圍手術期疼痛管理（課堂PPT）

1、圍手術期疼痛管理圍手術期疼痛管理蘭大一附院 胡龍2014年7月04日藍寶石飯店12疼痛疼痛是一種實際存在或潛在的組織損傷所致不適感是一種實際存在或潛在的組織損傷所致不適感及相伴的情緒反應，與生理、心理及社會文化等多及相伴的情緒反應，與生理、心理及社會文化等多因素相關。因素相關。什么是疼痛什么是疼痛22脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛痛覺超敏痛覺超敏局部炎癥因子局部炎癥因子遞增傳入遞增傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷手術導致疼痛的機理手術導致疼痛的機理32鎮(zhèn)痛不足導致一系列病理生理后果的產(chǎn)生鎮(zhèn)痛不足導致一系列病理生理后果的產(chǎn)生功能單元對疼痛產(chǎn)生的應激臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌/代謝多種激素釋放改變（如A

2、TCH，皮質(zhì)醇，兒茶酚胺，胰島素）伴隨著代謝紊亂體重減輕；發(fā)燒；呼吸頻率及心率增加；休克心血管系統(tǒng)心率增加；血管抵抗力升高；血壓升高；心肌氧需量增加；高凝狀態(tài)不穩(wěn)定型心絞痛（胸痛）；心梗（心臟病發(fā)作）；深靜脈血栓呼吸系統(tǒng)由于反射性肌痙攣導致通氣量降低肺不張，肺炎胃腸道系統(tǒng)胃排空時間降低；腸活動性降低胃排空延遲，便秘，厭食，腸梗阻肌肉骨骼系統(tǒng)肌痙攣；肌活動性及功能受損肌肉活動受限；乏力；疲憊免疫系統(tǒng)免疫功能受損感染泌尿生殖系統(tǒng)激素釋放異常影響到尿排出量，尿液體積和電解質(zhì)平衡尿排出量減少，高血壓，電解質(zhì)失衡/uploads/pdfs/npc/s

3、ection_1.pdf?425Warfield CA, Anesthesiology. 1995;83:1090-1094術后疼痛是患者最關心的問題術后疼痛是患者最關心的問題 261、多種方式鎮(zhèn)痛2、多個作用靶點聯(lián)合3、多部門合作4、全程疼痛管理5、按時給藥疼痛管理的原則疼痛管理的原則 - -有效控制疼痛，降低藥物并發(fā)癥有效控制疼痛，降低藥物并發(fā)癥21、麻醉醫(yī)生疼痛管理的重要合作者2、手術醫(yī)生 （1）微創(chuàng)操作 （2）傷口周圍浸潤麻醉 （3）止血帶的應用術中疼痛管理術中疼痛管理721、作用機理作用中樞，提高痛域2、藥物選擇 （1）阿片類 （2）曲馬多 （3）COX-2抑制劑 （4）不推薦應用非

4、選擇NSAIDS，術前停用 7-10天3、用藥方法 按時給藥 VS 按需給藥術前術前超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛821、冰敷2、中樞與外周聯(lián)合止痛3、術后早期康復術后疼痛管理術后疼痛管理921、中樞與外周鎮(zhèn)痛藥 -阿片類或奇曼丁+NSAIDs（COX2）2、靜脈與口服鎮(zhèn)痛3、局部與全身鎮(zhèn)痛結(jié)合聯(lián)合鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛102 圍手術期鎮(zhèn)痛方案圍手術期鎮(zhèn)痛方案推薦使用：術前1-3天，口服奇曼丁 50-100mg，bid；術后，兩種方案： 1、奇曼丁 100-200mg，bid（根據(jù)術后疼痛程度不同）+短效鎮(zhèn)痛藥（NSIADS) ，（NSIADS應用不超過三天） 2、丁丙諾啡透皮貼劑 1-2貼/7天（根據(jù)術后疼痛程度不

5、同）+短效鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS)，（NSIADS應用不超過三天）康復期，兩種方案：（避免急性疼痛轉(zhuǎn)變成慢性疼痛） 1、繼續(xù)使用奇曼丁100-50mg，bid 10-14天（避免戒斷癥） 2、丁丙諾啡透皮貼劑1貼/7天112丁丙諾啡透皮貼劑 藥理學特點及臨床應用122丁丙諾啡的化學結(jié)構(gòu)丁丙諾啡的化學結(jié)構(gòu)分子式：C29H41NO4分子量：467.6丁丙諾啡是合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，又名“布諾啡”、“叔丁啡”，系蒂巴因衍生物，結(jié)構(gòu)與嗎啡類似1979年開始在臨床應用丁丙諾啡透皮貼劑（2001年）Johnson?RE,?et?al.?J?Pain?Symptom?Manage?2005;29:297326.

6、丁丙諾啡嗎啡13214丁丙諾啡透皮貼劑的結(jié)構(gòu)丁丙諾啡透皮貼劑的結(jié)構(gòu)機械破壞貼劑不會引起貼片中有效成分的流失機械破壞貼劑不會引起貼片中有效成分的流失藥物過量的風險很小藥物過量的風險很小活性成分的丟失風險很小活性成分的丟失風險很小丁丙諾啡透皮貼劑的橫斷面（非按比例）2丁丙諾啡透皮貼劑可持續(xù)穩(wěn)定釋放藥劑丁丙諾啡透皮貼劑可持續(xù)穩(wěn)定釋放藥劑丁丙諾啡透皮貼每周給藥可實現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定的血藥濃度，確保臨床持續(xù)鎮(zhèn)痛丁丙諾啡透皮貼每周給藥可實現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定的血藥濃度，確保臨床持續(xù)鎮(zhèn)痛1n丁丙諾啡首劑給藥后丁丙諾啡首劑給藥后4848小時可達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度小時可達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度1 11.?Purdue?Pharma?L.P.

7、?Buprenorphine?Transdermal?System(BTDS)?Investigators?Brochure.?Version?9.?2010?Jul.2.?Kapil?RP,?et?al.?Once-Weekly?Transdermal?Buprenorphine?Application?Results?in?Sustained?and?Consistent?Steady-State?Plasma?Levels.?J?Pain?Symptom?Manage.?2012丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）7天給藥血藥濃度變化的健康受試者研究（n=36） 20 16 32 48 64

8、80 96 112 128 144 160 176 192 208 224 240 256 272 288用藥時間(小時)血藥濃度(pg/ml)350300250200150100500撤除丁丙諾啡透皮貼丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）每7天給藥一劑的平均血藥濃度的重疊情況 第1劑丁丙諾啡透皮貼（10ug/h） 第2劑丁丙諾啡透皮貼（10ug/h） 第3劑丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）血藥濃度(pg/ml)撤除丁丙諾啡透皮貼丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）連續(xù)3劑給藥的持續(xù)平均血藥濃度 丁丙諾啡透皮貼（10ug/h） ，每7天給藥，連續(xù)3劑（n=36）152丁丙諾啡透皮貼劑丁丙諾啡透皮貼劑藥物耐受

9、藥物耐受/ /依賴依賴 丁丙諾啡不會導致阿片受體數(shù)量減少和功能下降。丁丙諾啡不會導致阿片受體數(shù)量減少和功能下降。1.Zaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther, 292:112734.2. Rolley?E.?Johnson,?Paul?J.?Fudala,?Richard?Payne.?Buprenorphine:?Considerations?for?Pa

10、in?Management.?Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol. 29 No. 3 March 297-326n阿片受體在激動劑長期作用下可出現(xiàn)脫敏(desensitization)、下調(diào)(down-regulation)和內(nèi)吞(internalization)。這是阿片類藥（如嗎啡、芬太尼）產(chǎn)生耐受和依賴的主要原因1。n研究表明，芬太尼和嗎啡會導致阿片受體數(shù)量減少35和9，而同等量丁丙諾啡可使阿片受體數(shù)量升高10(P0.05) 1。 正在使用高劑量 受體激動劑的人（藥物濫用者），丁丙諾啡可加速戒斷癥狀，而不會出現(xiàn) 濫用者期望體驗到

11、的“欣快感”，并能夠?qū)褂稍盟幬镆鸬暮粑种啤＿@也是丁丙諾啡常 被作為治療成癮的藥物的原因216217CYP3A4抑制劑可能會影響丁丙諾啡藥效10,11甲酮康唑是CYP3A4的強抑制劑，對丁丙諾啡透皮貼劑無明顯影響10,11某些蛋白酶抑制劑，聯(lián)合應用丁丙諾啡舌下含服片后，增高丁丙諾啡和去甲丁丙諾啡的血漿濃度，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制效應11，如：阿扎那韋利托那韋降低肝臟血流的藥物，會降低丁丙諾啡的肝排泄速率10，如：氟烷目前沒有關于CYP3A4同工酶誘導劑與丁丙諾啡潛在相互作用的研究10,11，如：苯巴比妥卡馬西平苯妥英利福平應監(jiān)測此類患者丁丙諾啡透皮貼劑丁丙諾啡透皮貼劑藥物相互作用藥物相互作

12、用無影響有影響未證實218丁丙諾啡透皮貼劑與嗎啡的劑量換算Akinson?TJ.Fudin?J.Pandula?et?al.?Medication?Pain?Management?in?the?Elderly:?Unique?and?Underutilized?Analgesic?Treatment?Options.?Clin?Ther.?2013?Nov;35(11):1669-89219丁丙諾啡丁丙諾啡/ /丁丙諾啡貼劑在國外的管制級別丁丙諾啡貼劑在國外的管制級別在美國丁丙諾啡屬于Schedule III，與嗎啡、芬太尼、羥考酮等分類為Schedule II的藥物不同，在處方要求、物流、倉

13、儲、經(jīng)營權許可等方面起管理更接近于普通藥品。丁丙諾啡透皮貼劑至少在以下國家使用普通處方，管制嚴格程度（Schedule III）不同于阿片類藥物：奧地利、阿根廷、丹麥、芬蘭、墨西哥、西班牙、瑞典、英國、新西蘭。2丁丙諾啡透皮貼劑藥理學總結(jié)丁丙諾啡透皮貼劑藥理學總結(jié)身體依賴較完全激動劑小1,2丁丙諾啡是部分激動劑丁丙諾啡是部分激動劑可能出現(xiàn)戒斷癥狀的風險較低血藥濃度緩慢降低（取下敷貼血藥濃度緩慢降低（取下敷貼1212小時后濃度降低小時后濃度降低50%50%） 1,3 1,3如果出現(xiàn)戒斷綜合征，通常是較輕的，一般如果出現(xiàn)戒斷綜合征，通常是較輕的，一般2 2天后出現(xiàn)，天后出現(xiàn)，最多可能持續(xù)至最多可能

14、持續(xù)至2 2周周1,21,2貼劑含丁丙諾啡劑量低，起效慢，通過使用貼劑獲得“欣快感”的可能性很低戒毒時維持劑量約需丁丙諾啡舌下戒毒時維持劑量約需丁丙諾啡舌下16mg/16mg/日，通過貼劑不日，通過貼劑不可能獲得替代效果可能獲得替代效果血藥濃度達穩(wěn)態(tài)需血藥濃度達穩(wěn)態(tài)需48-7248-72小時，無法快速獲得小時，無法快速獲得“欣快感欣快感”與很多阿片類藥物相比,濫用的可能有限可能類似于激動可能類似于激動- -拮抗類阿片類藥物拮抗類阿片類藥物3 3敷貼不含貯液池，不易提取丁丙諾啡敷貼不含貯液池，不易提取丁丙諾啡1 11.Norspan Transdermal Patch Product Monog

15、raph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009. 2.Kress HG. Eur J Pain 2009;13:219230. 3.Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326.202丁丙諾啡透皮貼劑丁丙諾啡透皮貼劑耐受性和安全性耐受性和安全性1.Spyker DA, et al. J Am Geriatr Soc 2002;50(Suppl 4):S66. 2. Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326. 3. Spyker

16、 DA, et al. Anaesthesiology 2001;95:Abstract A-826. 4. Karlsson M, Berggren AC. Clin Ther 2009;31:503513.多數(shù)長期應用的患者表現(xiàn)出良好的耐受1，2，未出現(xiàn)意外的安全問題平均用藥時間：234天，范圍：1-609天1在應用超過84天的慢性背痛患者中，與羥考酮/對乙酰氨基酚相比有很好的安全性3耐受性良好，且在骨關節(jié)炎引起的慢性中到重度疼痛中，與曲馬多緩釋片4療效相當(BTDS5-10ug/h，曲馬多200-300mg/天)21222特殊人群特殊人群1.Filitz J, et al. Eur J

17、Pain 2006;10:743748. 2. Norspan Transdermal Patch Product Monograph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009. 3. Eltahtawy A, et al. J Clin Pharmacol 2001;41:1027. Abstract 56. 4. Reidenberg BE, et al. 19th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2000, Nov 25; Atlanta. Abstract 776.腎功能不全患者不需調(diào)整劑量1輕到中度肝功能不全患者不需調(diào)整劑量2重度肝功能不全患者需用替代療法2不同年齡、種族或性別不需調(diào)整劑量3,4不建議用于18歲以下患者2孕婦及哺乳期婦女禁用2用于發(fā)熱的患者時需監(jiān)測2223多國跨學科專家組對多國跨學科專家組對6 6種種WHOWHO三階梯臨床三階梯臨床常用藥物在老年患者中使用的共識申明常用藥物在老年患者中使用的共識申明23Jos