醫(yī)院院感管理工作手冊(cè)

1、*感染管理工作手冊(cè)（年度）科室*醫(yī)院院感科編印醫(yī)院感染管理手冊(cè)使用說(shuō)明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了*醫(yī)院感染管理手冊(cè)。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開(kāi)展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無(wú)菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理

2、工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫(xiě)，字跡清楚。2、本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，不得讓無(wú)關(guān)人員隨意翻閱。3、院感科工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤，對(duì)于存在問(wèn)題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄，弁提出整改措施。4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊冊(cè)，有院感科集中保管備查。目錄臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)5M醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)6M醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)7頁(yè)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)8M本科室醫(yī)院感染管理小組成員9M科醫(yī)院感染管

3、理小組年度工作計(jì)劃10四1月份監(jiān)測(cè)登記表11頁(yè)1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄12頁(yè)2月份監(jiān)測(cè)登記表13_M2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄14頁(yè)3月份監(jiān)測(cè)登記表15血3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄16頁(yè)一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄17M一季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄18M19頁(yè)一一季度醫(yī)院感染病例登記表20五一季度抗生素使用登記表21.一季度職業(yè)暴露登記表22M.4月份監(jiān)測(cè)登記表23_貞4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄24頁(yè)5月份監(jiān)測(cè)登記表255月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄26貞6月份監(jiān)測(cè)登記表27頁(yè)6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄28貞二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄29支.二季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄30M31頁(yè)二季

4、度醫(yī)院感染病例登記表32M二季度抗生素使用登記表33頁(yè).二季度職業(yè)暴露登記表34頁(yè)7月份監(jiān)測(cè)登記表35頁(yè)7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄36頁(yè)8月份監(jiān)測(cè)登記表37頁(yè)8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄38頁(yè)9月份監(jiān)測(cè)登記表39頁(yè)9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄40頁(yè)三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄41負(fù).三季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄42M43頁(yè)-三季度醫(yī)院感染病例登記表44次三季度抗生素使用登記表45M三季度職業(yè)暴露登記表46M.10月份監(jiān)測(cè)登記表47.更10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄48M11月份監(jiān)測(cè)登記表49頁(yè)11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄50®12月份監(jiān)測(cè)登記表51位12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核

5、記錄52®四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄53M四季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄54M55貞四季度醫(yī)院感染病例登記表56五四季度抗生素使用登記表57四季度職業(yè)暴露登記表58上半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄59M下半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄60M本年度醫(yī)院感染病例匯總表61五多重耐藥菌感染病例登記表62立醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)63頁(yè)監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處：642_65>_66®醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)67、68頁(yè)臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)

6、病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理會(huì)議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)

7、責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用

8、藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1 .嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2 .掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3 .掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

9、。4 .參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5 .掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6 .發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科,并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告預(yù)防保健科。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃科主任：_1月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面效果監(jiān)測(cè)fete液、無(wú)菌物品火菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明：田類(lèi)環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治

10、療室、注射室、換藥室、搶救室、各類(lèi)普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手<10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題：院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況:科主任；護(hù)士長(zhǎng)：2月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面效果監(jiān)測(cè)液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明：田類(lèi)環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類(lèi)

11、普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手<10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題：院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況：科主任；護(hù)士長(zhǎng)：3月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面效果監(jiān)測(cè)液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明：田類(lèi)環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類(lèi)普通病房等空氣0500cfu/m3

12、,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手<10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題：院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況：科主任；護(hù)士長(zhǎng)：一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：一季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：記錄人參會(huì)人（簽名）：會(huì)議主題:會(huì)議內(nèi)容:一季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告12345678910111213141

13、5161718本月出院人數(shù)感染率：%(<10)本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)：無(wú)菌手術(shù)感染率：%(1.5)一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱(chēng)處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì)坦4月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面效果監(jiān)測(cè)液、無(wú)菌物品火菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明：田類(lèi)環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類(lèi)普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手<10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無(wú)菌器械

14、保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題：院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況：科主任：護(hù)士長(zhǎng):5月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面效果監(jiān)測(cè)液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明：田類(lèi)環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類(lèi)普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手<10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品

15、無(wú)菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題：院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況：科主任：護(hù)士長(zhǎng)：6月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣fete效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面效果監(jiān)測(cè)液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明：田類(lèi)環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類(lèi)普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手<10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜020cfu

16、/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題：院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況：科主任：護(hù)士長(zhǎng)：二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：二季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：一主持人：記錄人參會(huì)人（簽名）會(huì)議主題:會(huì)議內(nèi)容:季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：%(<10)本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)：無(wú)菌手術(shù)感染率：%(1.5)二季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季

17、平均二季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱(chēng)處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì)必7月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面效果監(jiān)測(cè)液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明：田類(lèi)環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類(lèi)普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手<10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題：院感科（簽名）日

18、期整改措施及落實(shí)情況：科主任：護(hù)士長(zhǎng)：8月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面效果監(jiān)測(cè)液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明：田類(lèi)環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類(lèi)普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手<10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題：院感科（簽名）日期整改措施及落實(shí)情況：科主任；護(hù)士長(zhǎng)：9月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣fete效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面效果監(jiān)測(cè)液、無(wú)菌物品火菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明：田類(lèi)環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類(lèi)普通病房等空氣0500cfu