外周血管系統(tǒng) (2)

1、第五章 外周血管介入診療技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo) 1、掌握：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 的操作步驟 2、熟悉：主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層的介入診療操作步驟 3、了解：下肢動(dòng)脈溶栓術(shù)的適應(yīng)癥外周血管診療技術(shù)外周血管診療技術(shù)：在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，經(jīng)血管穿刺途徑對(duì)除顱內(nèi)、冠狀動(dòng)脈以外的其他血管進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)第一節(jié) 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的介入治療 概念：PDA是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起的肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動(dòng)脈硬化的下肢表現(xiàn)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的分期 FontaineFontaine分期： I：無(wú)癥狀 IIa：輕度間歇性跛行 IIb：中度-重度間歇性跛行 III：缺血性靜息痛 IV：潰瘍和

2、壞疽IV期表現(xiàn)TASC的分級(jí)與外科干預(yù)治療 A級(jí)：?jiǎn)我华M窄病變 -血管腔內(nèi)治療 B級(jí)：復(fù)合病變 -優(yōu)先選擇血管腔內(nèi)治療 C級(jí)：多處狹窄或閉塞病變-手術(shù)重建效果好 但在高危情況下因首選腔內(nèi)治療 D級(jí)：慢性全程動(dòng)脈閉塞- -首選手術(shù)治療下肢動(dòng)脈的解剖腹主動(dòng)脈髂外動(dòng)脈股總動(dòng)脈腘動(dòng)脈脛前動(dòng)脈腓動(dòng)脈足背動(dòng)脈適應(yīng)癥 FontaineFontaine分期IIII期以上 血管狹窄程度70 靜息狀態(tài)下跨狹窄壓10mmhg 注入硝酸甘油100-200ug后跨狹窄壓10-20mmhg 單處狹窄或閉塞15cm，未累及腘窩以下腘動(dòng)脈 單處或多處病變且流出道血流不連續(xù) 嚴(yán)重鈣化狹窄5cm 單處腘動(dòng)脈狹窄禁忌癥 經(jīng)皮血管成

3、形術(shù)一般禁忌癥 多處狹窄或閉塞15cm，嚴(yán)重鈣化 兩次血管腔內(nèi)治療后需要治療的再次狹窄或閉塞 股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈的慢性完全性病變 腘動(dòng)脈慢性完全閉塞病變器材 穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘 球囊導(dǎo)管與支架 球囊加壓泵操作方法 1 1、選擇入路 根據(jù)術(shù)前CTA/MRA選擇 原則：盡可能選擇短的入路以便于操作和控制2、血管通路建立后，用造影導(dǎo)管造影 3 3、閉塞段開(kāi)通-手術(shù)成功的關(guān)鍵 股髂動(dòng)脈-單彎導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲 腘動(dòng)脈及以下-Diver導(dǎo)管配合導(dǎo)絲4 4、球囊擴(kuò)張?jiān)瓌t：球囊直徑和長(zhǎng)度分別較病變兩端直徑大1mm或稍長(zhǎng)于病變?yōu)橐?，下肢?dòng)脈閉塞癥球囊一般不選用快速交換球囊閉塞段開(kāi)通5 5、球囊擴(kuò)張后行造

4、影復(fù)查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：病變動(dòng)脈直徑恢復(fù)70，跨狹窄壓差10mmhg。不必苛求狹窄段完全恢復(fù)血管原始直徑6 6、支架植入：球擴(kuò)式和自膨式支架的直徑一般較正常血管直徑大于10-15長(zhǎng)度充分覆蓋病變，兩端超出病變段0.5-1cm并發(fā)癥 1 1、擴(kuò)張血管破裂2 2、動(dòng)脈穿孔 3 3、遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支栓塞 4 4、支架斷裂移位第二節(jié) 下肢動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù)下肢動(dòng)脈內(nèi)血栓多繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化以往治療靜滴尿激酶、鏈激酶，但療效差現(xiàn)應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)插管至局部血栓 部位灌注溶栓藥物，療效好溶栓效果 急性血栓優(yōu)于慢性血栓 一周內(nèi)的血栓效果優(yōu)于一周后的血栓 短段優(yōu)于長(zhǎng)段血栓適應(yīng)癥 1、凡是急性血栓閉塞并且能耐受介入手術(shù)治療的患者 2、

5、肢體動(dòng)脈等大血管血栓形成 3、栓子脫落性栓塞造成繼發(fā)血栓形成者禁忌癥 1、各種活動(dòng)性出血 2、凝血功能障礙者術(shù)前準(zhǔn)備1、常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血分析2、溶栓導(dǎo)管3、溶栓藥物：；鏈激酶、尿激酶溶栓導(dǎo)管操作方法 1、血管造影 2、溶栓藥物灌注3 3、溶栓治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)、造影監(jiān)測(cè)（2 2個(gè)小時(shí)左右監(jiān)測(cè)）、凝血功能監(jiān)測(cè)（使APTTAPTT延長(zhǎng)1.51.5倍）4 4、溶栓治療的終止的指征術(shù)后處理 局部血流狀態(tài) 監(jiān)測(cè)凝血功能 繼續(xù)給予抗凝治療并發(fā)癥 出血 治療：10氨基己酸20-50mg，纖維蛋白、新鮮血漿療效評(píng)價(jià) 血栓成功溶解率76-82 影響因素：給藥方法、劑量、血栓存在時(shí)間第三節(jié) 主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)

6、 主動(dòng)脈夾層：血流通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜的裂口進(jìn)入中膜，沖開(kāi)一個(gè)縱行的腔隙 主動(dòng)脈夾層介入診療：血管腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，通過(guò)植入覆膜支架封閉內(nèi)膜撕裂口，阻斷真假腔內(nèi)血流的交通，從而使假腔血栓化，壓縮假腔，擴(kuò)張真腔主動(dòng)脈夾層解剖圖主動(dòng)脈夾層解剖圖分型和分期適應(yīng)癥 1、StanfordA型中的逆行性?shī)A層，破口位于降主動(dòng)脈 2、StanfordB型中合并重要臟器缺血，主動(dòng)脈破裂、頑固性高血壓、藥物不能緩解的持續(xù)疼痛 3、急性發(fā)作期胸主動(dòng)脈最大直徑4cm，慢性期胸主動(dòng)脈最大直徑5cm，內(nèi)膜破裂口距鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口1.5cm以上禁忌癥 1、原發(fā)破裂口或初始病變距鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口小于1cm 2、股髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或扭曲

7、 3、并發(fā)心臟壓塞、升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓分支血管累及、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流 4、錨定區(qū)嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或錨定區(qū)直徑大于38mm 5、主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈的夾層成銳角術(shù)前準(zhǔn)備 1、常規(guī)檢查 2、器材準(zhǔn)備：豬尾標(biāo)尺導(dǎo)管、超硬交換導(dǎo)絲、覆膜支架操作步驟 1、主動(dòng)脈造影2、解剖暴露股動(dòng)脈；植入指引導(dǎo)管至升主動(dòng)脈的，確認(rèn)導(dǎo)管位于主動(dòng)脈真腔。3、支架植入4、覆膜支架的選擇 （原則）5、釋放支架6、再次造影并發(fā)癥 1、內(nèi)漏 小的內(nèi)漏可自行閉合，嚴(yán)防內(nèi)漏增多導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層破裂 2、腦并發(fā)癥 原因：左頸總、椎動(dòng)脈封閉，斑塊脫落 3、截癱 脊髓缺血性損傷所致 4、血管入路損傷 入路血管迂曲、狹窄 5、夾層破裂 術(shù)中血壓

8、過(guò)高、器械損傷管壁，常可導(dǎo)致猝死第四節(jié) 腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)主動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈病理性擴(kuò)張，超過(guò)正常血管50。包括真性、假性、夾層動(dòng)脈瘤。真性主動(dòng)脈瘤：各種原因造成的主動(dòng)脈壁的局部薄弱而形成的永久性異常擴(kuò)張或膨出，是動(dòng)脈壁損傷、破壞、變形的結(jié)果，最常見(jiàn)原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化適應(yīng)癥 腎動(dòng)脈開(kāi)口以下的腹主動(dòng)脈瘤考慮行支架植入術(shù)。包括直管狀支架和分叉狀支架禁忌癥1、急性腹主動(dòng)脈瘤破裂者2、腸系膜上動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或小腸為腸系膜下動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血者3、存在粗大開(kāi)口于瘤壁的副腎動(dòng)脈4、瘤壁有附壁血栓術(shù)前準(zhǔn)備1、常規(guī)檢查2、器材準(zhǔn)備：一般的血管造影器材，豬尾標(biāo)尺導(dǎo)管、超硬交換導(dǎo)絲、覆膜支架覆膜直筒支架Y型支架操作方法1、術(shù)前CTA、MRA充分了解動(dòng)脈瘤大小、部位、范圍、毗鄰血管關(guān)系2、制定匹配的內(nèi)支架移植物3、外科曝露一側(cè)股動(dòng)脈、作腹主動(dòng)脈造影，核實(shí)瘤體大小、部位、范圍、毗鄰血管關(guān)系栓塞所有動(dòng)脈瘤循環(huán)的血管，將支架植入準(zhǔn)確部位 4、再次造影觀察效果術(shù)后處理常規(guī)抗凝，防止血栓形成并發(fā)癥 1、低熱、白細(xì)胞增多、C反應(yīng)蛋白增多 2、支架移位 3、內(nèi)漏問(wèn)題1、簡(jiǎn)述下肢動(dòng)脈動(dòng)脈閉塞癥的介入治療的適應(yīng)癥