杜邦安全事故管理概述PPT課件

1、杜邦安全事故管理概述2022-4-232課前議程介紹歡迎辭緊急疏散警報和通道介紹安全分享課程行政安排和議程學(xué)習(xí)材料介紹人員互相介紹3內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實(shí)事故分享內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實(shí)事故分享1.1. 所有安全事故都是可以預(yù)防的所有安全事故都是可以預(yù)防的 2.2. 員工參與安全活動是關(guān)鍵員工參與安全活動是關(guān)鍵3.3. 管理層對安全直接負(fù)責(zé)管理層對安全直接負(fù)責(zé) 4.4. 所有安全隱患都是可以控制的所有安全隱患都是可以控制的 5.5. 安全工作是聘用的條件之一安全工作是聘

2、用的條件之一 6.6. 管理層必須參與安全審核管理層必須參與安全審核（主要是安全觀察與溝通）（主要是安全觀察與溝通）7.7. 員工必須接受安全培訓(xùn)員工必須接受安全培訓(xùn)8.8. 發(fā)現(xiàn)的安全隱患必須及時糾正發(fā)現(xiàn)的安全隱患必須及時糾正 9.9. 良好的安全創(chuàng)造良好的業(yè)績良好的安全創(chuàng)造良好的業(yè)績10.10.工作外的安全和工作中的安全同樣重要工作外的安全和工作中的安全同樣重要 杜邦的安全原則杜邦的安全原則內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實(shí)事故分享什么是事故？ 事故的定義事故是任何會造成或已造成 以下狀況的事件： 受傷或生病 財產(chǎn)損失 環(huán)境影響 對大眾不

3、良的影響 業(yè)務(wù)的影響報告、應(yīng)急、分析、措施、共享、獎懲報告、應(yīng)急、分析、措施、共享、獎懲事事 件件事故事故控制思路控制思路隱隱 患患報告、分析、措施、共享、獎懲報告、分析、措施、共享、獎懲報告、措施、共享、獎懲報告、措施、共享、獎懲2022-4-232022-4-232022-4-232022-4-23傷害劃分1輕傷：標(biāo)定損失工作日低于105日的失 能傷害2重傷：標(biāo)定損失工作日等于和超過105日 的失能傷害3死亡：等同于損失工作日超過6000日的 失能傷害一般事故一般事故1-21-2人死亡人死亡1-91-9人重傷（包括急性工業(yè)中毒）人重傷（包括急性工業(yè)中毒）100100萬元萬元-1000-10

4、00萬元直接經(jīng)濟(jì)損失萬元直接經(jīng)濟(jì)損失較大事故較大事故3-93-9人死亡人死亡10-4910-49人重傷（包括急性工業(yè)中毒）人重傷（包括急性工業(yè)中毒）10001000萬元萬元-5000-5000萬元直接經(jīng)濟(jì)損失萬元直接經(jīng)濟(jì)損失重大事故重大事故10-2910-29人死亡人死亡50-9950-99人重傷（包括急性工業(yè)中毒）人重傷（包括急性工業(yè)中毒）50005000萬元萬元-1-1億元直接經(jīng)濟(jì)損失億元直接經(jīng)濟(jì)損失特別重大特別重大事故事故3030人以上（含人以上（含3030人）死亡人）死亡100100人以上（含人以上（含100100人）重傷人）重傷1 1億元以上（含億元以上（含1 1億元）直接經(jīng)濟(jì)損失億

5、元）直接經(jīng)濟(jì)損失事故分級事故分級杜邦定義的事故一件事情發(fā)生了，這件事情不在我們的計劃之中或者出乎我們的意料之外，并且造成了不希望的后果?；蛘?，盡管沒有造成實(shí)際的不良后果，但依據(jù)我們的常識和經(jīng)驗(yàn)判斷極有可能造成不希望的后果，比如對人員、財產(chǎn)、環(huán)境或業(yè)務(wù)的負(fù)面影響。這樣的事情統(tǒng)稱為事故。不安全的行為，員工造成的不安全狀況急救箱事故，未遂事故損工、限工、醫(yī)療輕傷、重傷死亡符合政府定義的事故企業(yè)內(nèi)部定義的事故政府調(diào)查企業(yè)調(diào)查企業(yè)調(diào)查內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實(shí)事故分享杜邦管理事故的一些作法核心價值技術(shù)和工具事故管理管理原則法律和法規(guī)制度和程序同

6、1.人員傷害與疾病6.交通事故否C類是B類是A類5.運(yùn)輸事故否C類是B類是A類4.火災(zāi)事故否C類是B類是A類3.環(huán)境事故否C類是B類是A類2.工藝安全事故否簡單診治事故是醫(yī)療診治事故是限工事故是損工事故1.人員傷害/疾病是否需要全面調(diào)查事故分級事故分類杜邦事故管理的流程杜邦總部要求必須要開展全面調(diào)查的事故包括：杜邦和承包商的可記錄傷害和與事件相關(guān)的疾病、A類和B類工藝安全、環(huán)境、火災(zāi)和運(yùn)輸事故。杜邦事故管理的流程l 由于知識和能力的局限性，我們只能對發(fā)現(xiàn)的事故進(jìn)行管理。如何發(fā)現(xiàn)事故就是事故管理的起點(diǎn)討論1.在公司哪些算事故，哪些不算？為什么？2.這些事故是如何報告的？3.事故是如何管理的？4.

7、對事故的結(jié)果又如何處理的？內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實(shí)事故分享誰應(yīng)該負(fù)責(zé)管理/調(diào)查事故?我們認(rèn)為，直線管理者應(yīng)負(fù)責(zé)所有事故的管理/調(diào)查。 管理層的職責(zé)確保所有的事故都得到報告。建立鼓勵公開的信任和尊重的氛圍。建立體系和程序。溝通進(jìn)行事故調(diào)查的意義。提供資源和優(yōu)先權(quán)。執(zhí)行跟蹤，避免重復(fù)事件發(fā)生。確認(rèn)溝通體系的有效性。事故管理1.最初的反應(yīng)和報告2.組成調(diào)查小組3.查找事實(shí)4.確定根本原因5.找出管理系統(tǒng)需要加強(qiáng)的環(huán)節(jié)6.建議或者制定整改和預(yù)防措施.7.記錄并溝通發(fā)現(xiàn)的問題.8.跟蹤. 9.統(tǒng)計分析、總結(jié) 事故報告1.最初的反應(yīng)和報告簡短口

8、頭、書面、時限僅限于已知的事實(shí)（日期，時間，地點(diǎn)，發(fā)生的事件）已采取的應(yīng)急行動在有效時間內(nèi)發(fā)出1-5最初反應(yīng)計劃最初反應(yīng)計劃直線管理者的責(zé)任：n與緊急反應(yīng)小組協(xié)調(diào)n保護(hù)事故現(xiàn)場n控制后續(xù)可能的連鎖事故n匯報事故（初步地）現(xiàn)場人員和周圍群眾的安全是首要考慮的事情！1-6保護(hù)事故現(xiàn)場保護(hù)事故現(xiàn)場保護(hù)現(xiàn)場確認(rèn)所有人員撤離事故現(xiàn)場，只留下緊急支援人員用膠帶或路障將事故現(xiàn)場隔離 門戶上鎖設(shè)立警示標(biāo)志設(shè)立保安人員1-8內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實(shí)事故分享調(diào)查小組調(diào)查小組n選擇小組成員n確定職責(zé)n確定調(diào)查范圍1-12 選擇小組成員經(jīng)理/主管安全人員工

9、程師專家操作/維護(hù)人員員工/員工代表其他人員小組內(nèi)一定要有懂得“根源分析法(RCFA)”的人員 調(diào)查組長的職責(zé) 保證調(diào)查及時、徹底 召集并主持會議 確保小組致力于迅速的完成調(diào)查 保證小組能獲得足夠的資源 確保小組成員的充分參與 與管理層溝通調(diào)查進(jìn)展?fàn)顩r 確保報告的完成確定并歸納事實(shí)確定并歸納事實(shí)n事故發(fā)生過程描述 按時間順序n關(guān)于人員傷害、化學(xué)品暴露、財產(chǎn)損失的描述n與發(fā)生事故有關(guān)的工藝或設(shè)施的技術(shù)背景信息n事故現(xiàn)場的圖紙/地點(diǎn)n標(biāo)準(zhǔn)操作程序n事故相關(guān)的工藝或設(shè)施的危害分析n安全管理程序和保障措施2-2確定并歸納事實(shí)確定并歸納事實(shí)n進(jìn)行現(xiàn)場巡查/走訪 n了解事故發(fā)生的環(huán)境n確定主要的人員、實(shí)物

10、和文件證據(jù) n確定由于事故搶救活動給事故現(xiàn)場帶來的改變n證人的名單n拍照；帶解說的事故現(xiàn)場錄像；事故最初位置圖；針對易被損壞的證據(jù)（如，設(shè)備碎片，輪胎印，地面上的液體）繪制草圖2-4證據(jù)類型證據(jù)類型n現(xiàn)場實(shí)物方面的n人員方面的n操作系統(tǒng)方面的實(shí)物方面的證據(jù)實(shí)物方面的證據(jù)n現(xiàn)場，損壞的設(shè)備-收存并保護(hù)，以確保證據(jù)的完整性n證據(jù)可能是固體、液體和氣體n天氣n工具n個人保護(hù)用品(PPE)n機(jī)器設(shè)備n化學(xué)品 易損耗，不穩(wěn)定的 相對穩(wěn)定的n員工n管理人員n承包商n供貨商n訪客人員方面人員方面人員方面證據(jù)人員方面證據(jù)n任何直接觀察到事故或受事故影響的人n或受事故相關(guān)工藝、設(shè)備和系統(tǒng)影響的人-員工，管理人員

11、，承包商，供貨商，客戶.。計劃詢問計劃詢問n詢問人n地點(diǎn)n證人n證人的順序n話題和問題n存檔/信息的記錄n培訓(xùn)n記錄n規(guī)則/程序n預(yù)防性維護(hù)n變更管理n危害分析n審計/審核n溝通 n文化運(yùn)行管理系統(tǒng)運(yùn)行管理系統(tǒng)2-33歸納事實(shí)歸納事實(shí)n將意見和事實(shí)區(qū)分開來n根據(jù)詢問得到的信息，而不是假設(shè)n從實(shí)物證據(jù)獲得的信息n文件記錄方面的信息 2-34進(jìn)行事故分析，確定引起事故的主要因素氣候設(shè)備判斷速度勞保用品培訓(xùn)照明干擾事實(shí)3-2過濾信息3-33-3建立事件發(fā)生時間表從問詢中得到的信息中選出從問詢中得到的信息中選出“確實(shí)確實(shí)”的數(shù)據(jù)，的數(shù)據(jù)，依據(jù)時間順序，羅列所有與事故有關(guān)的事件。依據(jù)時間順序，羅列所有與

12、事故有關(guān)的事件。查找任何非正常的情況，以更進(jìn)一步的調(diào)查。查找任何非正常的情況，以更進(jìn)一步的調(diào)查。分析潛在的關(guān)鍵因素，為進(jìn)一步的調(diào)查提供分析潛在的關(guān)鍵因素，為進(jìn)一步的調(diào)查提供線索。線索。4510:30 am控制室操作員將易燃性的原材料灌入反應(yīng)罐內(nèi)。10:55 am3號反應(yīng)罐達(dá)到90%的罐容 (DCS系統(tǒng)顯示)10:59 am控制室內(nèi)3號反應(yīng)罐的高壓報警響起 (DCS)11:00 am伴隨巨大的閃光和原料飛濺，開始發(fā)生劇烈的爆炸。 11:01 am控制室的高壓報警響起 (DCS)11:07 am發(fā)生全廠范圍內(nèi)的電力中斷，泵關(guān)閉。11:12 am催化劑準(zhǔn)備區(qū)域的LEL探測器報警。11:14 am控制

13、室指令現(xiàn)場操作員檢查3號反應(yīng)罐，看到破碎的管道上有泄漏。11:17 am熱探測器報警（可假設(shè)是發(fā)生閃火）11:18 am控制室操作員試圖聯(lián)系現(xiàn)場操作員，但是沒有成功。11:19 am工廠消防隊接警（依據(jù)工廠派遣日志）11:25 am工廠消防隊到達(dá)事故地點(diǎn)時間列表示例：閃火事故3-43-446 什么是關(guān)鍵因素？n造成事故發(fā)生（或被合理推斷為很可能造成）造成事故發(fā)生（或被合理推斷為很可能造成）的情況，盡管其中的聯(lián)系可能不夠直觀的情況，盡管其中的聯(lián)系可能不夠直觀n這些情況包括這些情況包括實(shí)物、人員和操作系統(tǒng)實(shí)物、人員和操作系統(tǒng)上的因素，上的因素，都有不完善性或者有改善空間的都有不完善性或者有改善空間

14、的 。3-6傳統(tǒng)的解決問題的流程你可以怪罪你可以怪罪他人么？他人么？是的是的是的是的還有其還有其他人知他人知道么？道么？你干擾它了你干擾它了么？么？那就不要那就不要干擾它了干擾它了你保持你保持沉默！沉默！你犯錯你犯錯了了你講受你講受到責(zé)罰到責(zé)罰么？么？隱藏它隱藏它沒有問題！沒有問題！設(shè)備是否運(yùn)行良設(shè)備是否運(yùn)行良好？好？不！不！是的是的是的是的不不不不是的是的不不不不隱藏隱藏它它3-73-748相比靠魯莽的猜測行事，關(guān)鍵因素能改進(jìn)你的目標(biāo)并使你更靠近問題的解決方法。問題關(guān)鍵因素解決的方法RCFA傳統(tǒng)的問題解決法傳統(tǒng)的問題解決法與事故樹分析法3-83-8493-93-9事故樹分析法 的原理失敗性因

15、素通常會涉及失敗性因素通常會涉及實(shí)物，人員和系統(tǒng)的方面。的方面。失敗性因素，就像雜草，可以通過消除其失敗性因素，就像雜草，可以通過消除其根源來避免。來避免。失敗性因素的根源，失敗性因素的根源，就像雜草的根，總是系統(tǒng)的一部分。，總是系統(tǒng)的一部分。如果只解決如果只解決由實(shí)物引起的失敗性因素，那可能只是找到失敗性因素，那可能只是找到了直接的關(guān)鍵性因素。了直接的關(guān)鍵性因素。如果處理如果處理人員錯誤，那么作用就會表現(xiàn)在，那么作用就會表現(xiàn)在“責(zé)備”人員人員的行為上，當(dāng)然也可能發(fā)現(xiàn)更直接的關(guān)鍵性因素。的行為上，當(dāng)然也可能發(fā)現(xiàn)更直接的關(guān)鍵性因素。如果能解決造成事故發(fā)生的如果能解決造成事故發(fā)生的操作系統(tǒng)方面的失

16、敗性因素，失敗性因素，那么就那么就極有可能發(fā)現(xiàn)最根本的關(guān)鍵性因素。發(fā)現(xiàn)最根本的關(guān)鍵性因素。50為什么？為什么？為什么？WHYWHY為什么？WHYWHYWHY3-13 “為什么”樹（WHY Tree，邏輯樹） 之所以叫做 “為什么”樹（“WHY” tree ），是因?yàn)橥ㄟ^不斷地問“為什么”，以找到關(guān)鍵因素。當(dāng)然，也可以問“如何”。如果踩了剎車，那么車就停下如果踩了剎車，那么車就停下或者用另一種方式進(jìn)行或者用另一種方式進(jìn)行車為什么會停下？車為什么會停下？因?yàn)椴攘藙x車。因?yàn)椴攘藙x車。結(jié)果原因汽車停下踩剎車3-143-14原因和結(jié)果“為什么為什么”樹（樹（WHY TreeWHY Tree）遵循簡單但十

17、）遵循簡單但十分有效的因果分析邏輯分有效的因果分析邏輯: :52“為什么”樹（WHY Trees）中的因果邏輯應(yīng)用因果邏輯于應(yīng)用因果邏輯于WHY TreeWHY Tree分析法中，從結(jié)果開始詢分析法中，從結(jié)果開始詢問問“它為什么發(fā)生？它為什么發(fā)生？”，進(jìn)而得到原因。，進(jìn)而得到原因。為什么為什么（結(jié)果）（結(jié)果）因?yàn)橐驗(yàn)椋ㄔ颍ㄔ颍┮獪y試所得結(jié)論的合理性，可以套入：要測試所得結(jié)論的合理性，可以套入： 如果（原因）如果（原因）那么（結(jié)果）那么（結(jié)果），看是否合，看是否合理理將原因看成是另一個結(jié)果，再次詢問將原因看成是另一個結(jié)果，再次詢問“為什么為什么”，就可以繼續(xù)進(jìn)行就可以繼續(xù)進(jìn)行WHY Tre

18、eWHY Tree的分析的分析3-153-15533-173-17典型的 “WHY Tree”對事故的描述（出了什么事）發(fā)現(xiàn)項(xiàng)#1發(fā)現(xiàn)項(xiàng)#2發(fā)現(xiàn)項(xiàng)#3發(fā)現(xiàn)項(xiàng)#4發(fā)現(xiàn)項(xiàng)#X調(diào)查到的事實(shí)證據(jù)中間原因中間原因?qū)嵨锏年P(guān)鍵因素中間原因人員的關(guān)鍵因素中間原因假設(shè)或可能的起因假設(shè)或可能的起因假設(shè)導(dǎo)致上面事件發(fā)生為什么？因?yàn)椴⑶一蛘吖芾硐到y(tǒng)上的關(guān)鍵因素經(jīng)證明是不正確的分析完一個項(xiàng)后，再分析另一個54燈的故事你是物業(yè)管理的一位技術(shù)員，今天一個顧客- 張先生打電話來說他們剛買的新臺燈不亮。張先生要求你去檢查一下。你帶上可靠的電表來到張先生的家里。你聽張先生說：他聞到一股“古怪的味道”后，舊臺燈突然壞了。張先生就買

19、了新的臺燈來代替舊燈。當(dāng)時張先生在商店選購新臺燈時，張先生真的很喜歡它。商店在第二天送貨。張先生的一個朋友為張先生家布的線。你注意到：臺燈插在拖線板上。拖線板插在墻上的插座上。臥室里有幾個開關(guān)。插座為3線，220伏的。收音機(jī)插在房間里其它的插座上，工作正常。燈的故事why tree 分析臺燈不亮臺燈不亮臺燈通過臺燈通過拖線板連接到電源拖線板連接到電源張先生聞到怪味張先生聞到怪味后，舊臺燈就壞了后，舊臺燈就壞了臺燈接通了電源，臺燈接通了電源，但不亮但不亮自從商店送來臺燈自從商店送來臺燈后，新臺燈就不亮后，新臺燈就不亮張先生的朋友為她張先生的朋友為她家布的線家布的線臺燈的缺陷臺燈的缺陷電線的缺陷電

20、線的缺陷沒有電源沒有電源燈炮的缺陷燈炮的缺陷開關(guān)的缺陷開關(guān)的缺陷電源線的缺陷電源線的缺陷壞的燈泡壞的燈泡沒有沒有燈泡燈泡張先生沒張先生沒有檢查有檢查商店送貨時商店送貨時沒有燈泡沒有燈泡商店商店管理程序管理程序缺陷缺陷其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝56在建立WHY Tree時，避免這些常見錯誤：人們傾向于：盲目推斷：“這事和那事有很多類似點(diǎn)，應(yīng)該也用同樣的方法處理。全憑感覺： “我無法證明這一點(diǎn)，但我知道就是那么回事?！彪S意假設(shè)：“這事我以前就遇到過，一定是同樣的原因造成的。”不要使用別人的主觀意見作為客觀事實(shí)！源自慣例的想法總是會帶來誤導(dǎo)！需要問多少次為什么？

21、經(jīng)驗(yàn)表明：至少需要深入5個層析（也就是5個為什么），才能得到操作系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素為什么為什么為什么為什么為什么關(guān)鍵因素實(shí)物方面因素人員方面因素系統(tǒng)方面因素事故影 響什么時候停止問為什么？當(dāng)找到在操作系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時或者到達(dá)一個你不能通過解決方案控制或影響的層次時工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，還有一部分你可以通過間接控制而施加影響?？刂圃诳煽刂苹蛘呖捎绊懛秶酝獾牟糠挚傆幸恍┦虑椋菬o法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。3-393-393-403-40要花多少時間完成一份WHY Tree?取決于事故的復(fù)雜性和待分析的觀察項(xiàng)數(shù)量，或者分析涉及的范圍（樹枝的多寡）。可以考慮將“WHY Tree”的各部分割成不同的子項(xiàng)分別分析，以利于發(fā)揮不同成員長處，提高效率。建議一個子項(xiàng)耗時2小時左右。報告完成時，要對各子項(xiàng)之間的聯(lián)系進(jìn)行求證。不要盲目的追趕進(jìn)程，那樣會犧牲調(diào)查和最終發(fā)現(xiàn)項(xiàng)或改進(jìn)項(xiàng)的質(zhì)量。60內(nèi)容杜邦安全原則事故的定義和分類杜邦管理事故的流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實(shí)事故分享形成結(jié)論形成結(jié)論n結(jié)論是對事故調(diào)查的分析結(jié)果作出重要推理。n它應(yīng)基于事實(shí)