四大穿刺超全

1、一、腹腔穿刺1、適應(yīng)癥：檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助明確病因；腹腹腔內(nèi)注藥；減輕壓迫癥狀；2、禁忌癥：有明顯出血傾向；電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，如低鉀血癥；躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病前兆；嚴(yán)重腸脹氣；妊娠中后期；結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病、卵巢囊月中等。3、穿刺部位選擇：(1)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)(臍與左骼前上棘連線中外1/3處)；(2)臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)以上1cm水平左右各1.5cm處；(3)臍水平與腋中線或腋前線交點(diǎn)(側(cè)臥位)；(4)B超定位處。4、方法：術(shù)前囑患者排空膀胱；患者取坐位、半臥位、平臥位或側(cè)臥位，腹水較少時(shí)取側(cè)臥位；常規(guī)消毒、鋪巾，戴無菌手套，2%RJ多卡因局麻；左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚；診穿刺時(shí)

2、，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml消毒注射器，經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失，針尖已進(jìn)入腹膜腔，抽取腹水20100ml送驗(yàn)。大量腹水時(shí)，用針座接有橡皮管針頭，于麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.51.0cm,再垂直刺入腹腹腔，助手用血管鉗固定針體，以輸液夾夾持膠管，緩慢放液，記量、送檢。放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，膠布固定大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。5、注意事項(xiàng)：腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷充盈膀胱；穿刺點(diǎn)因避開炎癥感染；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作；穿刺大量腹水的患者，應(yīng)將腹

3、部皮膚向外向下拉，或穿刺針進(jìn)入皮膚后，斜行穿經(jīng)腹腔，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯(cuò)開，以防腹水沿針眼外溢進(jìn)針不宜太深，以免損傷腸管；|一腹腔內(nèi)積液為血性時(shí)，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液；密切觀察患者生命體征，如有頭暈、心悸、氣短、面色蒼白等，停止操作并處理；穿刺后腹水流出不止時(shí)，可用火棉封閉；放出腹水后，將多頭腹帶逐步收緊，放谿腹壓驟減引起休克；大量放腹水可引起電解質(zhì)紊亂、白蛋白丟失，初次放液應(yīng)不大于3000ml;血性腹水留取標(biāo)本后，不再放液；肝功能損害患者放腹水應(yīng)謹(jǐn)慎，以免誘發(fā)肝心腦病；診穿時(shí)針頭不宜太細(xì)，以免得到假陰性結(jié)果；術(shù)后仰臥12h,放液前后檢測生命體征及腹部體征，穿刺結(jié)束后記

4、腹水里。二、骨髓穿刺1、適應(yīng)癥：各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。原因不明的肝、脾、淋巴結(jié)月中大及某些發(fā)熱原因未明者。不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。觀察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治療反應(yīng)和判斷預(yù)后。為骨髓移植提供足量的骨髓。2、禁忌癥：血友病及凝血功能障礙性疾?。还撬璐┐叹植科つw有感染者；身體功能較差，難以耐受穿刺者。3、穿刺部位選擇骼前上棘：骼前上棘后上方12cm處，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；前后上棘：位于箭椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位；一胸骨柄：此處骨髓含量豐富，但此處骨質(zhì)較薄，其

5、后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用；腰椎棘突：位于腰椎棘突突出處，極少選用。4、操作方法：體位：胸骨及骼前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。骼后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2畸1多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（骼骨穿刺約1.5cm,肥胖者可適當(dāng)放長，胸骨柄穿刺約1.0cm）,以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成3040°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。拔出針

6、芯，接20ml注射器，緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，抽吸0.10.2ml,并推于玻片上，迅速制作涂片56張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。如需骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，或進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。5、注意事項(xiàng)術(shù)前查凝血功能；注射器及穿刺針確保干燥，以免溶血；穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷

7、；胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板；抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過多,否則使骨髓液稀釋；骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片，以免凝固；多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。三、胸膜腔穿刺術(shù)1、適應(yīng)證診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)；穿刺抽液或抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸；胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸的治療。2、禁忌癥：體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。出血傾向、應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長或凝血機(jī)制障礙者。血小板計(jì)數(shù)50X109/L者，應(yīng)在操作前先輸血小板。穿刺部位有炎癥、月中瘤、外傷。穿刺部位皮膚感染或帶狀皰疹病人，待感染控制后再實(shí)施操作。有自發(fā)性氣胸、大喀血、

8、嚴(yán)重肺結(jié)核，肺氣月中等。3、穿刺部位選擇胸部叩診實(shí)音最明顯部位；胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第79肋間；有時(shí)也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5-6肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。氣胸抽氣減壓：鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。4、操作方法操作前向患者說明穿刺目的，消除顧慮；體位：患者取坐位面向椅背，兩前臂格于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。肋間神經(jīng)及動(dòng)靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)下一肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)核血管。常規(guī)消毒、鋪洞巾，帶無菌手套，2畸1多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸腹壁層進(jìn)

9、行局部浸潤麻醉。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（針尾橡皮管用血管鉗夾住）沿麻醉處肋骨上緣緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示已穿過胸腹壁層，取注射器接上橡皮管，松開血管鉗，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。記錄液量并送檢（常規(guī)、生化、免疫、病原學(xué)及病理檢查等）。抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。5、注意事項(xiàng)操作前向患者說明穿刺目的，消除顧慮；精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮（安定）1Omg以鎮(zhèn)靜止痛。穿刺過程中避免咳嗽。密切觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)

10、，或連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml處理。診斷性抽液50-100ml;減壓抽液，首次不超過600ml,以后每次不超過1000ml;氣胸時(shí)一次抽氣不超過1000ml;如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查癌細(xì)胞，至少需100ml,并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。J嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做相應(yīng)處理后再行此胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發(fā)生。穿刺

11、應(yīng)緊貼肋骨上緣進(jìn)針，以免刺傷肋間血管和神經(jīng)。并保持密閉，以免空氣進(jìn)入胸內(nèi)造成氣胸。穿刺要細(xì)心，手法熟練，消毒嚴(yán)格，以免引起新的感染、氣胸、血胸或誤傷血管、心臟、肝臟和脾臟。如抽出血性液體，應(yīng)立即停止抽液。須向胸腔內(nèi)注射藥物時(shí)，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內(nèi)。6、并發(fā)癥及處理血胸：因穿刺部位不正確，刺破肋間動(dòng)脈所致，有時(shí)原因不明。處理如下：如抽水過程中發(fā)現(xiàn)胸腹腔出血，應(yīng)停止抽胸水。向病側(cè)臥。觀察患者脈搏、血壓，每小時(shí)1-2次，如4小時(shí)候無變化，即可延長觀察時(shí)間。以后仍可繼續(xù)抽胸水。氣胸：系針頭后橡皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理如

12、下：如是皮管未夾緊而漏入了空氣，盡量爭取抽出；如因穿破臟層胸膜所致，按自發(fā)性氣胸處理。四、腰椎穿刺1、適應(yīng)癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等；腦血管意外的診斷與鑒別診斷，包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；月中瘤性疾病的診斷與治療，用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。2、禁忌癥：顱內(nèi)占位性病變，尤其是后顱窩占位性病變；顱內(nèi)壓升高患者；|休克、衰竭或?yàn)l危病人；穿刺點(diǎn)附近局部皮膚有炎癥或者脊柱病變；|凝血障礙，有出血傾向，血小板低于50X109/L;準(zhǔn)備進(jìn)行脊髓造影或氣腦造影。3、操作方

13、法體位：患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手立于術(shù)者對(duì)面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。穿刺點(diǎn)：以骼后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個(gè)或下一個(gè)椎間隙進(jìn)行。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2畸1多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失（成人進(jìn)針深度為46cm,兒童為24cm）,此時(shí)將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液

14、流出。當(dāng)見到腦脊液即將流出時(shí)，接上測壓管測量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常為70180mmH2豉4050d/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s,又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。撤除測壓管，收集腦脊液25ml,送驗(yàn)常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋吟（MTX10mg,加地塞米松5mg緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不

15、斷稀釋藥物濃度，通常在10min內(nèi)注射完畢。術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。術(shù)后去枕仰臥46h,多飲鹽開水，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。4、注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，穿刺時(shí)避免引起微血管損傷。穿刺時(shí)如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時(shí)，應(yīng)立即停止操作。在鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。腦脊液三管實(shí)驗(yàn)：1、細(xì)菌學(xué)檢測；2、生化及免疫檢測；3、細(xì)胞計(jì)數(shù)心肺復(fù)蘇2015國際新標(biāo)準(zhǔn)操作流程CPR首先評(píng)估現(xiàn)場環(huán)境安全1、意識(shí)的判斷：用雙手輕拍病人雙肩，問：“喂！你怎么了？”告知無反應(yīng)。2、檢查呼吸：觀察病人胸部起伏5-1

16、0秒（1001、1002、1003、1004、1005）告知無呼吸3、呼救：來人啊！喊醫(yī)生！推搶救車！除顫儀！4、判斷是否有頸動(dòng)脈搏動(dòng)：用右手的中指和食指從氣管正中環(huán)狀軟骨劃向近側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，告之無搏動(dòng)（數(shù)1001,1002,1003,1004,1005判斷五秒以上10秒以下）。5、松解衣領(lǐng)及褲帶。6、胸外心臟按壓：兩乳頭連線中點(diǎn)（胸骨中下1/3處），用左手掌跟緊貼病人的胸部，兩手重疊，左手五指翹起，雙臂深直，用上身力量用力按壓30次（按壓頻率至少100次/分，按壓深度至少125px）7、打開氣道：仰頭抬頜法。口腔無分泌物，無假牙。8、人工呼吸：應(yīng)用簡易呼吸器，一手以“CE'手法固定

17、，一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，每次送氣400-600ml,頻率10-12次/分。9、持續(xù)2分鐘的高效率的CPR以心臟按壓：人工呼吸=30:2的比例進(jìn)行，操作5個(gè)周期。（心臟按壓開始送氣結(jié)束）10、判斷復(fù)蘇是否有效（聽是否有呼吸音，同時(shí)觸摸是否有頸動(dòng)脈博動(dòng)）。11、整理病人，進(jìn)一步生命支持。提高搶救成功率的主要因素：1、將重點(diǎn)繼續(xù)放在高質(zhì)量的CPR上2、按壓頻率至少100次/分（區(qū)別于大約100次/分）3、胸骨下陷深度至少5cm4、按壓后保證胸骨完全回彈5、胸外按壓時(shí)最大限度地減少中斷6、避免過度通氣注意事項(xiàng)1、口對(duì)口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時(shí)間不宜過長，過長會(huì)引起急性胃擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸