危重癥患者的營養(yǎng)支持和護理學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1危重癥患者的營養(yǎng)危重癥患者的營養(yǎng)(yngyng)支持和護理支持和護理第一頁，共65頁。營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)支持支持v臨床營養(yǎng)支持為臨床營養(yǎng)支持為ICUICU治療的三大支柱治療的三大支柱(zhzh)(zhzh)技術(shù)之一，與技術(shù)之一，與ICUICU技技術(shù)、器官移植并稱術(shù)、器官移植并稱2020世紀醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑世紀醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑第2頁/共65頁第二頁，共65頁。第3頁/共65頁第三頁，共65頁。過過剩剩(gushng)第4頁/共65頁第四頁，共65頁。Hill GL. JPEN,1992,16:197 H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Int

2、roductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 第5頁/共65頁第五頁，共65頁。n危重癥患者尤為明顯第6頁/共65頁第六頁，共65頁。流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)(營營養(yǎng)不足）養(yǎng)不足）第7頁/共65頁第七頁，共65頁。營養(yǎng)不良在營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見患者中非常常見(chn jin)，曾報道發(fā)生率最高，

3、曾報道發(fā)生率最高可達到可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第8頁/共65頁第八頁，共65頁。危重癥患者危重癥患者(hunzh)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良

4、免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持需要營養(yǎng)支持(zhch)治療治療第9頁/共65頁第九頁，共65頁。營養(yǎng)支持治療(zhlio)的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第10頁/共65頁第十頁，共65頁。第11頁/共65頁第十一頁，共65頁。第12頁/共65頁第十二頁，共65頁。第13頁/共65頁第十三頁，共65頁。第14頁/共

5、65頁第十四頁，共65頁。第15頁/共65頁第十五頁，共65頁。營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)評估評估第16頁/共65頁第十六頁，共65頁。營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)評估評估第17頁/共65頁第十七頁，共65頁。營養(yǎng)(yngyng)支持的原則和途徑第18頁/共65頁第十八頁，共65頁。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(yngyng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過外周或中心靜脈途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)（二）營養(yǎng)支持的途徑第19頁/共65頁第十九頁，共65頁。（

6、三）營養(yǎng)支持(zhch)的途徑經(jīng)胃腸途徑提供能量經(jīng)胃腸途徑提供能量(nngling)及營及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。和造瘺三種方式。第20頁/共65頁第二十頁，共65頁。經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻胃管途徑(tjng)經(jīng)鼻空腸經(jīng)鼻空腸(kngchng)置管置管經(jīng)胃經(jīng)胃/空腸空腸(kngchng)造造口口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑第21頁/共65頁第二十一頁，共65頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的優(yōu)點:第22頁/共65頁第二十二頁，共65頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)適應(yīng)癥：

7、第23頁/共65頁第二十三頁，共65頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)禁忌證癥 ：第24頁/共65頁第二十四頁，共65頁。腸內(nèi)營養(yǎng)液 不同不同(b tn)配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點特點第25頁/共65頁第二十五頁，共65頁。中國重癥加強治療病房危重患者(hunzh)營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第26頁/共65頁第二十六頁，共65頁。第27頁/共65頁第二十七頁，共65頁。第28頁/共65頁第二十八頁，共65頁。第29頁/共65頁第二十九頁，共65頁。病人病人(bngrn)能經(jīng)口進食嗎能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否胃腸是否(sh fu)有功能？有功能？腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)無無是是否否否否是是有有否否

8、經(jīng)口進食經(jīng)口進食(能攝入80以上的營養(yǎng))消化吸收功能？消化吸收功能？預(yù)消化配方預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方膳食纖維配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的攝入？需要限制水的攝入？高熱卡配方高熱卡配方標準配方標準配方是是是是是是否否否否第30頁/共65頁第三十頁，共65頁。腸外營養(yǎng)(yngyng)(PN)第31頁/共65頁第三十一頁，共65頁。素）第32頁/共65頁第三十二頁，共65頁。腸外營養(yǎng)(yngyng)優(yōu)缺點免疫功能受抑制第33頁/共65頁第三十三頁，共65頁。腸外營養(yǎng)(yngyng)適應(yīng)證n其他：

9、急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，壞死性胰腺炎，神經(jīng)性厭食等。第34頁/共65頁第三十四頁，共65頁。腸外營養(yǎng)(yngyng)禁忌證應(yīng)用PN有危險者。第35頁/共65頁第三十五頁，共65頁。腸外營養(yǎng)液 中，成為全營養(yǎng)液，這種配制技術(shù)又稱AIO (all in one),這種營養(yǎng)液即可經(jīng)中心(zhngxn)靜脈營養(yǎng)，又可經(jīng)周圍靜脈輸注，是目前醫(yī)院內(nèi)和家庭中常用的非常成功的一種方式。第36頁/共65頁第三十六頁，共65頁?！叭弦?h y)”輸注的優(yōu)點第37頁/共65頁第三十七頁，共65頁。 價 格 較低廉 昂貴 營養(yǎng)成分 較全面， 谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、中長鏈脂肪酸等物質(zhì)均可方便地加

10、入 。所有營養(yǎng)物質(zhì) 均需進入血液循環(huán) , 受技術(shù)條件的限制 , 有些營養(yǎng)物質(zhì)目前尚不能添加至 PN中，只是含有一些維持生命所必需的幾種營養(yǎng)素 。配制和應(yīng)用過程中對無菌的要求 不如 PN 嚴格 嚴格無菌 操作 簡單 復(fù)雜 輸入途徑 經(jīng)腸道提供，較符合生理 直接從血液輸入不經(jīng)過肝臟代謝 對腸粘膜直接營養(yǎng)作用 有 無，易發(fā)生粘膜萎縮 腸道細菌易位 較少發(fā)生 易發(fā)生 并發(fā)癥 少 多見，且較嚴重 第38頁/共65頁第三十八頁，共65頁。總結(jié)總結(jié)(zngji)第39頁/共65頁第三十九頁，共65頁。腹瀉(fxi)高血糖腹脹第40頁/共65頁第四十頁，共65頁。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)(zh

11、do)意見(2006)彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.第41頁/共65頁第四十一頁，共65頁。n(sudu n)機械通氣時間與住院時間n降低住院總費用中國重癥加強治療病房(bngfng)危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)E危重癥患者理想的目標血糖：危重癥患者理想的目標血糖：E 6.1-8.3 mmol/L第42頁/共65頁第四十二頁，共65頁。E任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療治療(zhlio)，嚴格控制血糖水平，嚴格控制血糖水平8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生中國重癥加強治療病房危重

12、患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第43頁/共65頁第四十三頁，共65頁。第44頁/共65頁第四十四頁，共65頁。彭承宏等, 中國實用外科(wik)雜志 1995; 15(6):362-364.第45頁/共65頁第四十五頁，共65頁。高熱(gor)、脫水補充液體，糾正補充液體，糾正(jizhng)(jizhng)血容量血容量+ +退熱退熱+ +避免抗生素過分使用避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+ +避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后

13、再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+ +盡量停用藥物盡量停用藥物+ +霉菌感染，可添加益生菌霉菌感染，可添加益生菌第46頁/共65頁第四十六頁，共65頁。灌注(gunzh)速度過快速度由低到高，使用速度由低到高，使用(shyng)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在用加熱器將配方維持在24-35攝氏度攝氏度每每24小時更換泵管及輸注管小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程嚴格遵守操作規(guī)程不含乳糖不含乳糖+含纖維含纖維+低脂配方低脂配方+稀釋配方稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方第47頁/共65頁第四十七頁，共65頁。彭承宏等, 中國實用外科(wik)雜志 1995; 15(6):362-364.第48頁/共65頁第四十八頁，共65頁。程彭承宏等, 中國(zhn u)實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.第49頁/共65頁第四十九頁，共65頁。第50頁/共65頁第五十頁，共65頁。第51頁/共65頁第五十一頁，共65頁。第52頁/共65頁第五十二頁，共65頁。第53頁/共65頁第五十三頁，共65頁。第54頁/共65頁第五十四頁，共65頁。第55頁/共65頁第五十五頁，共65頁。第56頁/共65頁第五十六頁，共65頁。第5