瓣膜性心臟病病歷

1、Powerpoint TemplatesPage 1Powerpoint Templates 病病 歷歷Powerpoint TemplatesPage 2一般信息一般信息 患者李志珍，女，患者李志珍，女，60歲，農(nóng)民，湖南吉首歲，農(nóng)民，湖南吉首市人。于市人。于2013年年7月月8日因日因“反復活動后胸反復活動后胸悶、氣促悶、氣促8年，再發(fā)加重年，再發(fā)加重1月月”入院。入院。Powerpoint TemplatesPage 3現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者自患者自2005年起無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸年起無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，胸悶以左胸以及肋弓下嚴重，悶、氣促，胸悶以左胸以及肋弓下嚴重，上坡或爬樓時

2、加重，休息后可自行緩解，上坡或爬樓時加重，休息后可自行緩解，每次發(fā)作持續(xù)每次發(fā)作持續(xù)5-10分鐘，并伴有四肢乏力，分鐘，并伴有四肢乏力，當時每月發(fā)作當時每月發(fā)作1次左右。之后胸悶發(fā)作逐漸次左右。之后胸悶發(fā)作逐漸頻繁。頻繁。2010年因上述癥狀在當?shù)蒯t(yī)院診斷年因上述癥狀在當?shù)蒯t(yī)院診斷為為“冠心病冠心病”予予“穩(wěn)心顆粒穩(wěn)心顆?！薄啊薄靶揽的z欣康膠囊囊”“”“阿司匹林阿司匹林”治療后癥狀無明顯緩解。治療后癥狀無明顯緩解。之后患者未予重視，一直未進一步診治，之后患者未予重視，一直未進一步診治，故上述癥狀反復發(fā)作。故上述癥狀反復發(fā)作。Powerpoint TemplatesPage 4現(xiàn)病史現(xiàn)病史 20

3、13年年6月患者癥狀加重。日?；顒又屑丛禄颊甙Y狀加重。日常活動中即可出現(xiàn)胸悶，每次發(fā)作持續(xù)半小時左右，可出現(xiàn)胸悶，每次發(fā)作持續(xù)半小時左右，每周發(fā)作每周發(fā)作2到到3次。且患者食欲減退、腹脹、次。且患者食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐呈非噴射性，為胃惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐呈非噴射性，為胃內(nèi)容物，無咖啡色或鮮紅色嘔吐物。夜尿內(nèi)容物，無咖啡色或鮮紅色嘔吐物。夜尿增多，每晚增多，每晚3到到5次，白天幾乎不解小便，次，白天幾乎不解小便，雙下肢水腫。夜間可平臥，但出現(xiàn)夜間陣雙下肢水腫。夜間可平臥，但出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為發(fā)性呼吸困難。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“風心風心病病”予住院治療（具體治療不

4、詳）。予住院治療（具體治療不詳）。Powerpoint TemplatesPage 5現(xiàn)病史現(xiàn)病史 自起病以來，無發(fā)熱、無胸痛、心悸、暈自起病以來，無發(fā)熱、無胸痛、心悸、暈厥，無咳嗽、咳痰、咯血，無嘔血、黑便厥，無咳嗽、咳痰、咯血，無嘔血、黑便等不適。患者精神、食欲差，睡眠可，夜等不適?；颊呔瘛⑹秤?，睡眠可，夜尿增多，每晚尿增多，每晚3到到5次，白天幾乎不解小便，次，白天幾乎不解小便，大便正常，體重減輕大便正常，體重減輕5公斤。公斤。Powerpoint TemplatesPage 6既往史、個人史既往史、個人史 既往史：既往體健。否認肝炎、結核、瘧既往史：既往體健。否認肝炎、結核、瘧疾病

5、史，否認高血壓、糖尿病、腦血管疾疾病史，否認高血壓、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。否認手術、外傷、輸血病、精神疾病史。否認手術、外傷、輸血史，否認食物及藥物過敏史。預防接種史史，否認食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。不詳。 個人史：出生于湖南省吉首市，久居本地，個人史：出生于湖南省吉首市，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸史，無煙、酒等不良否認血吸蟲疫水接觸史，無煙、酒等不良嗜好，無長期用藥史。否認毒物接觸史。嗜好，無長期用藥史。否認毒物接觸史。Powerpoint TemplatesPage 7婚育史、家族史婚育史、家族史 月經(jīng)史：月經(jīng)史：18歲初潮，行經(jīng)期歲初潮，行經(jīng)期4-5天，月經(jīng)周天，月經(jīng)

6、周期期30天左右。天左右。47歲絕經(jīng)。歲絕經(jīng)。 婚姻生育史：婚姻生育史：23歲結婚，配偶體健，育有歲結婚，配偶體健，育有2子子1女，子女均體健。女，子女均體健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹均體健，否家族史：父母健在，兄弟姐妹均體健，否認家族性遺傳性疾病及家族內(nèi)類似病史。認家族性遺傳性疾病及家族內(nèi)類似病史。Powerpoint TemplatesPage 8體查體查 體溫：體溫：36.0C，脈搏：，脈搏：90次次/分，呼吸分，呼吸21次次/分，分，血壓血壓85/55mmHg。 慢性病容，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。慢性病容，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音音

7、及胸膜摩擦雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第6肋間肋間左鎖骨中間外左鎖骨中間外1cm，心尖區(qū)抬舉樣搏動，未觸及，心尖區(qū)抬舉樣搏動，未觸及震顫。心界向左下擴大，心率震顫。心界向左下擴大，心率90次次/分，律齊，分，律齊，A2減弱，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期減弱，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期4/6級粗級粗糙雜音，并向頸部傳導；二尖瓣聽診區(qū)可聞及收糙雜音，并向頸部傳導；二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期縮期2/6級吹風樣雜音。腹平軟，肝脾觸診不滿意，級吹風樣雜音。腹平軟，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)及腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。雙下肢中肝區(qū)

8、及腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。度凹陷性水腫。Powerpoint TemplatesPage 9輔助檢查輔助檢查血常規(guī)（血常規(guī)（07-08）：）：L 16.9%尿常規(guī)（尿常規(guī)（07-11）：尿隱血）：尿隱血 10Ery/L腎功能（腎功能（07-08）：）：BUN 9.50mmol/l，UA 592.8umol/l肝功能（肝功能（07-09）：）：ALT 175.8u/l，AST 70.0u/l，TP 48.0g/l，ALB 26.1g/l，A/G 1.19，DBIL 7umol/l，GGT 57.1u/l電解質(zhì)（電解質(zhì)（07-08）：）：Na 130.0mmol/l，Ca

9、 1.87mmol/l，Mg 0.7mmol/l血脂（血脂（07-09）：）：TG 1.83mmol/l，HDL-CH 0.63mmol/l，APO-A1 0.74g/lTP、HIV、乙肝丙肝均陰性。、乙肝丙肝均陰性。Powerpoint TemplatesPage 10輔助檢查輔助檢查心電圖（心電圖（07-08）：）：1、竇性心律；、竇性心律；2、左室肥大。、左室肥大。胸片（胸片（07-05）：）：1、肺部感染，左側少量胸水；、肺部感染，左側少量胸水；2、心影增大；心影增大；3、右中肺野第、右中肺野第4前肋間可疑小結節(jié)。前肋間可疑小結節(jié)。肺部肺部CT（07-12）：）：1、雙側胸腔積液并右下

10、肺壓迫、雙側胸腔積液并右下肺壓迫不張；不張；2、心包腔內(nèi)少量積液；、心包腔內(nèi)少量積液；3、右肺門淋巴結、右肺門淋巴結腫大。腫大。心臟彩超（心臟彩超（07-11）：）：1、全心增大；、全心增大；2、室壁運動、室壁運動不協(xié)調(diào)；不協(xié)調(diào)；3、主動脈瓣狹窄（重度）并關閉不全、主動脈瓣狹窄（重度）并關閉不全（中（中-重度）；重度）；4、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣返、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣返流；流；5、心功能減退。、心功能減退。Powerpoint TemplatesPage 11Powerpoint TemplatesPage 12Powerpoint TemplatesPage 13Powerpoint

11、 TemplatesPage 14診斷、治療診斷、治療診斷：瓣膜性心臟病診斷：瓣膜性心臟病 主動脈瓣狹窄并關閉不全主動脈瓣狹窄并關閉不全 心臟擴大心臟擴大 心功能心功能III級級治療：入院后予以多巴胺持續(xù)泵入維持血壓，治療：入院后予以多巴胺持續(xù)泵入維持血壓，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿、減輕心臟容量負荷，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿、減輕心臟容量負荷，磷酸肌酸護心，心脈隆利尿強心，氯化鉀磷酸肌酸護心，心脈隆利尿強心，氯化鉀緩釋片口服補鉀等對癥支持治療。緩釋片口服補鉀等對癥支持治療。Powerpoint TemplatesPage 15相關知識相關知識 正常成人瓣口面積約正常成人瓣口面積約3.04.0cm2，按照狹，按照狹窄的程度可將主動脈瓣狹窄分為輕度狹窄窄的程度可將主動脈瓣狹窄分為輕度狹窄（瓣口面積（瓣口面積1.5cm2），中度狹窄（瓣口面），中度狹窄（瓣口面積積1.01.5cm2）和重度狹窄（