醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系

1、XXX中醫(yī)院質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本，是推進醫(yī)院發(fā)展的支柱，是體現(xiàn)醫(yī)院綜合競爭力的重要指標(biāo)。為更加科學(xué)、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 保障醫(yī)院醫(yī)療安全，建立靈臺縣皇甫謐中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。一、目標(biāo)通過醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到規(guī)范化、 科學(xué)化和系統(tǒng)化，有效避免或減少醫(yī)療服務(wù)活動中造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風(fēng)險控制在最小程度。二、組織管理（一）成立靈臺縣皇甫謐中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。委員會主任：XXX委員會副主任：XXX委員會成員：XXX XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX主要職責(zé)：1、 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，

2、監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化運行。2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。3、 對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴(yán)謹、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。4、依法對執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)范圍進行管理，嚴(yán)格按程序?qū)徟录夹g(shù)項目及重要手術(shù)，負責(zé)醫(yī)療成果的評審工作。5、定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理工作專題會議，每季度至少一次，重點分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見。（二） 各臨床科室由科室主任及護士長牽頭，科室骨干成員參與，成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。主要職責(zé)：1、完成科室質(zhì)量管理及控制工作。2、制定年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃及實施方案3、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行總結(jié)

3、，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結(jié)4、每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量管理及控制情況進行總結(jié)，并撰寫科室年度醫(yī)療治療總結(jié)。三、主要內(nèi)容（一） 建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化。依照國家相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、 病歷書寫基本規(guī)范 、 醫(yī)療機構(gòu)管理條例、 醫(yī)療事故處理條例及中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法等為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，組織各部門、相關(guān)專家不斷完善醫(yī)院醫(yī)療護理核心制度、技術(shù)規(guī)范及其他相關(guān)規(guī)章制度，完善制度體系建設(shè)。健全各科室工作制度及各級人員崗位職責(zé)，落實各科室、各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利。（二）完善質(zhì)控體系，強化質(zhì)量監(jiān)督1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴(yán)格履行職責(zé)醫(yī)院

4、將建立一個全員參與、多層次的動態(tài)四級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護技質(zhì)控員自查互控），制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。（ 1）一級網(wǎng)絡(luò)：由科室每個醫(yī)務(wù)人員進行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、 質(zhì)控護師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實時監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)

5、行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報告本科的醫(yī)療差錯情況以及提出改進醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。（ 2）二級網(wǎng)絡(luò)：由各科室主任、科護士長、技術(shù)組組長組成的科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質(zhì)量改進方案、措施和設(shè)計新的質(zhì)量目標(biāo)，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹性。3）三級網(wǎng)絡(luò)：由與醫(yī)護質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門負責(zé)實施第三級質(zhì)控，

6、如信息科及時準(zhǔn)確地統(tǒng)計各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護理部每季度進行一次院內(nèi)護理質(zhì)量檢查； 控感辦對院內(nèi)感染進行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)部負責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作， 調(diào)查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。（ 4）四級質(zhì)控：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員實施第四級質(zhì)控，作為院級督查

7、及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。2、 突出重點，把握關(guān)鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控實施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對易出醫(yī)療安全問題的重點質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時糾正存在的質(zhì)量問題。（ 1）針對病歷質(zhì)量監(jiān)控不到位的情況，加強對病案文書的質(zhì)量管理， 對住院病歷實施三級質(zhì)量控制：科室質(zhì)控員負責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴(yán)格按照病

8、歷退修標(biāo)準(zhǔn)對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷， 按病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準(zhǔn)確性。（ 2）實行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，檢查人員由業(yè)務(wù)副院長及醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、藥劑科、控感部門等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：檢查各項規(guī)章制度如三級檢診制度、搶救制度、會 診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；檢查 醫(yī)療護理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人

9、搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術(shù)期的處理及對并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；對疑難、危重病人組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發(fā)各科室，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗，改正不足，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。3、 強化約束機制，嚴(yán)格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責(zé)任明確（ 1）運用激勵與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查的考評分數(shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績效評價指標(biāo)，與 科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質(zhì)控工作的約束力；（ 2）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝獎、質(zhì)量控制獎，每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵；（ 3）建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制

10、度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，延遲責(zé)任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療、差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟賠償責(zé)任。全院各級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，層級質(zhì)控，四級檢查，動態(tài)監(jiān)控，一級向一級負責(zé)雙向反饋，各個環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，形成分片、分點自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。（三） 建立健全質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)療質(zhì)量評價體系建設(shè)，使醫(yī)療質(zhì)量評價體系規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。1、制定具體、明確和可衡量的各科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)指標(biāo)、病人效用指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)

11、、質(zhì)量成本控制指標(biāo)、機器運作指標(biāo)等，規(guī)范各級醫(yī)護人員的操作程序、診療行為，使業(yè)務(wù)活動納入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道。2、組織專家修訂各項醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)如制度建立健全考核標(biāo)準(zhǔn)、制度執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)、患者安全考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)流程考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療文書考核標(biāo)準(zhǔn)等，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理檢查工作，科學(xué)、高效的推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。3、在質(zhì)控內(nèi)容上強調(diào)對質(zhì)量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。（四）實施臨床路徑，加強病種質(zhì)量管理為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依照衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，大力推進我院

12、臨床路徑管工作。（五）建立有效的醫(yī)患溝通機制，保障患者知情同意權(quán)利借鑒國內(nèi)知名醫(yī)院的成功經(jīng)驗，進一步完善醫(yī)療知情告知，統(tǒng)一各項診療操作知情同意書的內(nèi)容和格式，讓及時患者了解和掌握治療信息，配合醫(yī)務(wù)人員完成治療。為有效防范安全隱患和醫(yī)療糾紛提供知情保障。（六） 嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險, 保證醫(yī)療安全。嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和醫(yī)院新技術(shù)、新材料準(zhǔn)入制度相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認真執(zhí)行各級手術(shù)準(zhǔn)入制度， 規(guī)定引進應(yīng)用的新技術(shù)、新項目必須符合國家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項目的申報和評審工作。（七）加強醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量控

13、制意識，營造良好的質(zhì)量文化氛圍。1、制定醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)計劃，開展全方位、多途徑、多層面的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)工作。2、為醫(yī)護人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座，加強依法行醫(yī)法制觀念，增強防范醫(yī)療差錯事故的能力。3、加強崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。（ 1）對新臨床醫(yī)師進行崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和考核，加強基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的學(xué)習(xí)；（2）認真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術(shù)培訓(xùn)，對住院醫(yī)師加強以“三基”、 “三嚴(yán)”為重點的規(guī)范化培訓(xùn)，對?？迫藛T突出“高、精、尖”專科技術(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到省內(nèi)外醫(yī)院進修，提高專業(yè)技能水平；（3） 對不具備執(zhí)業(yè)資