三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則版中涉及的機制

1、醫(yī)院評審各項機制1. 有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。（第4頁、1261框內【】的第1項）2. 有多部門、多科室的協(xié)調機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。（第6頁、1341框內【】符合“”，并的第1項）3. 有完備的應急響應機制。（第7頁、1411框內【】的第5項）4. 加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī) 院應急管理的機制。（第8頁、142框內）5. 有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。（第8頁、1341框內【】符合“”，并的第1項）6. 有獎懲措施和考核機制不斷提高醫(yī)務人員按時出診率。

2、（第15頁、2221框內【】符合“”，并的第2項）7. 有門診與輔助科室之間的協(xié)調機制。（第15頁、2231框內【】的第3項）8. 有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。（第16頁、2232框內）9. 有急診醫(yī)護人員培訓考核機制。（第17頁、2312框內【】符合“”，并框內項）10. 有部門間協(xié)調機制，并有專人負責。（第18頁、2411框內【】的第2項）11. 有完善的保護患者合法權益的協(xié)調處置機制。（第22頁、2651框內【】符合“”，并的第2項）12. 實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投 訴協(xié)調處置機制。（第23頁、2711框內【】符合“”，并的

3、第1項）13. 建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。（第34頁、3921框內【】的第1項）14. 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。（第35頁、393框內）15. 有多部門質量管理協(xié)調機制。（第36頁、4112框內【】符合“”，并的第2項）16. 建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（第39頁、424框內）17. 建立跨部門的協(xié)調與討論機制。（第39頁、4241框內【】符合“”，并的第1項）18. 有醫(yī)療技術風險預警機制。（第42頁、4331框內【】

4、符合“”，并框內項）19. 醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調機制。（第44頁、441框內）20. 有人員應急調配機制，滿足臨床應急需求。（第53頁、4582框內【】符合“”，并框內項）21. 實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（第53頁、461框內【】符合“”，并框內項）22. 有急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調機制。（第55頁、4642框內【】符合“”，并的第1項）23. 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有

5、定期能力評價與再授權的機制。（第58頁、471框內）24. 有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構建立的急診轉接服務機制。（第65頁、框內4821【】的第4項）25. 對急診留觀時間超過72小時的患者有管理協(xié)調機制，及時妥善處置。（第66頁、4832框內【】符合“”，并內項）26. 有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機制。（第66頁、框內4833【】的第1項）27. 急救設備完好率 100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調配機制。（第68頁、4851框內【】符合“”，并內項）28. 有多學科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。（第71頁、4932框內【】符合“

6、”，并內項）29. 有職能部門間協(xié)調機制和協(xié)調流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。（第73頁、41011框內【】符合“”，并內項）30. 充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務。（第77頁、41122框內）31. 醫(yī)務部門與藥學部門職責明確，有協(xié)調機制。（第85頁、41511框內【】符合“”，并第2項）32. 藥師應按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。 醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。（第92頁、41535框內）33. 醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基 本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并

7、有相應監(jiān)督考評機制。（第93頁、41541框內）34. 醫(yī)師、藥師、護理人員按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號；2004.8.19）等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（第93頁、4155框內）35. 有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機制，提高合理用藥水平。（第96頁、41572框內【】符合“”，并內第2項）36. 實驗室與臨床建立有效溝通機制，通過多種形式和途徑（如電話或網絡等），及時接受臨床咨詢。（第103頁、41661框內【C】第1項）37. 有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準確性。（第114頁、41766框內【】符合“”，并內項）38. 有與臨床科

8、室緊急呼救與支援的機制與流程。（第117頁、41813框內【】符合“”，并第2項）39. 根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應急協(xié)調機制，確保急診搶救用血。（第122頁、41923框內【】符合“”，并內項）40. 能與血站建立血液庫存預警機制，及時掌握預警信息，協(xié)調臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。（第122頁、41923框內【】符合“”，并，內項）41. 科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。（第130頁、42032框內【】符合“”，并內第1項）42. 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。（第130頁、42033框內【】符合“”，并內

9、第3項）43. 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（第131頁、42052框內）44. 有主管部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。（第132頁、42061框內【C】第3項）45. 有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。（第132頁、42061框內【】符合“”，并內第1項）46. 有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。（第132頁、42062框內）47. 有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷進行分析、總結，提出改進措施。（第133頁、42071框內【】符合“”，并內第1

10、項）48. 有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機制，職責明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。（第137頁、42141框內【】符合“”，并內第1項）49. 有營養(yǎng)科與臨床各科的協(xié)作機制。（第147頁、42331框內【】符合“”，并內項）50. 制定緊急情況時的處理措施和方案，明確各相關人員職責，有協(xié)調機制。（第150頁、42452框內【C】第2項）51. 有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（第163頁、4274框內）52. 在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調機制。（第164頁、42771框內【C】第1項）53. 與相關科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調機制。（第166頁、5121框內【】符合“

11、B”，并內項）54. 實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。（第167頁、514框內）55. 落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。（第167頁、5142框內）56. 有相關職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制。（第169頁、5213框內【】符合“”，并內第1項）57. 有培訓效果的追蹤和評價機制。（第171頁、5252框內【】符合“”，并內第2項）58. 根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。（第171頁、531框內）59. 有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵

12、機制。（第172頁、5321框內【C】第2項）60. 考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。（第172頁、5321框內【】符合“”，并內第3項）61. 主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制。（第173頁、5341框內【】符合“”，并內第2項）62. 有監(jiān)督與評價機制。有分析、改進措施，相關記錄完整。（第174頁、5361框內【】符合“”，并項）63. 有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，質量控制流程，有可追溯機制。（第175頁、5310框內）64. 實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激勵機制。（第176頁、5421框內【C】第1

13、項）65. 有護理安全（不良）事件成因分析及改進機制。（第176頁、543框內）66. 有培訓效果的追蹤和評價機制。（第178頁、5512框內【】符合“”，并內第3項）67. 建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（第185頁、621框內）68. 醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。（第185頁、框內）69. 部門內或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。（第

14、185頁、6231框內）70. 有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。（第189頁、6415框內）71. 加強重點專科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。（第191頁、644框內）72. 建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調機制。（第192頁、6511框內【】符合“”，并內第2項）73. 年度目標明確，量化可行，有追蹤機制。（第193頁、6512框內【】符合“”，并內第2項）74. 實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。（第194頁、654框內）75. 重要崗

15、位有輪轉機制，轉崗前進行新崗位上崗培訓。（第196頁、6612框內【】符合“”，并內項）76. 有規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制（第196頁、662框內）77. 醫(yī)院對總會計師履職有保障機制。（第196頁、6622框內【】符合“”，并內第2項）78. 有對醫(yī)院資產管理的監(jiān)管機制，定期分析評價，保障國有資產保值增值。（第197頁、6632框內【】符合“”，并內項）79. 健全、完善的醫(yī)院內部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度。（第197頁、6642框內）80. 有價格投訴處置機制和處理程序，有專人負責價格投訴處置工作，處理及時。（第1

16、98頁、6643框內【C】第3項）81. 有主管部門與其他職能部門的協(xié)調機制。（第199頁、6711框內【C】第2項）82. 有多部門共同參與的醫(yī)德醫(yī)風考評及結果共享機制。（第200頁、6721框內【】符合“”，并內項）83. 有重點崗位、重點人員輪崗機制。（第201頁、6731框內【】符合“”，并內第1項）84. 有對相關人員進行監(jiān)管考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。（第206頁、6881框內【】符合“”，并內項）85. 有外包業(yè)務的監(jiān)督考核機制。（第207頁、68101框內【】符合“”，并內第1項）86. 有改進外包業(yè)務質量的機制與案例。（第207頁、68101框內【】符合“”，并內第3項）87. 有監(jiān)管和考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。（第208頁、6911框內【】符合“”，并內項）88. 有醫(yī)學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。（第208頁、6921框內【】符合“”，并內項）89. 有醫(yī)學裝備管理制度與崗位職責的監(jiān)管與考核機制。（第208頁、6922框內【】符合