急診內(nèi)科學(xué)習(xí)--無創(chuàng)正壓通氣

1、2022-4-231無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣蕪湖市中醫(yī)院蕪湖市中醫(yī)院 急診內(nèi)科急診內(nèi)科2011.1.192022-4-232o無創(chuàng)通氣（無創(chuàng)通氣（Non invasive ventilation , NIVNon invasive ventilation , NIV）指的是不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進(jìn)行的輔助機(jī)指的是不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進(jìn)行的輔助機(jī)械通氣。無創(chuàng)通氣的方式有多種，如體外負(fù)壓通械通氣。無創(chuàng)通氣的方式有多種，如體外負(fù)壓通氣、高頻胸壁振蕩通氣、膈肌起搏、經(jīng)口鼻面罩氣、高頻胸壁振蕩通氣、膈肌起搏、經(jīng)口鼻面罩機(jī)械通氣等?，F(xiàn)主要簡(jiǎn)述經(jīng)口鼻面罩正壓機(jī)械通機(jī)械通氣等?，F(xiàn)主要簡(jiǎn)述經(jīng)口鼻面罩正壓機(jī)

2、械通氣（氣（NIPPVNIPPV）的進(jìn)展。）的進(jìn)展。2022-4-233一、無創(chuàng)通氣技術(shù)的進(jìn)展一、無創(chuàng)通氣技術(shù)的進(jìn)展o無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比有其優(yōu)勢(shì)但也有其不足，無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比有其優(yōu)勢(shì)但也有其不足，如表如表2所示：所示：2022-4-2342022-4-235o隨著無創(chuàng)呼吸機(jī)及其連接系統(tǒng)技術(shù)的改進(jìn)，某些隨著無創(chuàng)呼吸機(jī)及其連接系統(tǒng)技術(shù)的改進(jìn)，某些缺點(diǎn)有了不同程度的改善。新型呼吸機(jī)配備了濕缺點(diǎn)有了不同程度的改善。新型呼吸機(jī)配備了濕化器及氧濃度調(diào)節(jié)裝置，基本上解決了氣道加溫化器及氧濃度調(diào)節(jié)裝置，基本上解決了氣道加溫加濕以及加濕以及FiO2調(diào)節(jié)的問題。調(diào)節(jié)的問題。2022-4-236o有關(guān)漏氣

3、補(bǔ)償、呼吸機(jī)同步觸發(fā)等新技術(shù)（如有關(guān)漏氣補(bǔ)償、呼吸機(jī)同步觸發(fā)等新技術(shù)（如auto-trakauto-trak）的應(yīng)用使人機(jī)配合、保證有效潮氣）的應(yīng)用使人機(jī)配合、保證有效潮氣量等問題得以基本解決。新型易固定的軟質(zhì)相容量等問題得以基本解決。新型易固定的軟質(zhì)相容性好的口鼻面罩的開發(fā)（如鈕式面罩）也減少了性好的口鼻面罩的開發(fā)（如鈕式面罩）也減少了漏氣，使壓力過高引起的面部損傷的發(fā)生有所減漏氣，使壓力過高引起的面部損傷的發(fā)生有所減少。少。 2022-4-237o新型通氣模式以及智能計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，能夠新型通氣模式以及智能計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，能夠更好地協(xié)調(diào)人機(jī)關(guān)系，增加同步性能，減少呼吸更好地協(xié)調(diào)人機(jī)關(guān)系

4、，增加同步性能，減少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。2022-4-238改進(jìn)的新型鼻、面罩視圖改進(jìn)的新型鼻、面罩視圖2022-4-239佩帶鼻面罩佩帶鼻面罩2022-4-2310使用下頜托防止經(jīng)口漏氣使用下頜托防止經(jīng)口漏氣2022-4-2311佩帶口鼻面罩佩帶口鼻面罩2022-4-2312連接順序連接順序o病人病人 鼻（面）鼻（面）罩罩 長(zhǎng)管長(zhǎng)管 (濕化器濕化器 短短管管) 呼吸機(jī)呼吸機(jī)2022-4-2313操作順序操作順序(一一) 帶上面罩，接上呼吸機(jī)帶上面罩，接上呼吸機(jī)打開呼吸機(jī)，調(diào)到無創(chuàng)通氣模式（打開呼吸機(jī)，調(diào)到無創(chuàng)通氣模式（S或或S/T）。）

5、。調(diào)節(jié)吸氣壓（調(diào)節(jié)吸氣壓（IPAP）至）至812cmH2O，PEEP 24 cmH2O。戴上頭帽，面罩，將系帶固定面罩，處于舒適位戴上頭帽，面罩，將系帶固定面罩，處于舒適位置。置。將呼吸機(jī)管道接上面罩。將呼吸機(jī)管道接上面罩。調(diào)系拉力帶，使面罩剛不漏氣為止。調(diào)系拉力帶，使面罩剛不漏氣為止。 2022-4-2314調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理呼吸頻率（呼吸頻率（f）、）、IPAP、 PEEP和吸呼比和吸呼比調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽），至脈氧儀飽和度（和度（SpO2）達(dá)）達(dá)90-98%。監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)f、節(jié)律、節(jié)律、IPAP、V

6、T、PEEP和和SpO2，穩(wěn)穩(wěn)定定2060分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)夥治?，再調(diào)各種參數(shù)。分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)夥治?，再調(diào)各種參數(shù)。2022-4-23151、雙水平氣道正壓通氣：（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）oBiPAPBiPAP在一定程度上可以看成是在一定程度上可以看成是PSV+PEEPPSV+PEEP，COPDCOPD、哮喘、哮喘、OSASOSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時(shí)大都、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時(shí)大都需要應(yīng)用一定水平的需要應(yīng)用一定水平的PEEPPEEP，其目的是對(duì)抗，其目的是對(duì)抗PEEPiPEEPi、擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫。而擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫

7、。而PSVPSV是一種能較大程度是一種能較大程度發(fā)揮患者自主呼吸功能的模式。發(fā)揮患者自主呼吸功能的模式。2022-4-2316o其呼吸頻率、吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短由患者自主決定，而其呼吸頻率、吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。2022-4-2317BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓視圖：雙水平氣道內(nèi)正壓視圖2022-4-23182、自動(dòng)持續(xù)正壓通氣（、自動(dòng)持續(xù)正壓通氣（auto-CPAP）：）：oauto-CPAPauto-CPAP是是2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代中期在常規(guī)年代中期在常規(guī)CPAPCPAP的基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)上結(jié)合

8、計(jì)算機(jī)技術(shù)開發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)開發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙的新型無創(chuàng)通氣設(shè)備，它通過隨時(shí)同步監(jiān)測(cè)患者睡眠的新型無創(chuàng)通氣設(shè)備，它通過隨時(shí)同步監(jiān)測(cè)患者睡眠時(shí)的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時(shí)的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時(shí)改變時(shí)改變CPAPCPAP的水平的水平。o更有效地改善病人的通氣狀況，改善患者對(duì)無創(chuàng)通氣更有效地改善病人的通氣狀況，改善患者對(duì)無創(chuàng)通氣的依從性，降低無創(chuàng)通氣的副作用。的依從性，降低無創(chuàng)通氣的副作用。2022-4-2319圖圖16：Auto-CPAP壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)示意圖壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)示意圖2022-4-2320o經(jīng)過近些年的臨床應(yīng)

9、用，經(jīng)過近些年的臨床應(yīng)用，auto-CPAPauto-CPAP的優(yōu)勢(shì)還是顯的優(yōu)勢(shì)還是顯而易見的，尤其是針對(duì)壓力需求變化較大的患者。而易見的，尤其是針對(duì)壓力需求變化較大的患者。但一些使用中出現(xiàn)的問題如導(dǎo)致氣道峰壓的升高、但一些使用中出現(xiàn)的問題如導(dǎo)致氣道峰壓的升高、智能化技術(shù)的改進(jìn)等還需予以注意。智能化技術(shù)的改進(jìn)等還需予以注意。2022-4-2321二、無創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證二、無創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證o無創(chuàng)通氣在我國(guó)應(yīng)用不夠普遍，除技術(shù)本身的原因以外，無創(chuàng)通氣在我國(guó)應(yīng)用不夠普遍，除技術(shù)本身的原因以外，可能還和以下因素有關(guān)：可能還和以下因素有關(guān)：1 1、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)不夠普及，不相信無創(chuàng)通

10、氣的療效。、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)不夠普及，不相信無創(chuàng)通氣的療效。2. 2. 因應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)，如沒有使用相應(yīng)鼻面罩、患者治療前沒有因應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)，如沒有使用相應(yīng)鼻面罩、患者治療前沒有適應(yīng)階段、應(yīng)用參數(shù)不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致患者非常痛苦拒絕應(yīng)用，適應(yīng)階段、應(yīng)用參數(shù)不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致患者非常痛苦拒絕應(yīng)用，使治療失敗。使治療失敗。以上問題急需我們?cè)诮窈蟮难芯颗c實(shí)踐中加以解決。以上問題急需我們?cè)诮窈蟮难芯颗c實(shí)踐中加以解決。2022-4-2322o對(duì)于不同疾病的患者實(shí)施無創(chuàng)通氣的選擇標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不同疾病的患者實(shí)施無創(chuàng)通氣的選擇標(biāo)準(zhǔn)，概括起來可如表概括起來可如表3所示：所示： 2022-4-23232022-4-2324o根據(jù)中

11、華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)臨床呼吸生理及根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)臨床呼吸生理及ICUICU學(xué)學(xué)組的建議，結(jié)合美國(guó)胸科協(xié)會(huì)組的建議，結(jié)合美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(American (American thoracic society, ATS) thoracic society, ATS) 和英國(guó)胸科協(xié)會(huì)和英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（British thoracic society, BTSBritish thoracic society, BTS）公布的急性）公布的急性呼吸衰竭無創(chuàng)通氣指南建議，實(shí)施呼吸衰竭無創(chuàng)通氣指南建議，實(shí)施NIPPVNIPPV的適應(yīng)證的適應(yīng)證如下：如下： 2022-4-23252022-4-2326202

12、2-4-2327o無創(chuàng)通氣實(shí)施后如出現(xiàn)下述情況，應(yīng)考慮終止無無創(chuàng)通氣實(shí)施后如出現(xiàn)下述情況，應(yīng)考慮終止無創(chuàng)通氣，改用其他呼吸支持方式（見表創(chuàng)通氣，改用其他呼吸支持方式（見表6 6）2022-4-23282022-4-2329o無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是治療，但是COPDCOPD合并二氧化碳潴留引起的意識(shí)障合并二氧化碳潴留引起的意識(shí)障礙并不是絕對(duì)禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著礙并不是絕對(duì)禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCOPaCO2 2下降多數(shù)患者的意識(shí)會(huì)明顯改善。下降多數(shù)患者的意識(shí)會(huì)明顯改善。2022-4-23301.COPD

13、1.COPD慢性呼衰急性加重慢性呼衰急性加重2.2.重癥支氣管哮喘重癥支氣管哮喘3.3.心源性肺水腫心源性肺水腫4.4.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中5.5.阻塞性睡眠功能障礙（阻塞性睡眠功能障礙（OSASOSAS）6.6.限制性胸腔疾?。合拗菩孕厍患膊。喝?、三、無創(chuàng)通氣在各種情況下的應(yīng)用評(píng)價(jià)：無創(chuàng)通氣在各種情況下的應(yīng)用評(píng)價(jià)：2022-4-23311.COPD慢性呼衰急性加重：慢性呼衰急性加重：oCOPD主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι摺⒅饕牟±砩砀淖優(yōu)闅獾雷枇ι摺⒑粑?qū)動(dòng)增強(qiáng)、肺動(dòng)態(tài)過度充氣形成呼吸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、肺動(dòng)態(tài)過度充氣形成PEEPiPEEPi、呼吸肌疲勞等。在急性加重期，呼吸

14、肌疲勞等。在急性加重期，PEEPiPEEPi平均平均為為6.56.52.5cmH2.5cmH2 2O O，為克服，為克服PEEPiPEEPi，所需呼吸，所需呼吸功消耗要增加功消耗要增加43435%5%之多。之多。2022-4-2332o早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEPPEEP值為值為PEEPiPEEPi的的85%85%以以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。歐洲的一項(xiàng)研究表明，勞，避免人工氣道的建立。歐洲的一項(xiàng)研究表明，接受無創(chuàng)通氣可使氣管插管率從接受無創(chuàng)通氣可使氣管插管率從74%74%降至降至24%2

15、4%，平，平均住院日從均住院日從35353333天降至天降至23231717天，但兩組病人天，但兩組病人的死亡率無顯著性差異（的死亡率無顯著性差異（32%32%，27%27%）。）。 2022-4-23332.重癥支氣管哮喘：重癥支氣管哮喘：o嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)的PEEPiPEEPi可達(dá)可達(dá)9-19cmH9-19cmH2 2O O，無創(chuàng)正，無創(chuàng)正壓通氣加用外在壓通氣加用外在PEEPPEEP可有效對(duì)抗可有效對(duì)抗PEEPiPEEPi，當(dāng)，當(dāng)PEEPPEEP為為7cmH7cmH2 2O O時(shí)，小支氣管可擴(kuò)張時(shí)，小支氣管可擴(kuò)張1mm1mm，中等支氣管可，中等支氣管可擴(kuò)張擴(kuò)張2mm2mm，可

16、以明顯減輕氣道阻力。無創(chuàng)正壓通，可以明顯減輕氣道阻力。無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)氣的應(yīng)用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)壓過度波動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，并使萎陷的肺壓過度波動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，并使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出。泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出。 2022-4-2334o多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無創(chuàng)正壓通氣對(duì)重癥哮喘可起到藥多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無創(chuàng)正壓通氣對(duì)重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)物難以起到的治療作用，但目前無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不如用于哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不如COPDCOPD多，尚有待于今多，尚有待于今后的進(jìn)一步實(shí)踐。后的進(jìn)一步

17、實(shí)踐。 2022-4-23353.心源性肺水腫：心源性肺水腫：o應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣可以因增加胸內(nèi)壓、減少靜脈應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣可以因增加胸內(nèi)壓、減少靜脈回流而降低心臟前負(fù)荷，并通過增加左心室和周回流而降低心臟前負(fù)荷，并通過增加左心室和周圍大動(dòng)脈壓力梯度而降低心臟后負(fù)荷。一定水平圍大動(dòng)脈壓力梯度而降低心臟后負(fù)荷。一定水平的氣道正壓（如的氣道正壓（如CPAPCPAP或或PEEPPEEP）會(huì)減緩心率、促進(jìn)）會(huì)減緩心率、促進(jìn)收縮壓下降、心臟射血分?jǐn)?shù)改善。收縮壓下降、心臟射血分?jǐn)?shù)改善。 2022-4-2336o低水平的低水平的PEEPPEEP（5cmH5cmH2 2O O）能夠改善基礎(chǔ)心功能）能夠改善基礎(chǔ)心

18、功能較差患者的心輸出量，較差患者的心輸出量，PEEPPEEP過高反而會(huì)增加肺血過高反而會(huì)增加肺血管阻力，增加心臟負(fù)荷。低水平的管阻力，增加心臟負(fù)荷。低水平的PEEPPEEP正壓通氣正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對(duì)抗肺水腫的作用，心源性可增加肺泡內(nèi)壓，有對(duì)抗肺水腫的作用，心源性肺水腫是無創(chuàng)正壓通氣很好的適應(yīng)癥之一，對(duì)肺水腫是無創(chuàng)正壓通氣很好的適應(yīng)癥之一，對(duì)OSASOSAS合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。 2022-4-23374.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中：有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中：o有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“序貫序貫”通通氣治療

19、可幫助患者順利脫離呼吸機(jī)。研究都證明，氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機(jī)。研究都證明，當(dāng)當(dāng)COPDCOPD患者肺部感染得到控制后，及時(shí)將有創(chuàng)通患者肺部感染得到控制后，及時(shí)將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。 2022-4-2338o何時(shí)從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還何時(shí)從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營(yíng)養(yǎng)狀況、呼吸中樞受到許多其他條件的制約，如營(yíng)養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力、呼吸肌疲勞等?？傊?，無創(chuàng)正壓通氣手驅(qū)動(dòng)能力、呼吸肌疲勞等?？傊瑹o創(chuàng)正

20、壓通氣手段有助于早期撤機(jī)。段有助于早期撤機(jī)。 2022-4-2339o特別是在特別是在COPDCOPD脫機(jī)患者中的作用已達(dá)成共脫機(jī)患者中的作用已達(dá)成共識(shí)，對(duì)縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間、減少并發(fā)癥、識(shí)，對(duì)縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間、減少并發(fā)癥、提高生存率、降低醫(yī)療費(fèi)用等都有顯著作提高生存率、降低醫(yī)療費(fèi)用等都有顯著作用，避免再次插管的成功率可達(dá)用，避免再次插管的成功率可達(dá)70%70%左右。左右。2022-4-23405.阻塞性睡眠功能障礙（阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：）： 輕癥輕癥OSASOSAS患者單獨(dú)應(yīng)用患者單獨(dú)應(yīng)用CPAPCPAP即可，對(duì)于伴有呼即可，對(duì)于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用吸肌疲勞的患者可采用PSV

21、+PEEPPSV+PEEP的方法。的方法。CPAPCPAP對(duì)對(duì)于于OSASOSAS的治療作用已得到大量的臨床驗(yàn)證，其療的治療作用已得到大量的臨床驗(yàn)證，其療效十分肯定。效十分肯定。2022-4-23416.限制性胸腔疾病限制性胸腔疾?。?o主要包括胸廓異常（如胸壁畸形、脊柱側(cè)后彎、脊主要包括胸廓異常（如胸壁畸形、脊柱側(cè)后彎、脊髓損傷及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、胸廓成形術(shù)后等）、髓損傷及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、胸廓成形術(shù)后等）、急性和慢性進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾患（如肌萎縮側(cè)索硬急性和慢性進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾患（如肌萎縮側(cè)索硬化癥和其他神經(jīng)肌肉疾患等）、肺疾?。ㄈ绶派湫曰Y和其他神經(jīng)肌肉疾患等）、肺疾?。ㄈ绶派湫苑卫w維化、職業(yè)性肺病等）。肺纖維化、職業(yè)性肺病等）。 2022-4-2342o這類患者的共同病理生理特征是低肺泡通氣和這類患者的共同病理生理特征是低肺泡通氣