金融法規(guī)與案例(保險(xiǎn)法)

1、 掌握保險(xiǎn)保險(xiǎn)法的基本原則、掌握保險(xiǎn)保險(xiǎn)法的基本原則、保險(xiǎn)法律關(guān)系等保險(xiǎn)法律關(guān)系等1分析保險(xiǎn)法相關(guān)案例分析保險(xiǎn)法相關(guān)案例2能力目標(biāo)能力目標(biāo) 案例某公司采購(gòu)員劉某于99年11月25日至江西一旅館住宿，室內(nèi)標(biāo)有“請(qǐng)勿吸煙”明顯標(biāo)志。但劉某仍躺在床上抽煙，疲勞至極的劉某很快睡熟，手中的煙頭掉落在棉絮上引起火災(zāi)。濃煙滾滾中劉某難以辨清方向，皮膚被大面積灼傷，花去醫(yī)藥費(fèi)2000余元。事后劉某持3個(gè)月前購(gòu)買意外傷害附加醫(yī)療保險(xiǎn)保單和其他有關(guān)單據(jù)向保險(xiǎn)公司索賠。 請(qǐng)問：本案之火災(zāi)事故是否屬于“意外事故”？分析：圍繞此案的賠付問題，業(yè)界展開了激烈的爭(zhēng)論。一種意見認(rèn)為旅館明確禁止室內(nèi)抽煙，但劉某不顧規(guī)定擅自抽煙

2、，構(gòu)成了過失責(zé)任。由此造成的一切后果，保險(xiǎn)公司概不負(fù)責(zé)，否則則有縱容違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象的危險(xiǎn)。另一種意見認(rèn)為劉某事先應(yīng)該能預(yù)見到吸煙將會(huì)導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，因而事故的發(fā)生不屬“意外”，不構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。第三種意見認(rèn)為雖然劉某不顧規(guī)定擅自抽煙，但他并沒有故意造成火災(zāi)將自己燒傷的主觀愿望。而且火災(zāi)是在其睡熟后發(fā)生的，當(dāng)時(shí)他處于無意識(shí)狀態(tài)，客觀上已無法預(yù)見或采取措施避免火災(zāi)的發(fā)生。退一步講，即使劉某知悉抽煙可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，其行為也肯定是建立在自己能控制事態(tài)的自信基礎(chǔ)之上的。如果抽煙必會(huì)帶來火災(zāi)，劉某是肯定不會(huì)抽煙的。至于很快入睡以致煙頭掉落則是始料不及的，最多也只能是“疏忽”，但由于疏忽而沒預(yù)見到仍屬意外范

3、疇，保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付。此案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于這起火災(zāi)事故是否屬于意外事故。“意外”指?jìng)Φ陌l(fā)生是被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到的或傷害的發(fā)生違背被保險(xiǎn)人的主觀意愿。被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生，指不能預(yù)見或無法預(yù)見，也包括事先應(yīng)該能夠預(yù)見，但由于疏忽而沒有預(yù)見到。由此來看，第三種意見的立足點(diǎn)是正確的。前兩種意見站在第三者的角度進(jìn)行分析，乍一看似乎非常有理。而且對(duì)于類似的事故，我們的第一反應(yīng)往往是集中在當(dāng)事人的違規(guī)行為上，從而得出保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠付的結(jié)論。事實(shí)上，意外傷害保險(xiǎn)中的“意外”是相對(duì)于被保險(xiǎn)人的主觀狀態(tài)而言的。劉某雖然違反規(guī)定抽煙，負(fù)有一定責(zé)任，但他并沒有造成火災(zāi)的主觀意愿，事故的發(fā)生在我們看來

4、是偶然中的必然，但對(duì)劉某來說則是始料不及的意外事故。結(jié)論同一事故從不同角度出發(fā)往往有不同的結(jié)論。分析意外傷害保險(xiǎn)事故，要從被保險(xiǎn)人的主觀狀態(tài)出發(fā)。凡是違背被保險(xiǎn)人意愿或是被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到的事故，均屬意外事故，保險(xiǎn)公司負(fù)有賠償責(zé)任。6.1.1 6.1.1 保險(xiǎn)保險(xiǎn) 1 1）保險(xiǎn)的概念與特征）保險(xiǎn)的概念與特征 （1 1）保險(xiǎn)的概念）保險(xiǎn)的概念 “天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍?！?。自然災(zāi)害和意外事故是人類生活中有可能發(fā)生，也有可能不發(fā)生的或然風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)就是轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)償損失的最佳手段。中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法(以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)法)第2條明確了保險(xiǎn)的定義：“本法所稱保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付

5、保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為?！?根據(jù)以上定義可知，首先商業(yè)保險(xiǎn)行為是一種以保險(xiǎn)合同為形式、以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為內(nèi)容的民事法律行為，不同于以國(guó)家立法為基礎(chǔ)的社會(huì)保險(xiǎn)；其次投保人必須根據(jù)合同約定，履行交費(fèi)義務(wù)，才可享有保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)的索賠權(quán)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，不同于以單方給予為基礎(chǔ)的社會(huì)救濟(jì)；第三，保險(xiǎn)人的賠償給付義務(wù)的履行(人壽保險(xiǎn)除外)是不確定的，有賴于合同約定的事故(人身保險(xiǎn)也稱事件)的發(fā)生與否，不同于以確定的受益權(quán)為基礎(chǔ)的儲(chǔ)蓄制度。 （2 2）保險(xiǎn)的特征）

6、保險(xiǎn)的特征第一、安全性：第一、安全性：用保險(xiǎn)管理現(xiàn)金，比其他金融產(chǎn)品更安全，正因如此，保險(xiǎn)可以作為長(zhǎng)期理財(cái)工具，首先是保管的安全，放在家里或銀行，會(huì)被人惦記（包括親人與子女）。如果把現(xiàn)金換成保險(xiǎn)單，比如定期兩全與終身壽險(xiǎn)，而且可以增值，某人一次性交500萬(wàn)買終身壽險(xiǎn)，可以鎖定上千萬(wàn)的終身保險(xiǎn)金（相當(dāng)于終身金融資產(chǎn)），再也不必?fù)?dān)心更多被盜，被借的問題。其次是立法的安全，保險(xiǎn)法規(guī)定，壽險(xiǎn)合同不能解除，而其他金融產(chǎn)品在立法上并沒有類似的明文規(guī)定。 （2 2）保險(xiǎn)的特征）保險(xiǎn)的特征第二、保障性第二、保障性：我們可用“標(biāo)桿效應(yīng)”理解保險(xiǎn)的保障特性，通俗的講就是“花小錢辦大事”，定期壽險(xiǎn)、意外傷害、定期重

7、疾、住院醫(yī)療及補(bǔ)貼等都具有了良好的保障性，正因如此，保險(xiǎn)成為撬動(dòng)和諧社會(huì)的標(biāo)桿，而保險(xiǎn)代理人則是促進(jìn)社會(huì)和諧的使者。當(dāng)人們傾囊而出地把現(xiàn)金存到銀行時(shí)，也許根本想不到這樣做的后果，殊不知，將現(xiàn)金投放在保險(xiǎn)以外的金融工具上意味著放棄了應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、獲得互助的經(jīng)濟(jì)手段。自然災(zāi)害與意外事故每年奪走近兩百萬(wàn)人的生命，與他們相關(guān)聯(lián)的人數(shù)則多達(dá)數(shù)千萬(wàn)。意外與疾病威脅著每個(gè)人、每個(gè)家庭，難道我們能對(duì)風(fēng)險(xiǎn)熟視無睹嗎？ （2 2）保險(xiǎn)的特征）保險(xiǎn)的特征第三、確定性。第三、確定性。所謂確定性是指保險(xiǎn)合同可以約定未來若干年乃至終身的利益，其他金融工具一般只能確定中短期利益，無法鎖定幾十年后的利益，比如銀行存款或國(guó)債，最多

8、約定五年內(nèi)的本息，股票、基金只反映歷史交易情況，無法預(yù)知未來。所以只用存款、股票、基金等工具解決長(zhǎng)期理財(cái)問題是不可取的。 （3 3）保險(xiǎn)的分類）保險(xiǎn)的分類 （4 4）閱讀材料）閱讀材料2008年春節(jié)期間雪災(zāi)給上海保險(xiǎn)造成的損失預(yù)計(jì)將達(dá)到9.48億元。昨日，上海保監(jiān)局公布的數(shù)據(jù)顯示，到2月底，上海市各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司累計(jì)接到因雪災(zāi)造成的各類保險(xiǎn)事故報(bào)案49819件，預(yù)估賠款超過9.48億元，已付賠款5270.43萬(wàn)元。據(jù)介紹，這些賠案主要涉及企業(yè)財(cái)產(chǎn)及建筑工程保險(xiǎn)、農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)等。其中，企業(yè)財(cái)產(chǎn)及建筑工程保險(xiǎn)已付賠款2846.95萬(wàn)元，機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)賠款2055.64萬(wàn)元，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)343.6

9、3萬(wàn)元。目前，各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司理賠工作進(jìn)度正在加快。6.2.1 6.2.1 保險(xiǎn)利益原則保險(xiǎn)利益原則【案例案例6-16-1】何某與林某自小青梅竹馬，成年后情深意篤，但由于兩家有矛盾，雙方家長(zhǎng)均堅(jiān)決反對(duì)這門親事。1994年4月，何、林二人雙雙南下廣東某市打工，為相互照應(yīng)及生活方便，兩人租用民房并以夫妻名義同居生活，一年后生育一女孩。1997年4月，一保險(xiǎn)營(yíng)銷員到何某工作單位推銷人壽保險(xiǎn)，何某以自己為投保人給自己和林某各買了一份人壽保險(xiǎn)，死亡保額均為十萬(wàn)元，受益人為雙方所生女孩。其時(shí)，林某因出差在外并不知情。不久后，林某因車禍意外死亡。何某向保險(xiǎn)公司提出索賠，保險(xiǎn)公司調(diào)查后拒賠。何某不服，遂向法院提

10、起訴訟。 問： （1）本案中何某對(duì)林某是否具有保險(xiǎn)利益，保險(xiǎn)合同是否有效？ （2）保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任？.按照最新婚姻法規(guī)定，1994年2月1日之前以夫妻名義同居生活可以認(rèn)定為合法的婚姻關(guān)系，但是何某與林某在這個(gè)2月1日之后，兩人并無合法的配偶關(guān)系。而且保險(xiǎn)法規(guī)定投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人壽保險(xiǎn)，必須經(jīng)過被保險(xiǎn)人的書面同意，否則合同無效，因此，從這兩個(gè)方面綜合來看，該保險(xiǎn)合同無效。 案例案例6-16-1分析分析 1 1）保險(xiǎn)利益原則的概念）保險(xiǎn)利益原則的概念 （1 1 ) ) 保險(xiǎn)的概念保險(xiǎn)的概念 （2 2）保險(xiǎn)利益的條件）保險(xiǎn)利益的條件 （3 3）保險(xiǎn)利益的具體原則）保險(xiǎn)

11、利益的具體原則 （4 4） 保險(xiǎn)利益原則的意義保險(xiǎn)利益原則的意義 6.2.2 6.2.2 最大誠(chéng)信原則最大誠(chéng)信原則【案例案例6-26-2】 1996年3月，某廠45歲的機(jī)關(guān)干部龔某因患胃癌(親屬因害怕其情緒波動(dòng)，未將真實(shí)病情告訴本人)住院治療，手術(shù)后出院，并正常參加工作。8月24日，龔某經(jīng)同事吳某推薦，與其一同到保險(xiǎn)公司投了保，辦妥有關(guān)手續(xù)。龔某在填寫投保單時(shí)沒有申報(bào)身患癌癥的事實(shí)。1997年5月，龔某舊病復(fù)發(fā)，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。龔某的妻子以指定受益人的身份，到保險(xiǎn)公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司在審查提交有關(guān)證明時(shí)，發(fā)現(xiàn)龔某的死亡病史上，載明其曾患癌癥并動(dòng)過手術(shù)，于是拒絕給付保險(xiǎn)金。龔妻以丈夫不知

12、自己患何種病，并未違反告知義務(wù)為由抗辨，雙方因此發(fā)生糾紛。問：此案如何處理？ 1 1）最大誠(chéng)信原則的概念）最大誠(chéng)信原則的概念 2 2）最大誠(chéng)信原則的內(nèi)容）最大誠(chéng)信原則的內(nèi)容 【案例【案例6-2 6-2 分析分析】 被保險(xiǎn)人在投保時(shí)可能有對(duì)自己健康狀況有一個(gè)準(zhǔn)確了解（患某種疾?。?，也可能不清楚自己究竟患何種疾病。在前一種情況下，投保人對(duì)自己患何種疾病的陳述必須是一種觀點(diǎn)的陳述。在本例中，龔某不知自己已患有胃癌，僅從他未聲名自己已患胃癌的角度看，并不算違反告知義務(wù)。 但是，龔某對(duì)自己幾個(gè)月前住過院，動(dòng)過手術(shù)的事實(shí)是不可能有不知道的，他卻沒有加以說明。在被保險(xiǎn)人確不清楚自己到底患何種病的情況下，倘若

13、他對(duì)病情做了感知性陳述，盡管這種陳述不一定與事實(shí)相符（如患有胃癌，家屬等善意地告訴他得的是胃病，他申請(qǐng)患過胃病）他在義務(wù)履行上是絕對(duì)無瑕疵的，但是如果他隱瞞或虛假陳述了就醫(yī)或治療等方面的事實(shí)，則犯有未適當(dāng)告知重要事實(shí)的過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違反告知義務(wù)的不利后果。保險(xiǎn)人因此獲得抗辯權(quán)，拒絕給付保險(xiǎn)金，并視故意和過失的動(dòng)機(jī)不同，決定是否退還保費(fèi)。6.2.3 6.2.3 近因原則近因原則 近因原則的概念：近因原則的概念：近因近因是指導(dǎo)致?lián)p失的最直接、最有效、起決定性作用的原因，而不是指時(shí)間上或空間上最接近的原因。保險(xiǎn)的近因原則是指在風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)標(biāo)的損失的關(guān)系中，如果近因?qū)儆诒槐ｏL(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任；近因

14、屬于除外風(fēng)險(xiǎn)或未保風(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。舉個(gè)例子：一架飛機(jī)在飛行過程中遇到雷擊，致使機(jī)尾受到嚴(yán)重?fù)p壞，為了機(jī)上乘客安全起見，飛機(jī)必須緊急迫降，而由于機(jī)尾受損，緊急迫降時(shí)機(jī)身發(fā)生劇烈的震動(dòng)，機(jī)上一名乘客因此突發(fā)腦溢血而身亡。而在這次事故中，其因果關(guān)系為：雷擊機(jī)尾受損緊急迫降震動(dòng)突發(fā)腦溢血身亡從這個(gè)因果關(guān)系鏈看，導(dǎo)致該乘客死亡的最根本的原因還是在于雷擊，而突發(fā)腦溢血只是雷擊造成的一系列后果之一，因此這次事故的近因?yàn)槔讚簟！景咐咐?-36-3】某日，某公司為了豐富員工生活，專門安排一輛大巴，組織員工進(jìn)行省內(nèi)旅游。能從繁雜的工作中抽身出來輕松一下，員工們心情都特別舒暢。車在高速公路上飛速行駛時(shí)

15、，突然從后面飛駛而來一部人貨車(后經(jīng)交警裁定：人貨車為違章快速超車)。公司大巴來不及避讓，兩車嚴(yán)重碰撞。公司員工張強(qiáng)和王成雙雙受了重傷，立即被送入附近醫(yī)院急救。張強(qiáng)因腦受到重度損傷，且失血過多，搶救無效，于兩小時(shí)后身亡。王成在車禍中喪失了一條大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。就在事發(fā)前不久，公司為全體員工購(gòu)買了人身意外傷害保險(xiǎn)，每人的保險(xiǎn)金額為人民幣10萬(wàn)元。事故發(fā)生后，該公司立即就此事向保險(xiǎn)公司報(bào)案。保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后立即著手調(diào)查，了解到：張強(qiáng)一向身體健康，而王成則患心臟病多年?！景咐景咐?-3 6-3 分析分析】最后，根據(jù)人身意外傷害保險(xiǎn)條款及人身意外傷害保險(xiǎn)傷殘給付標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)

16、公司作出如下核定及給付：1、核定車禍屬意外事故;2、核定張強(qiáng)死亡的近因是車禍，屬保險(xiǎn)責(zé)任，給付張強(qiáng)死亡保險(xiǎn)金人民幣10萬(wàn)元;3、核定王成喪失了一條大腿的近因是車禍，屬保險(xiǎn)責(zé)任，給付王成人民幣5萬(wàn)元意外傷殘保險(xiǎn)金;4、核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞，不屬保險(xiǎn)責(zé)任，不予給付死亡保險(xiǎn)。 6.2.4 6.2.4 損失補(bǔ)償原則損失補(bǔ)償原則 損失補(bǔ)償原則的概念：損失補(bǔ)償原則的概念：損失補(bǔ)償原則的基本含義包含兩層：一是只有保險(xiǎn)事故發(fā)生造成保險(xiǎn)標(biāo)的毀損致使被保險(xiǎn)人遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，保險(xiǎn)人才承擔(dān)損失補(bǔ)償?shù)呢?zé)任。這是損失補(bǔ)償原則的質(zhì)的規(guī)定。二是被保險(xiǎn)人可獲得的補(bǔ)償量，僅以其保險(xiǎn)標(biāo)的遭受的實(shí)際損失為限，即保險(xiǎn)人的補(bǔ)

17、償恰好能使保險(xiǎn)標(biāo)的在經(jīng)濟(jì)上恢復(fù)到保險(xiǎn)事故發(fā)生之前的狀態(tài)，而不能使被保險(xiǎn)人獲得多于或少于損失的補(bǔ)償，尤其是不能讓被保險(xiǎn)人通過保險(xiǎn)獲得額外的利益。這是損失補(bǔ)償原則的量的限定。損失補(bǔ)償原則主要適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)以及其他補(bǔ)償性保險(xiǎn)合同?！景咐咐?-46-4】 2003年1月29日，田某花12.3萬(wàn)元從北京市舊機(jī)動(dòng)車交易市場(chǎng)購(gòu)買了一輛長(zhǎng)春奧迪100，并向某保險(xiǎn)公司投保了車輛損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、盜搶險(xiǎn)、不計(jì)免賠特約條款。投保時(shí)，田某選擇奧迪車的新車購(gòu)置價(jià)32萬(wàn)元作為保險(xiǎn)金額，繳納保險(xiǎn)費(fèi)5488元。6月3日該車發(fā)生火災(zāi)，全部被毀。事故發(fā)生后，田某向保險(xiǎn)公司提出索賠，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察，保險(xiǎn)公司只同意按照奧迪車的實(shí)際價(jià)值12.3萬(wàn)元承擔(dān)責(zé)任。理由是：依據(jù)保險(xiǎn)法，保險(xiǎn)金額不能超過保險(xiǎn)價(jià)值，超過的部分無效，即使保險(xiǎn)金額高于車輛實(shí)際價(jià)值，也只能以車輛的實(shí)際價(jià)值12.3萬(wàn)元理賠。但田某認(rèn)為自己是按32萬(wàn)元投保和繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)公司理當(dāng)賠付32萬(wàn)元。 問：保險(xiǎn)公司應(yīng)如何賠償？問：保險(xiǎn)公司應(yīng)如何賠償？【案例【案例6-4 6-4 分析分析】根據(jù)損失補(bǔ)償原則，