呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用邢彩英ppt課件

1、蚌醫(yī)一附院兒科 邢彩英 隨著兒科臨床醫(yī)學(xué)的開展，呼吸機(jī)在越來越多的醫(yī)院兒科及PICU得到廣泛的運(yùn)用，它是危重兒搶救治療的重要手段，可挽救患兒的生命，但運(yùn)用不當(dāng)也可引起致命性打擊和不良的后遺問題。因此普及兒科臨床運(yùn)用呼吸機(jī)的知識(shí)日益重要l1 主機(jī)l2 輔助安裝：顯示器、濕化器、空氣緊縮機(jī)、外部管道、支架等l3 氣源：空氣、氧氣l4 選配安裝：呼吸監(jiān)護(hù)儀、二氧化碳監(jiān)護(hù)儀等l5 支持設(shè)置：血?dú)夥治鰞x、負(fù)壓吸引是必不可少的1 定壓型：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。與限壓不同，限壓是氣道壓力到達(dá)一定值后繼續(xù)送氣并不切換2 定容型：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。 3 定時(shí)限壓繼續(xù)氣流

2、型：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是經(jīng)過時(shí)間參數(shù)吸氣時(shí)間來確定。為新生兒及小嬰兒設(shè)計(jì)，保證通氣量，減少氣壓傷 任何緣由的呼吸停頓或即將停頓均是運(yùn)用呼吸機(jī)的絕對(duì)指征。通氣妨礙?包括中樞性呼吸衰竭和周圍性呼吸衰竭, 如腦炎、腦膜炎、腦損傷包括心臟驟停后缺氧性腦損傷、重癥肺炎、氣道梗阻炎癥、腫物、舌根后墜等、安息藥物中毒、格林-巴利綜合征；嚴(yán)重?fù)Q氣妨礙，如呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺水腫等，此時(shí)需求用PEEP。其他如顱內(nèi)壓增高需求過度通氣降顱壓時(shí)，心肺手術(shù)后呼吸支持等。 1 機(jī)械控制通氣(CMV) ：采用此方式時(shí)呼吸機(jī)不論患兒自主呼吸的情況如何，均按設(shè)定的呼吸參數(shù)為患兒間隙性正壓通氣，主要用于無自主呼吸的患兒，當(dāng)患兒

3、有自主呼吸時(shí)，自主呼吸往往被壓制，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。 2 同步正壓通氣：這類通氣方式有同步間隙正壓通氣(SIPPV)，同步間隙指令通氣(SIMV)，同步輔助控制通氣(AC)和容量支持通氣(VSV)。 這些方式中SIMV更受歡迎， SIMV的優(yōu)點(diǎn)胸內(nèi)壓較低，對(duì)循環(huán)功能影響較小，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)耐饬?，防止過度通氣或通氣缺乏，減少病兒與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減少鎮(zhèn)靜、肌松劑的運(yùn)用，維持自主呼吸的肌肉活動(dòng)，防止呼吸肌萎縮，利于病兒撤機(jī)。l呼吸機(jī)按控制和自主呼吸方式結(jié)合任務(wù)，在觸發(fā)期內(nèi)假設(shè)有自主呼吸，由自主吸氣觸發(fā)一次SIMV的機(jī)械通氣，自主呼吸和機(jī)械通氣協(xié)同任務(wù)，患兒可輕松地通氣。假設(shè)在觸發(fā)期內(nèi)無自主呼吸，在觸發(fā)期

4、終了時(shí)呼吸機(jī)給出一個(gè)指令性通氣(IMV)，防止患兒無呼吸或呼吸弱缺乏以觸發(fā)機(jī)械通氣而呵斥通氣缺乏和缺氧，實(shí)踐通氣頻率與設(shè)定的相等，先決條件是呼吸機(jī)性能要好。 3 呼氣末正壓(PEEP)、繼續(xù)呼吸道正壓(CPAP)等。主要功能是堅(jiān)持呼吸末一定正壓，防止肺萎陷堅(jiān)持所需的功能殘氣量PEEP是呼吸機(jī)在吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺泡，呼氣時(shí)氣道壓力降低，但最后仍堅(jiān)持大于氣壓，完全在自主呼吸的情況下運(yùn)用PEEP那么稱為CPAP，在整個(gè)呼吸周期一直堅(jiān)持正壓 4其他通氣方式：這類呼吸方式有壓力限制通氣(PLV)、壓力控制通氣(PCV)、壓力支持通氣(PSV)、容量控制通氣(VCV)，它們常與控制或同步的通氣方

5、式合用。 1呼吸機(jī)參數(shù)的初設(shè)置： 呼吸頻率、通氣量及每分通氣量：這些參數(shù)可按略大于生理值進(jìn)展初步設(shè)置。不同年齡小兒呼吸頻率為：新生兒40 50次m，嬰幼兒30 40次m，年長(zhǎng)兒20 30次m ，生理情況下小兒潮氣量為6 8mlkg計(jì)算，對(duì)定容型呼吸機(jī)思索回路漏氣和呼吸機(jī)管道內(nèi)可緊縮容量及氣管導(dǎo)管不帶氣囊時(shí)呵斥漏氣等要素，機(jī)械通氣時(shí)可按10 15 mlkg計(jì)算，2.呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)理每分通氣量=潮氣量呼吸頻率。臨床可根據(jù)胸廓起伏及兩肺送氣情況進(jìn)展判別。 呼氣末正壓具有添加功能殘氣量、防止肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性及通氣血流比值作用。普通肺部疾病初設(shè)3 5cmH2O，但要切記PEEP升高可影響回心

6、血量。 吸氣峰壓(PIP)：在定壓型及定時(shí)限壓繼續(xù)通氣時(shí)運(yùn)用。普通初設(shè)20-25cmH2O，原那么是盡能夠采用較低的PIP堅(jiān)持血?dú)庹７乐箽鈮簜陌l(fā)生尤其是不成熟兒。臨床上察看也可以胸廓抬舉好為度。2. 吸呼比值(IE)及吸入時(shí)間：正常小兒IE為11.5 2.0。吸氣時(shí)間為0.40.8s。 流量(FIOW)：普通為4.010.0 Lmin。 吸入氧濃度(FIO2)：FIO2以患兒足夠紅潤(rùn)為度，堅(jiān)持經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)在90%以上，血PaO2在5070mmHg。開場(chǎng)FIO2可較高，必要時(shí)可用100%，改善缺氧后逐漸降低盡能夠維持最低需求濃度，對(duì)新生兒尤其是早產(chǎn)兒FIO240 %對(duì)肺泡細(xì)胞有

7、毒性作用。 2.呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)理 2呼吸機(jī)參數(shù)復(fù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)取決于缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留的改善臨床察看，血?dú)夥治龊头喂δ鼙O(jiān)測(cè)是呼吸參數(shù)調(diào)整的重要根據(jù) 小兒機(jī)械通氣的目的是PaO 0mmHg ， PaO5mmHg，.等此外參數(shù)調(diào)理應(yīng)平緩，普通每次調(diào)整個(gè)參數(shù)，調(diào)幅不宜過大，還應(yīng)思索能否存在人機(jī)對(duì)抗和其他并發(fā)癥l綠色通常表示平安色，多用作電源指示；黃色表示警戒色，用以提示留意或提示參數(shù)設(shè)置不當(dāng)；l紅色指示燈閃爍伴聲音報(bào)警，表示情況緊急，需求立刻處置1堅(jiān)持氣管插管的正確位置：鼻插管尚好管理，放置時(shí)間長(zhǎng)，平安，口插管要特別留意堅(jiān)持膠布的枯燥，及時(shí)吸清氣道及口腔分泌物，記錄好插管的深度，交班要核

8、對(duì)，經(jīng)常察看胸部的起伏情況，聽診雙肺呼吸音并作記錄，為防止胃擴(kuò)張、肺充氣，常規(guī)放置胃管并堅(jiān)持其通暢 氣道濕化及分泌物吸引：堅(jiān)持氣道通暢，防止分泌物阻塞是機(jī)械通氣的重要措施之一。小兒呼吸道較成人細(xì)小，氣道阻力較成人高，管道周邊增厚1mm那么阻力相應(yīng)添加16 倍。如分泌物粘稠、結(jié)痂或有黏液塊排出提示濕化缺乏。如濕化過度，分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，反復(fù)吸引那么損傷氣道并易感染，PaO2下降。氣道沖洗液常用生理鹽水或蒸餾水，每次沖洗時(shí)，氣道內(nèi)滴入05 2ml。吸引負(fù)壓在13 3 20kp。吸引導(dǎo)管選用軟性塑料管，前端、側(cè)壁均有開孔，以分解吸引力，減少對(duì)氣道損傷。 l吸痰管直徑普通不超越插管內(nèi)徑1/2，

9、過粗引起負(fù)壓過高而導(dǎo)致肺不張，過細(xì)那么吸引不暢。如病兒有良好的咳嗽反射那么不宜過深吸引。在退出氣道時(shí)才用負(fù)壓以減少損傷氣道黏膜。邊抽邊旋轉(zhuǎn)，不宜上下來回抽動(dòng)。每次吸引時(shí)間不超越10 15秒，以防止吸引時(shí)引起暫時(shí)性SPO2下降。吸痰前后均要用純氧皮囊加壓輔助呼吸數(shù)次。必要時(shí)運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，新生兒不宜用純氧，比原來提高0 .1即可。吸痰時(shí)必需掌握無菌技術(shù)，運(yùn)用一次性無菌手套。吸引管最好用一次性的較為理想。CPT：長(zhǎng)期插管病人要定期改換體位，拍擊病兒胸背部，以免分泌物積聚。對(duì)長(zhǎng)期插管患兒更為重要。操作時(shí)動(dòng)作要適宜，以防插管滑脫。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有活動(dòng)性出血是慎用。 鎮(zhèn)靜：機(jī)械通氣的病兒必需堅(jiān)持

10、安靜，尤其在術(shù)后3天內(nèi)，常用嗎啡、安定、魯米那及10%水合氯醛等。 4人機(jī)對(duì)抗的處置：人機(jī)對(duì)抗是患兒有明顯的自主呼吸且與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)的情況，可呵斥呼吸功耗費(fèi)添加，有發(fā)生顱內(nèi)出血、肺氣漏的危險(xiǎn)。常見緣由如下：呼吸機(jī)調(diào)理不當(dāng)，多為通氣缺乏如氣壓力太低，潮氣量缺乏或接頭零落，嚴(yán)重漏氣。氣道分泌物堵塞致氣道阻力上升。自主呼吸劇烈、高熱、咳嗽、術(shù)后傷口疼痛、躁動(dòng)等導(dǎo)致自主呼吸添加。其他：缺氧吸痰前未充分給氧、胃腸道充氣、腹脹、氣胸、心功能不全等要素均可引起二者不協(xié)調(diào)。行動(dòng)脈血?dú)夥治隽⒖淌挚仄つ壹訅盒羞^度通氣，減弱或消除自主呼吸 同時(shí)檢查呼吸機(jī)有無缺點(diǎn)氣源、電源等按照血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整有關(guān)參數(shù)，重新接上呼

11、吸機(jī)必要時(shí)床邊x胸片，明確有無氣胸、肺不張等并發(fā)癥必要時(shí)運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑堵管是機(jī)械通氣經(jīng)常遇到的問題，堵塞物常為黏痰或凝血塊。預(yù)防堵管的方法是正確護(hù)理，做好理療和吸痰；脫管也是呼吸機(jī)經(jīng)常發(fā)生的問題，主要緣由有固定不牢，在吸痰、攝片等過程中留意維護(hù)不夠，呼吸機(jī)管道無支架，患兒躁動(dòng)等 呼吸機(jī)缺點(diǎn)，氣源、電源缺點(diǎn)，報(bào)警安裝失靈，臨床直接察看是最重要最根本的插管過深主要是氣管插管不熟練，插管后未做胸片檢查，呵斥右肺進(jìn)氣過多而產(chǎn)生肺氣腫，左肺進(jìn)氣缺乏而構(gòu)成肺不張，防止方法是熟練插管技術(shù)，插管后攝胸片確定導(dǎo)管頂端位置在第2胸椎程度或在氣管分叉上1 2cm處。發(fā)現(xiàn)過深時(shí)將導(dǎo)管悄然退出少許，保證在對(duì)應(yīng)位置重

12、新固定。肺不張?jiān)跈C(jī)械通氣治療中?？砂l(fā)生，主要見于體弱兒如極低出生體重兒，全身呼吸受抑制，痰排出才干弱和氣道分泌物多者。預(yù)防關(guān)鍵在于做好理療和吸痰任務(wù)壞死性氣管、支氣管炎機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷：肺氣壓傷較為常見，如氣胸，皮下氣腫等呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：由于氣管插管，氣道開放，干擾了呼吸道的正常屏障機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員消毒隔離不規(guī)范等呵斥，預(yù)防措施有消毒隔離，吸痰，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)，抗生素1 立刻吸凈口鼻腔分泌物,通知醫(yī)生2 如有自主呼吸,予以吸氧或加壓給氧,同時(shí)察看呼吸情況3 如無自主呼吸,應(yīng)重新置管,同時(shí)預(yù)備好置管所需物品4 必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺5察看心率,呼吸,血壓,氧飽和度變化6 心思護(hù)理,檢查緣由,防止再脫管1撤機(jī)指征：患兒病情穩(wěn)定或明顯好轉(zhuǎn)，并有較強(qiáng)自主呼吸，估計(jì)撤機(jī)后患兒經(jīng)過自主呼吸能滿足有效通氣和換氣；有咳嗽和排痰才干；假設(shè)發(fā)生合并癥，合并癥已被控制；血?dú)夥€(wěn)定等 2撤機(jī)方法：常用撤機(jī)方法有直接撤機(jī)法和過渡撤機(jī)法5.呼吸機(jī)撤離直接撤機(jī)多用于機(jī)械通氣時(shí)間較短的患兒，對(duì)于機(jī)械通氣較長(zhǎng)的患兒采用過渡性撤機(jī)為佳。過渡性撤機(jī)可用皮囊過渡法，過渡分鐘左右如無呼吸困難，安靜，血?dú)夥治龇Q心，即可拔管； 或?qū)IO2 逐漸降至.，機(jī)械通氣頻率每次減少次直至次分，如無異常即可拔管 撤機(jī)后監(jiān)測(cè)：撤機(jī)后仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，須防麻木思想，臨床上常有撤機(jī)失敗的情況，如撤機(jī)時(shí)機(jī)沒掌握好，也可由拔管后并發(fā)