-牙周病的主課件

1、-牙周病的主第五章 牙周病的主要癥狀和臨床(ln chun)病理第一頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主第一節(jié)牙齦的炎癥(ynzhng)和出血 牙齦炎的病變局限于牙齦上皮組織和結(jié)締組織內(nèi) 牙齦炎牙周膜膠原纖維溶解(rngji)牙槽骨吸收牙周袋形成牙周炎 牙齦炎轉(zhuǎn)變?yōu)檠乐苎椎臋C(jī)制尚未完全明了第二頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主一. 臨床(ln chun)病理 從健康牙齦到牙周炎的發(fā)展過(guò)程分為(fn wi)四個(gè)階段 （一）初期齦炎病損（一）初期齦炎病損：菌斑沉積牙面24h內(nèi)結(jié)合生皮下方微血管叢即出現(xiàn)明顯變化，血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞之間形成細(xì)胞間隙，血管周圍的膠原纖維減少。 齦溝液流量增加（滲出量與牙齦炎癥程

2、度呈正比） 菌斑堆積第2-4d，白細(xì)胞穿過(guò)結(jié)締組織到達(dá)結(jié)合上皮和齦溝區(qū)積聚。此期炎癥浸潤(rùn)區(qū)約占結(jié)締組織的5%第三頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主（二）早期(zoq)齦炎病損 菌斑堆積4-7d，結(jié)合上皮下方血管擴(kuò)張，數(shù)目增加，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞為主要浸潤(rùn)細(xì)胞，炎癥(ynzhng)細(xì)胞浸潤(rùn)占結(jié)締組織體積15%，浸潤(rùn)區(qū)膠原破壞達(dá)70%。主要波及齦牙纖維和環(huán)狀纖維。 結(jié)合上皮和溝內(nèi)上皮的溝內(nèi)上皮的基底細(xì)胞增生，出現(xiàn)上皮釘突。此期臨床可見(jiàn)炎癥表現(xiàn)，牙齦發(fā)紅，探針出血。第四頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主（三）確立(qul)期齦炎病損 組織和齦溝內(nèi)的液體滲出和白細(xì)胞的移出增加。臨床有明顯的炎癥和水腫，牙齦色暗紅，齦

3、溝加深，牙齦不再與牙面緊貼。 大量漿細(xì)胞主要位于近冠方的結(jié)締組織，圍繞著血管。溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮繼續(xù)增生(zngshng)，釘突向結(jié)締組織深處延伸以維持上皮的完整性和形成防細(xì)菌的屏障，但上皮附著的位置不變，溝內(nèi)上皮大量白細(xì)胞浸潤(rùn)。 確立期病損可有兩種轉(zhuǎn)歸：1，病情穩(wěn)定長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年。2，發(fā)展為進(jìn)行性破壞病損第五頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主（四）重度病損 也稱為牙周破壞期。生皮向根方生長(zhǎng)并從冠方與牙面剝離，形成牙周袋。牙周炎病損除了(ch le)具有確立期病損的所有特征外，重要的區(qū)別是結(jié)合上皮從釉牙骨質(zhì)界向根方增殖和遷移，形成牙周袋，牙槽嵴頂開(kāi)始吸收，結(jié)締組織膠原纖維破壞。臨床上探及牙周袋和附著喪

4、失。第六頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主二，臨床表現(xiàn) （一）牙齦出血 牙齦炎癥(ynzhng)的臨床最初表現(xiàn)是齦溝液量的增多和齦溝探診出血。有些患者的炎癥(ynzhng)局限于齦溝或牙周袋的上皮側(cè)，牙齦表面紅腫不明顯，但探診后卻出血，這是診斷牙齦有無(wú)炎癥(ynzhng)的重要指標(biāo)之一。第七頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 （二）牙齦顏色 色澤變化是牙齦炎和牙周炎的重要臨床體征之一，牙齦炎的游離齦和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，重癥牙齦炎和牙周炎患者的炎癥(ynzhng)充血范圍可波及附著齦，與牙周袋的范圍一致。第八頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 （三）牙齦外形：牙齦組織水腫，與牙面不再緊貼(jn ti)，點(diǎn)彩消失，表

5、面光亮，齦緣有時(shí)糜爛滲出；以纖維增殖為主的病例，牙齦堅(jiān)韌肥大。第九頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 （四）牙齦質(zhì)地 牙齦變得松軟脆弱(curu)，缺乏彈性。有些慢性炎癥時(shí)上皮增生變厚，膠原纖維增生，齦溝和牙周袋的內(nèi)側(cè)壁仍有炎癥，探診仍有出血。第十頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 （五）探診深度及附著水平 健康人齦溝深度：0.69mm，1.5mm，1.8mm不等。臨床探診時(shí)探針會(huì)超過(guò)組織學(xué)的溝底，進(jìn)入結(jié)合上皮，一般(ybn)認(rèn)為健康齦溝探診深度不超過(guò)2-3mm。牙齦炎癥時(shí)，牙齦腫脹或增生，齦溝探診深度可超過(guò)3mm，但此時(shí)結(jié)合上皮僅向根方和側(cè)方增殖，尚未與牙面分離形成牙周袋，也就是說(shuō)，上皮附著水平仍位于釉牙骨

6、質(zhì)界，沒(méi)有發(fā)生結(jié)締組組織附著的降低，又稱齦袋或假性牙周袋。當(dāng)牙周袋形成時(shí)，探診深度超過(guò)3mm，袋底位于釉牙骨質(zhì)界的根方，即發(fā)生了附著喪失。附著喪失是牙周支持組織破壞的結(jié)果。第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 臨床上有的患牙探診深度在正常范圍，牙齦無(wú)炎癥或很輕微，而齦緣位于釉牙骨質(zhì)界的根方，這種情況可能有3種原因：1，長(zhǎng)期小量(xioling)的刺激（刷牙或剔牙不當(dāng)）或輕度炎癥的積累作用使牙齦輕度萎縮。2，原有的牙周炎經(jīng)治療后，袋壁退縮或被切除，患者能保持良好的口腔衛(wèi)生，牙齦為無(wú)炎癥。3，牙周炎在治療后牙齦退縮 若有輕度炎癥而無(wú)明顯的進(jìn)展性表現(xiàn)則診斷為牙齦炎；若雖有牙齦退縮但探診深度仍大于3mm,

7、炎癥明顯且有牙槽骨的進(jìn)行性吸收，則診斷為牙周炎第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 探測(cè)齦溝深度時(shí)，還應(yīng)考慮炎癥的影響。用頓頭的牙周探針探測(cè)健康齦溝時(shí)，探針并不終止于結(jié)合上皮的冠方，而是進(jìn)入到結(jié)合上皮內(nèi)約1/3-1/2處。當(dāng)探測(cè)有炎癥的牙齦時(shí)，探針尖端會(huì)穿透(chun tu)結(jié)合上皮而進(jìn)入有炎癥的結(jié)締組織內(nèi)，終止于炎癥區(qū)下方的正常結(jié)締組織纖維的冠方。 因此在炎癥區(qū)，臨床牙周探診深度大于組織學(xué)上的齦溝深度。第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 （六）齦溝液 齦溝液滲出增多是牙齦炎癥的重要指征之一，因此測(cè)定齦溝液的量可作為(zuwi)炎癥程度的一個(gè)較敏感的客觀指標(biāo)。第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主第二節(jié)

8、牙周袋的形成(xngchng)一.牙周袋的形成機(jī)制牙周炎必須(bx)有牙齦炎作為先驅(qū)，但并不是所有的牙齦炎都必然發(fā)展為牙周炎。早期：最先發(fā)生的主要病理改變是上皮附著增生和根方移位，導(dǎo)致牙周袋。Fish發(fā)現(xiàn)：結(jié)合上皮深部炎癥細(xì)胞的積聚發(fā)生在附著上皮增生之前，認(rèn)為此區(qū)是始發(fā)病損區(qū)。近些年：認(rèn)為上皮增生和根方移位也是能夠發(fā)生在牙周袋尚未形成時(shí)概括起來(lái)：牙周袋的形成始于牙齦結(jié)締組織中炎癥，以及炎癥所引起的膠原纖維破壞和結(jié)合上皮的根方增殖。第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 二，牙周袋的病理 （一）軟組織壁：牙周袋一旦形成，袋上皮是細(xì)菌生物膜和結(jié)締組織之間的唯一屏障。常有表面糜爛和潰瘍，使細(xì)菌得以進(jìn)入結(jié)締

9、組織和血管。 袋底的結(jié)合上皮通常(tngchng)短于正常齦溝的結(jié)合上皮。牙周袋內(nèi)側(cè)壁發(fā)生嚴(yán)重的退行性變化，袋內(nèi)壁上皮顯著增生，上皮釘突呈網(wǎng)狀突起伸入結(jié)締組織內(nèi)并向根方延伸。這些上皮突起及袋內(nèi)壁上皮水腫，白細(xì)胞密集浸潤(rùn)。上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性，持續(xù)退變和壞死導(dǎo)致內(nèi)壁潰瘍，暴露下方明顯的炎性結(jié)締組織。浸潤(rùn)的白細(xì)胞壞死形成膿液。第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 除袋上皮的變化外，結(jié)締組織也發(fā)生明顯變化。結(jié)締組織水腫、退變，漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞密集浸潤(rùn)，散在中性粒細(xì)胞。血管數(shù)目增加，擴(kuò)張(kuzhng)、充血，導(dǎo)致循環(huán)阻滯第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 牙周炎是慢性病損，在組織破壞的同時(shí)不斷發(fā)生著修復(fù)過(guò)

10、程，牙周袋軟組織壁的狀況是組織被破壞和修復(fù)相互作用的結(jié)果。破壞的特征是液體滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)、膠原纖維的溶解和減少，伴細(xì)菌引起的退行性變；修復(fù)的特征是血管形成和膠原纖維新生，以修復(fù)炎癥引起的組織損壞。若炎癥滲出占優(yōu)勢(shì)則牙齦顏色暗紅或鮮紅、質(zhì)地松軟(sngrun)、表面光亮。若修復(fù)過(guò)程占優(yōu)勢(shì)，則袋壁堅(jiān)韌表面呈粉紅色，但因牙周袋最嚴(yán)重的病變發(fā)生在內(nèi)壁，該處仍有潰瘍和炎癥、壞死，這時(shí)探牙周袋后會(huì)有出血。第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 （二）根面壁 根面壁是指暴露于牙周袋的牙根面 根據(jù)根面壁的表面形態(tài)研究，牙周袋底可見(jiàn)五個(gè)區(qū)域：1，牙結(jié)石覆蓋牙骨質(zhì)區(qū)。2，附著菌斑覆蓋牙石。3，非附著菌斑圍繞附著菌斑向根

11、方延伸(ynshn)。4，結(jié)合上皮附著區(qū)：正常齦溝大于500m，在有牙周袋時(shí)減到100m以下。5，結(jié)合上皮根方可有結(jié)締組織纖維部分破壞區(qū)。第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 （三）袋內(nèi)容物 菌斑、軟垢、齦溝液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脫落上皮和白細(xì)胞壞死分解后形成(xngchng)膿腫。第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主三、牙周袋的類型(lixng) 1，牙周袋根據(jù)其形態(tài)以及袋底位置與相鄰組織的關(guān)系，分為(fn wi)兩類 （1）骨上袋：真性牙周袋，袋底位于釉牙骨質(zhì)界的根方、牙槽骨嵴的冠方，牙槽骨一般呈水平型吸收。 （2）骨下袋：真性牙周袋，袋底位于牙槽嵴頂?shù)母?，袋壁軟組織位于牙根面和牙槽骨之間，

12、即牙槽骨構(gòu)成了牙周袋壁的一部分第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 2、牙周袋也可按其累及牙面的情況分為三種(sn zhn)類型 （1）單面袋：只累及一個(gè)牙面 （2）復(fù)合袋：累及兩個(gè)以上牙面 （3）復(fù)雜袋：一種螺旋形袋，起源于一個(gè)牙面，但扭曲回旋于一個(gè)以上的牙面或根分叉區(qū)第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主第三節(jié) 牙槽骨吸收(xshu) 牙槽骨吸收是牙周炎的另一個(gè)(y )主要病理變化。 一、牙槽骨吸收的機(jī)制第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 二、牙槽骨吸收(xshu)的病理 全身因素不清楚。局部因素是慢性炎癥和咬合創(chuàng)傷。 （一）炎癥：最常見(jiàn)因素炎癥(ynzhng)達(dá)牙槽骨附近骨表面(biomin)

13、和骨髓腔破骨細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞陷窩狀骨吸收，或骨小梁變細(xì)，骨髓腔變大第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 （二）牙合 創(chuàng)傷 一般認(rèn)為牙合 創(chuàng)傷引起的常為牙槽骨垂直吸收，形成骨下袋；而炎癥(ynzhng)多引起水平吸收第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 三、牙槽骨破壞的形式 在牙周炎時(shí)同一牙的不同部位(bwi)和牙面，可以存在不同形式和不同程度的牙槽骨吸收。牙槽骨的破壞方式可表現(xiàn)為： （一）水平型吸收：最常見(jiàn)，牙槽間隔、唇頰側(cè)或舌側(cè)的嵴頂邊緣呈水平吸收，使牙槽嵴高度降低，形成骨上袋 （二）垂直型吸收：也成角型吸收，指牙槽骨發(fā)生垂直方向或斜行的吸收，與牙根面間形成一定角度的骨缺損，牙槽嵴的高度降低不

14、多，而牙根周圍的骨吸收較多，垂直型骨吸收大多形成骨下袋。第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 骨下袋根據(jù)骨質(zhì)破壞后剩余的骨壁數(shù)目，分為： 一壁(y b)骨袋：牙槽骨破壞嚴(yán)重，僅存一側(cè)骨壁 二壁骨袋：多見(jiàn)于相鄰兩牙的骨間隔破壞而僅剩頰、舌兩個(gè)骨壁 三壁骨袋：袋的一個(gè)壁是牙根面，其他三個(gè)壁均為骨質(zhì) 四壁骨袋：牙根四周均為垂直吸收所形成的骨下袋 混合壁袋：垂直吸收各個(gè)骨壁的高度不同。第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 骨上袋和骨下袋的區(qū)別(qbi)第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 （三）凹坑呈狀吸收(xshu) 指牙槽間隔的骨嵴頂吸收，其中央與齦谷相應(yīng)部分破壞迅速，而在頰舌側(cè)骨質(zhì)仍保留，形成彈坑狀或

15、火山口狀缺損。 原因：菌斑堆積、食物嵌塞、不良修復(fù)體第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 （四）其他形式的骨變化 各部位牙槽骨吸收(xshu)不均勻，使骨緣成為參差不齊，當(dāng)牙間骨隔破壞而下凹，而頰舌側(cè)骨嵴未吸收(xshu)時(shí)，使骨嵴呈反波浪形的缺損第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 四、牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn) 牙周炎最初的表現(xiàn)為牙槽嵴頂?shù)挠补前逑?，或嵴頂模糊呈沖蝕狀。嵴頂?shù)纳倭课帐骨把赖难啦坶g隔由尖變平或凹陷，在后牙則使嵴頂由寬平變凹陷，以后牙槽骨高度降低。X-p可以看到高度的降低。牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離約為1-2mm，若超過(guò)2mm可視為有牙槽骨的吸收。大多數(shù)垂直(chuzh)吸收都形成骨下

16、袋，但在x線片上難以確定是幾壁骨袋。第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主第四節(jié) 牙松動(dòng)(sngdng)和移位 一、牙松動(dòng)(sngdng) 生理狀態(tài)：0.02mm 引起牙松動(dòng)的原因 （一）牙槽骨吸收：最主要的原因 （二）牙合 創(chuàng)傷：垂直吸收，牙周膜間隙增寬，牙齒松動(dòng)。臨床上：牙槽嵴吸收不重而牙周膜增寬，牙齒松動(dòng)明顯，應(yīng)考慮牙合 創(chuàng)傷的存在。 （三）牙周膜的急性炎癥：急性根尖周炎或牙周膿腫 （四）牙周翻瓣術(shù)后 （五）女性激素水平變化第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 二、牙的病理性移位 引起牙齒病理性移位的主要因素(yn s)有二： （一）牙周支持組織的破壞 （二）牙合 力的改變 病理性移位好發(fā)于前

17、牙。一般向 牙合 力方向移位較多見(jiàn)，常伴有牙齒扭轉(zhuǎn)。第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主第五節(jié) 牙周病的活動(dòng)性以往一直認(rèn)為牙周炎引起的附著喪失是緩慢的、連續(xù)進(jìn)行性過(guò)程牙周病活動(dòng)性牙周病活動(dòng)性：20世紀(jì)80年代牙周炎病變呈靜止期和加重期交替出現(xiàn)。靜止期的特征是炎癥反應(yīng)輕，沒(méi)有或很少有骨和結(jié)締組織的附著喪失。目前尚無(wú)理想的判斷活動(dòng)期的客觀指標(biāo)，一般以定期測(cè)量附著喪失程度來(lái)監(jiān)測(cè)，若在兩次檢查的間隔期出現(xiàn)附著喪失加重2mm，認(rèn)為有活動(dòng)性發(fā)生。牙周病的部位特異性牙周病的部位特異性：不是同時(shí)發(fā)生在口腔的所有牙位，某一時(shí)期可以(ky)發(fā)生在某幾個(gè)牙，另一時(shí)期可以(ky)發(fā)生在另一些牙的一些位點(diǎn)。第三十四頁(yè)，共

18、五十頁(yè)。-牙周病的主第六章 牙周病的檢查和診斷(zhndun) 第一節(jié) 病史收集 一、系統(tǒng)病史：血液病、心血管疾病、糖尿病、免疫(miny)功能缺陷、遺傳疾病 二、口腔病史：粘膜病、齲壞、頜骨外傷 三、牙周病史第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主第二節(jié) 牙周組織的檢查(jinch) 牙周組織檢查器械常規(guī)(chnggu)：口鏡、牙科鑷和牙周探針。此外還應(yīng)備：尖探針、牙線、咬合紙和蠟片 一、口腔衛(wèi)生狀況：菌斑、軟垢、牙石和色漬沉積第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 1、菌斑指數(shù)PL：第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主2、簡(jiǎn)化(jinhu)口腔衛(wèi)生指數(shù)OHI-S：Greene和Vermillion第三

19、十八頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 3、V-M牙石(y sh)評(píng)估法：volpe和manhold第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 二、牙齦狀況：炎癥，色、形、質(zhì)、探診出血 應(yīng)用指數(shù)記分法判斷牙齦炎癥的程度，臨床上可作為觀察療效和科學(xué)研究的指標(biāo)(zhbio)。 1、牙齦指數(shù)GI：按牙齦病變程度分級(jí)，檢查時(shí)將牙周探針?lè)诺窖例l緣齦溝開(kāi)口處，并沿齦緣輕輕滑動(dòng)，牙齦組織只被輕微觸及。第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 2、齦溝出血指數(shù)SBI：牙周探針輕探至齦緣以下1mm處輕輕滑動(dòng)，觀察有無(wú)出血及出血程度。 0級(jí)=牙齦健康 1級(jí)=牙齦輕度炎癥，色、水腫、不出血 2級(jí)=僅在探診處有點(diǎn)狀出血 3級(jí)=出血沿齦緣擴(kuò)展(kuzhn) 4級(jí)=出血溢出齦緣 5級(jí)=明顯紅腫或潰瘍，自動(dòng)出血第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 3、探診出血BOP：探診后有無(wú)出血，記為BOP陰性或陽(yáng)性，作為牙齦有無(wú)炎癥的較客觀指標(biāo)。 操作：頓頭探針的尖端置于齦緣下1mm或更少，沿齦緣滑動(dòng)(hudng)后觀察片刻看有無(wú)出血。輕探到袋底或齦溝底，取出探針觀察10-15s看有無(wú)出血。第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。-牙周病的主 （二）牙齦緣的位置(wi zhi) 生理：釉質(zhì)釉牙骨質(zhì)界牙骨質(zhì)； 病理：結(jié)合上皮位置不變，沒(méi)有附著喪 失牙齦炎癥、腫脹、增生；結(jié)合上皮移向根方，附著喪失牙周炎第四十三頁(yè)，共五