慢性萎縮性胃炎診治心得.劉華一ppt課件

1、慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎診治心得診治心得天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 劉華一劉華一內(nèi)容提要內(nèi)容提要基本概念基本概念 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 慢性萎縮性胃炎的診斷慢性萎縮性胃炎的診斷 慢性萎縮性胃炎的治療慢性萎縮性胃炎的治療 4123第一部分第一部分基本概念基本概念1慢性胃炎臨床分型慢性胃炎臨床分型慢性萎縮慢性萎縮性胃炎性胃炎慢性非萎慢性非萎縮性胃炎縮性胃炎特殊類型特殊類型胃炎胃炎慢性胃炎慢性胃炎 慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜已經(jīng)出現(xiàn)慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜已經(jīng)出現(xiàn)萎縮性改變的慢性胃炎，常常伴有腸上皮萎縮性改變的慢性胃炎，常常伴有腸上皮化生。又可以分為：多灶萎縮性胃

2、炎、自化生。又可以分為：多灶萎縮性胃炎、自身免疫性胃炎。身免疫性胃炎。定義定義慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis, CAG） 1978 1978年年WHOWHO專家會(huì)議將慢性萎縮性胃炎列為胃癌的癌前專家會(huì)議將慢性萎縮性胃炎列為胃癌的癌前疾病，而在其基礎(chǔ)上伴發(fā)的腸上皮化生疾病，而在其基礎(chǔ)上伴發(fā)的腸上皮化生Intestinal Intestinal metaplasia,IMmetaplasia,IM和異型增生和異型增生Dysplasia,DysDysplasia,Dys則稱為腸型則稱為腸型胃癌的癌前病變。胃癌的癌前病變。胃癌前疾?。号R床概念，指有可

3、能發(fā)展成為癌的疾病，如：慢胃癌前疾?。号R床概念，指有可能發(fā)展成為癌的疾病，如：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃炎等；性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃炎等；胃癌前病變：病理概念，在慢性萎縮性胃的基礎(chǔ)上伴有腸上皮胃癌前病變：病理概念，在慢性萎縮性胃的基礎(chǔ)上伴有腸上皮化生化生IMIM），異型增生），異型增生DysDys，也稱上皮內(nèi)瘤變）。，也稱上皮內(nèi)瘤變）。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 2第二部分第二部分一、幽門螺桿菌感染一、幽門螺桿菌感染二、飲食與環(huán)境因素二、飲食與環(huán)境因素三、自身免疫三、自身免疫四、其它因素四、其它因素主要病因主要病因演變模式演變模式腸化生腸化生/上皮內(nèi)瘤變上皮內(nèi)瘤變慢性萎

4、縮慢性萎縮性胃炎性胃炎正常胃粘膜正常胃粘膜慢性非萎慢性非萎縮性胃炎縮性胃炎胃胃癌癌 第三部分第三部分慢性萎縮性胃炎的診斷慢性萎縮性胃炎的診斷 3u 鑒于多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，即使有癥狀也缺乏特異性，且缺乏特異性體征，因此根據(jù)癥狀和體征難以作出慢性胃炎的正確診斷。慢性胃炎的確診主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活組織學(xué)檢查，尤其是后者的診斷價(jià)值更大。2019中國慢性胃炎共識(shí)意見中國慢性胃炎共識(shí)意見診斷方法診斷方法內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡診斷 +病理組織學(xué)檢查病理組織學(xué)檢查 黏膜蒼白或灰白、紅白相黏膜蒼白或灰白、紅白相間間 (以白為主以白為主)，血管顯露、，血管顯露、色澤灰暗、皺襞變平甚至消色澤灰暗、皺襞變平甚至

5、消失，可伴顆粒或結(jié)節(jié)狀改變失，可伴顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀改變Hp感染、慢性炎癥、活動(dòng)性感染、慢性炎癥、活動(dòng)性 萎縮、萎縮、 腸化生：小腸型和大腸化生：小腸型和大腸型腸型/完全型和不完全型完全型和不完全型異型增生細(xì)胞異型性、腺體異型增生細(xì)胞異型性、腺體結(jié)構(gòu)紊亂結(jié)構(gòu)紊亂鏡下表現(xiàn)鏡下表現(xiàn)確診依據(jù)確診依據(jù)正常胃底粘膜正常胃底粘膜慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎病理病理直直 觀觀 模模 擬擬 評(píng)評(píng) 分分 法法其他輔助檢查其他輔助檢查uHp檢測：慢性胃炎的診斷應(yīng)力求明確病因，因此檢測：慢性胃炎的診斷應(yīng)力求明確病因，因此常規(guī)檢測常規(guī)檢測Hp。u血清學(xué)檢測：血清胃泌素血清學(xué)檢測：血清胃泌素G-17）、胃蛋白酶原）、胃蛋白酶

6、原PG）、的檢測對(duì)萎縮性胃炎的診斷很有幫的檢測對(duì)萎縮性胃炎的診斷很有幫助，稱之為胃黏膜的血清學(xué)活檢助，稱之為胃黏膜的血清學(xué)活檢 u另：萎縮性胃體炎可由另：萎縮性胃體炎可由 Hp 感染或自身免疫所致感染或自身免疫所致，懷疑自身免疫所致者建議檢測血清胃泌素、維，懷疑自身免疫所致者建議檢測血清胃泌素、維生素生素 B12以及抗壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體等。以及抗壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體等。第四部分第四部分慢性萎縮性胃炎的治療慢性萎縮性胃炎的治療 4西醫(yī)治療西醫(yī)治療根除根除Hp抑酸抑酸/抗酸治療酒抗酸治療酒控制酒精、藥物控制酒精、藥物膠體鉍劑膠體鉍劑硫糖鋁硫糖鋁前列腺素藥物等前列腺素藥物等消化酶消化酶促胃

7、腸動(dòng)力劑促胃腸動(dòng)力劑補(bǔ)充維生素、葉酸等補(bǔ)充維生素、葉酸等減弱攻減弱攻擊因子擊因子增強(qiáng)胃增強(qiáng)胃粘膜防粘膜防御功能御功能 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 中醫(yī)治療中醫(yī)治療【中醫(yī)范疇】【中醫(yī)范疇】 根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為中醫(yī)的根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為中醫(yī)的“胃胃痛痛”、“痞滿痞滿”、“胃痞等范疇。胃痞等范疇。中醫(yī)治療中醫(yī)治療從濕論治從濕論治從瘀論治從瘀論治五臟分治五臟分治從從“濁毒論治濁毒論治自擬方治療自擬方治療經(jīng)方治療經(jīng)方治療古方治療古方治療從癰論治從癰論治胃痞胃痞胃痛胃痛CAG各家治療思路各家治療思路個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn) CAG/胃癌前病變多屬本虛標(biāo)實(shí)證。早期胃癌前病變多屬本虛標(biāo)實(shí)證。早期以氣虛夾氣滯、血瘀等為主，

8、后期則出現(xiàn)以氣虛夾氣滯、血瘀等為主，后期則出現(xiàn)氣陰兩虛，同時(shí)夾雜氣滯血瘀、濕熱等。氣陰兩虛，同時(shí)夾雜氣滯血瘀、濕熱等。 臨床根據(jù)患者主訴的不同，審胃痞臨床根據(jù)患者主訴的不同，審胃痞/胃胃痛分治。痛分治。 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)-胃痞胃痞脾虛氣滯脾虛氣滯個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)-胃痞胃痞六君子湯加減六君子湯加減調(diào)氣血調(diào)氣血-丹參飲加減丹參飲加減舒肝氣舒肝氣-逍遙散加減逍遙散加減調(diào)升降調(diào)升降-半夏瀉心湯加減半夏瀉心湯加減兼消食兼消食-炒麥芽、炒內(nèi)金炒麥芽、炒內(nèi)金理中焦理中焦-五磨飲子加減五磨飲子加減個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)-胃痞胃痞u“濁氣在上，則生嗔脹濁氣在上，則生嗔脹”，脾運(yùn)不及則乏力消瘦，胃氣上逆，脾運(yùn)不及則乏力

9、消瘦，胃氣上逆則噯氣嘔惡，凡此種種當(dāng)從斡旋升降中求治。則噯氣嘔惡，凡此種種當(dāng)從斡旋升降中求治。u半夏瀉心湯，為辛開苦降法的代表方劑。寒熱錯(cuò)雜之輕癥半夏瀉心湯，為辛開苦降法的代表方劑。寒熱錯(cuò)雜之輕癥可以用蒲公英可以用蒲公英15-30g15-30g配蘇葉配蘇葉10g 10g 同樣達(dá)到辛開苦降之用。同樣達(dá)到辛開苦降之用。u若慮升降之劑力緩，可酌增出入之劑襄助，于方中參用羌、若慮升降之劑力緩，可酌增出入之劑襄助，于方中參用羌、防等一二位風(fēng)藥，冀其輕清升陽，常能增強(qiáng)全方效用。防等一二位風(fēng)藥，冀其輕清升陽，常能增強(qiáng)全方效用。臨床提示臨床提示肝胃肝胃不和不和脾胃脾胃虛弱虛弱脾胃氣虛脾胃氣虛氣滯血瘀氣滯血瘀肝

10、胃郁熱肝胃郁熱脾胃虛寒脾胃虛寒胃陰虧虛胃陰虧虛胃痛胃痛丹參飲合柴胡丹參飲合柴胡疏肝散加減疏肝散加減 黃芪建中湯加減黃芪建中湯加減沙參麥冬湯沙參麥冬湯合一貫煎加減合一貫煎加減左金丸合小柴左金丸合小柴胡湯烏貝散加胡湯烏貝散加減減六君子湯加減六君子湯加減個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)-胃痛胃痛 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)-胃痛胃痛u 初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，宜分別運(yùn)用草類通經(jīng)藥與蟲類剔初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，宜分別運(yùn)用草類通經(jīng)藥與蟲類剔絡(luò)藥。或當(dāng)歸、路路通，王不留行，或山甲、九香蟲等。絡(luò)藥?；虍?dāng)歸、路路通，王不留行，或山甲、九香蟲等。u 根據(jù)脘痛攻竄脅肋、胸膺，背部等不同情況，可在行滯根據(jù)脘痛攻竄脅肋、胸膺，背部等不同情況，可在行

11、滯和中方中分別加用肝經(jīng)，肺經(jīng)或督脈主治藥物，如郁金、和中方中分別加用肝經(jīng)，肺經(jīng)或督脈主治藥物，如郁金、葶藶子、葛根等。葶藶子、葛根等。u脹病多虛，痛病多實(shí)，所以由脹轉(zhuǎn)痛者，應(yīng)祛邪為主；脹病多虛，痛病多實(shí)，所以由脹轉(zhuǎn)痛者，應(yīng)祛邪為主；由痛轉(zhuǎn)脹者，應(yīng)扶正為先。脹痛並見者，邪正兼治。由痛轉(zhuǎn)脹者，應(yīng)扶正為先。脹痛並見者，邪正兼治。臨床要點(diǎn)臨床要點(diǎn)酸棗仁30g,夜交藤15g合歡花15g,郁金10-15g生龍骨30g,生牡蠣30g胃火上炎者伴咽中痰堵或有異物感伴咽中痰堵或有異物感肝郁氣滯痰阻者綠萼梅10g,蘇葉10g牛蒡子10g,錦燈籠10g,木蝴蝶5-10g 伴大便不成形或質(zhì)軟者伴大便不成形或質(zhì)軟者山藥

12、30g,訶子10-20g,白扁豆30g,茯苓20-50g伴有大便秘結(jié)伴有大便秘結(jié)當(dāng)歸20-30g,生白術(shù)30-50g,虎杖30-50g,桃仁10g膽草10g,黃芩10g, 梔子10g,蒼術(shù)10g,黃柏10g伴有大便粘膩不爽、伴有大便粘膩不爽、排便不暢或不盡，排便不暢或不盡，口臭、口苦、口內(nèi)粘膩感，口臭、口苦、口內(nèi)粘膩感，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)者舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)者肝膽大腸濕熱伴失眠者伴失眠者心血虧虛、心神失養(yǎng)者忿怒憂郁、心神不安者肝火亢盛，擾動(dòng)心神者守方緩圖，生活調(diào)護(hù)守方緩圖，生活調(diào)護(hù) 慢性萎縮性胃炎病人一般慢性萎縮性胃炎病人一般 3 3 個(gè)月為個(gè)月為 1 1 療程，可療程，可視病情輕重，治療視病情輕重，治療 1 1 至至 3 3 個(gè)療程為宜。個(gè)療程為宜。內(nèi)鏡隨訪內(nèi)鏡隨訪高級(jí)別高級(jí)別上皮內(nèi)上皮內(nèi)瘤變瘤變 伴有低級(jí)伴有低級(jí)別上皮內(nèi)別上皮內(nèi)瘤變瘤變 中中-重度重度CAG伴腸伴腸化生化生 證明此標(biāo)本并非來于癌