè)診斷成立嗎？下一步該做些什么？這個(gè)診斷成立嗎？下一步該做些什么？ 廣東廣東“非典非典”疫情出現(xiàn)疫情出現(xiàn)有密切接觸史有密切接觸史疾病具有傳染性（家庭、醫(yī)院聚集性）疾病具有傳染性（家庭、醫(yī)院聚

11、集性）流感樣癥狀流感樣癥狀胸片出現(xiàn)肺炎改變胸片出現(xiàn)肺炎改變白血球不高白血球不高抗生素治療無效抗生素治療無效 進(jìn)一步診斷進(jìn)一步診斷 嚴(yán)重急性呼吸綜合癥嚴(yán)重急性呼吸綜合癥SARS這個(gè)診斷成立嗎？下一步該做些什么？這個(gè)診斷成立嗎？下一步該做些什么？冠狀病毒冠狀病毒 A B C D Fig.1. Fluorescence imaging of specific antibody of IgG against SARS virus detected by IFA. Panel A anti -SARS -virus -negative serum sample. Panel B anti - SARS

12、virus -positive IgG antibody. Panel C anti -SARS-virus -negative non - specificity reaction. Panel D anti - SARS - virus -negative anti - nucleus antibodypositive reactive Fluorescence imaging of specific antibody of IgG against SARS virus detected by IFA.Fig.2 Serum SARS-CoV antibody level in 18 SA

13、RS patients00.511.522.5715306090180Time after the onset of illnessOptical densityIgGIGM 患者血清中抗患者血清中抗SARS冠狀病毒冠狀病毒IgG抗體強(qiáng)陽性，抗體強(qiáng)陽性，用酶聯(lián)免疫法（用酶聯(lián)免疫法（ELISA)及間接熒光免疫法（及間接熒光免疫法（IFA）滴度大于）滴度大于1：1000 最后診斷最后診斷 嚴(yán)重急性呼吸綜合癥嚴(yán)重急性呼吸綜合癥SARS沒有正確的診斷沒有正確的診斷就沒有正確的治療和預(yù)防就沒有正確的治療和預(yù)防如何獲得正確的診斷？如何獲得正確的診斷？臨床思維臨床思維診斷步驟（一）診斷步驟（一）1. 1.

14、調(diào)查研究，收集資料調(diào)查研究，收集資料 手段：?jiǎn)栐\手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性要求：真實(shí)性 全面性全面性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性診斷步驟（二）診斷步驟（二）2.2.歸納分析，形成印象歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問根據(jù)：病史詢問 體格檢查體格檢查 歸納臨床特點(diǎn)歸納臨床特點(diǎn) 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 治療經(jīng)過治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)初步診斷初步診斷 已往的臨床經(jīng)驗(yàn)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)處理好幾個(gè)問題處理好幾個(gè)問題 現(xiàn)象與本質(zhì)：臨床表現(xiàn)現(xiàn)象與本質(zhì)：臨床表現(xiàn)疾病疾病 主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn)主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn) 共性與個(gè)性共性與個(gè)性 典型與不典型典

15、型與不典型診斷步驟（三）診斷步驟（三）3.3.驗(yàn)證或修正診斷驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性）最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療診斷性治療臨床誤診常見原因醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)病史資料不完整、不準(zhǔn)確病史資料不完整、不準(zhǔn)確 觀察不細(xì)致觀察不細(xì)致 檢驗(yàn)結(jié)果有誤差檢驗(yàn)結(jié)果有誤差 先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷癥狀、體征不明顯癥狀、體征不明顯 偽病偽病 、隱瞞病情、隱瞞病情 正確診斷p豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)：豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)：p熟練的診療技術(shù)：熟練的診療技術(shù)：p臨床思維：對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜臨床思維：對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研

16、究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。 臨床思維的兩大要素 臨床實(shí)踐 即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。 科學(xué)思維 對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。 臨床思維10個(gè)步驟（一）從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？ 從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。 考慮幾個(gè)可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。 臨床思維10個(gè)步驟（二）提出12個(gè)可能的假說。 檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與

17、不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施。 臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是原則 “一元論”原則 優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病原則 首先考慮器質(zhì)性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則 簡(jiǎn)化思維程序原則 臨床診斷的種類 直接診斷 病情簡(jiǎn)單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。 排除診斷 臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。 鑒別診斷 診斷難以明確，需不斷收集新的資料鑒別。 臨床診斷的內(nèi)容與格式 病因診斷病因診斷 （分型與分期）（分型與分期） 風(fēng)濕性心瓣膜病 病理診斷（病理解剖）病理診斷（病理解剖） 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 全心擴(kuò)大 病理生理診斷（功能診斷）病理生理診斷（功能診斷） 慢性心衰（心功能級(jí)） 持續(xù)性心房顫動(dòng) 并發(fā)癥并發(fā)癥 感染性心內(nèi)膜炎 伴發(fā)癥伴發(fā)癥 膽囊多發(fā)性結(jié)石 慢性膽囊炎臨床綜合診斷臨床綜合診斷 學(xué)習(xí)方法要點(diǎn)學(xué)習(xí)方法要點(diǎn) 能言善問、察言觀色能言善問、察言觀色 學(xué)以致用、謙虛謹(jǐn)慎學(xué)以致用、謙虛謹(jǐn)慎 勤學(xué)苦練、熟能生巧勤學(xué)苦練、熟能生巧 苦思冥想、融會(huì)貫通苦思冥想、